膈下动脉参与肝脏肿瘤供血的影像与介入治疗效果

游琴章 吴伟宝 郭彬

肝细胞性肝脏肿瘤是一种比较常见的恶性肿瘤，其发生率与日常生活习惯的改变密切相关[1]。目前已知其发生率居全球第3 位，且易复发，对患者的生命和日常生活带来了极大的危害。膈下动脉（inferior phrenic artery，IPA）是外周肌性部、肾上腺以及膈肌中心腱的主要营养血管之一。随着医学成像和诊疗手段的不断提高，介入治疗已被越来越多用于肿瘤的治疗中。有研究表明，肝脏肿瘤患者常有一侧肢体 IPA 为肝脏肿瘤提供血液[2]。有研究在此基础上，对经膈下动脉进行干预，并对其进行血液供应，从而实现良好的治疗目的[3]。基于此，本研究重点纳入福建省龙岩市第二医院的80 例确诊为膈下动脉参与肝脏肿瘤供血的患者作为研究对象，分析其影像学表现以及介入治疗的效果，并取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月—2022 年12 月在福建省龙岩市第二医院接受血管造影检查，被确诊为肝脏肿瘤的患者80 例为研究对象，所有患者均通过造影证实了膈下支在肝肿瘤的血液供应中的作用。纳入标准：（1）在纳入本次研究前，经过多项治疗，但未能取得显著的疗效者。（2）无肝外肿瘤或肝内肿瘤史者。排除标准：（1）不愿意参加本次试验或临床相关数据不完整者。（2）合并心绞痛和心肌梗死者。（3）肝肾功能以及精神障碍者。80 例患者全部为原发肝脏肿瘤，男性44 例，女性36 例；年龄40 ～73 岁，平均（55.23±3.45）岁；病程1 ～6 个月，平均（3.45±1.20）个月；60 例患者的肝脏有不同程度的血管及病变部位的染色缺失，另外20 例患者的病变部位有显著的疏淡或不明显。所有患者都已阅读有关资料，并在此基础上签订了手术前的知情同意书。本研究经福建省龙岩市第二医院伦理委员会批准。

1.2 方法

使用美国 GE 公司Highspeed VCT 64 层 CT 扫描，全部病例均作血管造影，并按常规的血管造影方法作腹部血管造影术。同时还要进行肝动脉造影术，如果 CT 显示的碘油充积不足与造影结果不符，则应进行膈下动脉、右肾动脉及肠系膜上动脉的造影。同时，选择了一根亲水的微导丝，将5F Cobra 导管置入到患者右侧的膈下动脉中，这样才能保证穿刺成功。介入治疗和肝脏肿瘤栓塞是一样的，在进行栓塞治疗过程中，要确保患者的肿瘤供血动脉及导管间的距离越近越好，并且要根据其病情来选择导管的型号与类型。

1.3 观察指标

（1）对患者的肿瘤部位分布情况进行统计。其病变部位包括肝尾叶（S1），肝左叶上部（S2，S4），肝右叶前下段（S5），肝右叶后下段（S6）、肝右叶上段（S8）和肝右叶裸区（S7）的病变范围。（2）对治疗后患者的并发症情况以及治疗效果进行统计。术后出现的并发症包括顽固性呃逆、膈肌痉挛等，并观察栓塞成功率。当患者并发症发生率越低且栓塞成功率越高，认为治疗效果越佳。（3）对患者进行甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平测定，并与治疗前作比较。AFP 的水平与正常值接近情况与介入治疗的效果正相关。

1.4 统计学处理

采用SPSS 28.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 80 例患者肿瘤位置分布情况

80 例患者中，有74 例（92.50%）例患者的肿瘤接近、累及肝脏表面，其他6 例（7.50%）例患者肝脏肿瘤位于肝内深处，见表1。所有患者都表现为以主干明显变厚为特点的右膈下动脉，在肝肿瘤的供应中起着重要作用。

表1 80 例患者肿瘤位置分布

2.2 血管造影的表现分析

80 例患者的冠状动脉均为膈下动脉参与肝脏肿瘤供血，与健康人员相比，患者横膈膜的粗度明显增大，以巨块型病灶为主要表现，其分布在肝包膜和的上方或附近、靠近膈肌。并以肝包膜为主要集中区域。与此同时，主要累及患者的肝右叶前端、肝部右侧裸区。图1 显示了膈下动脉参与肿瘤供血影像学表现以及介入治疗的效果。

图1 膈下动脉参与肝肿瘤供血经导管动脉化疗栓塞术介入治疗的临床疗效

2.3 术后的疗效、并发症观察

术后并发症以膈肌痉挛、顽固性呃逆为主，共有6 例，术后30 min 自行缓解，并发症发生率为7.50%。其中1 例患者发生顽固性呃逆，3 d 后自行消退，占1.25%。入组的80 例均栓塞成功，其中的54 例一次性栓塞成功，其他26例2 次栓塞术均获成功。在术后4 ～5 周的 CT 复查中，发现在填充性稀薄的区域，有较多的碘油沉淀或原群，并有明显的肿瘤体积缩小情况。

2.4 患者甲胎蛋白水平的不同时段的变化

患者治疗前的AFP 水平为（288.52±37.48）μg/L，治疗后的AFP 水平为（16.77±2.32）μg/L，差异有统计学意义（t＝64.727，P＜ 0.001）。

3 讨论

近年来，由于医疗水平的发展，对于肝脏肿瘤的治疗手段有了更多的选择，其中膈下动脉栓塞治疗是广泛应用的一种，且疗效显著。这种疗法由于对患者的伤害小，并且患者对药物的耐受性高，所以被认为是肝脏肿瘤患者的首选治疗手段[5]。然而，因为肝脏外支膈下动脉的血供会导致栓塞不全，所以手术后的复发率会大幅度提高，给患者带来极大的不良影响，影响预后。在多种情况下，最常见的便是右侧膈下动脉，它是一种肝脏肿瘤肝外营养血管，在初次治疗时可以发现肿瘤的主要滋养血管。因此，对血液供应情况进行准确的分析，对于探索供血情况及栓塞关系，有着十分重要的临床价值[6]。

右膈下动脉（right inferior phrenic arteries，RIPA）是最为常见的肝脏肿瘤外侧支血供，但它的起源位置范围广，变异性大。一项关于162 项中国人RIPA 起源的研究显示，有96.7%的 RIPA 位于T12～L1水平；在这些患者中，有51.9%的患者RIPA 起于腹主动脉（162 个）；大约有23.5%起源于腹腔干（162 例中的38 例）；在162 例中，有19.9%的病例来源于右侧的肾脏动脉（29 例）；2.5%是肝动脉起源（162 个）；还有3.7%（162 例中的6 例）为胃左动脉；大约有0.6%的起源于肠系膜上动脉[7]。也有学者指出RIPA 也可以起源于胰背动脉。RIPA 起源多样性是其最大特点，因此在经肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）术中，如何迅速定位 RIPA 的开口，并对其进行有效的介入治疗，对于控制肿瘤进展，提高治疗效果具有十分重要的意义[8]。鉴于RIPA 起源的特点，术前针对疑似RIPA 肿瘤供血的患者，应在手术过程中在 T12～L1水平腹主动脉前臂、腔干及右肾动脉开口附近仔细寻找开口，但因腹腔干及肠系膜上动脉之间开口较近，因此当RIPA 开口存在肠系膜动脉和腹腔干之间的情况下，RIPA 插管极为困难[9]。

TACE 是目前中晚期肝脏肿瘤的主要治疗手段，是一种微创介入治疗方式，其短期生存时间显著延长，但对3年以上的远期生存时间的改善效果不显著，其中一个关键因素就是： TACE 术后，癌细胞仍然可以利用周围的动脉和支路，形成一个侧支，进而获取营养。因此，在 TACE 治疗中，最重要的就是尽量切断肿瘤供血动脉[10]。有相关学者报道了181 例肝脏肿瘤患者，结果显示 RIPA 作为肝外侧支供血者高达83%[11-12]。所以，早期识别和治疗RIPA 中的血管至关重要。此项研究显示，经皮肾镜取石术之气管内插管之成功率为100%，而无明显并发症。但是，笔者也发现只有很小数量的 RIPA 患者仍然容易被忽视，因为肿瘤染色不显著；所以，了解肺动脉的解剖结构，掌握精细的插管技巧，高超的微管操控技术以及技术娴熟的术者，是保证气管内插管成功的关键。

文章中体现了《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021 年版）》的执行标准，重点对膈下动脉参与肝肿瘤供血的成像表现和干预治疗效果进行了相关讨论。利用一种高效的造影检查方法来检测患者的隔下动脉参与情况，以明确患者的病变位置、形态及累及情况。基于这些数据，高效地对患者进行影像学检测，不仅有助于了解患者病变状态，而且能为患者的诊治奠定坚实的理论基础。80 例患者中，6 例（7.50%）位于肝深层，74 例（92.5%）位于肝表面或其附近。80例肝癌患者中，以横隔血管为主，以主支显著的增厚为特点。本研究发现，在肝癌血液供应患者中，靠近横膈膜、靠近肝包膜或肝顶的部位，是影响肝癌血液供应的关键部位。

通过对患者进行造影，根据其确诊情况，对患者进行干预。本组病例接受手术后，有较高的成功率，其中有70%出现了膈肌痉挛，30 min 后就会自动消失。有1 例出现难治性打嗝，3 d 后自然消失，占1.25%。80 例患者中，一次性成功54 例，二次栓塞完成26 个。介入疗法能明显改善患者的症状和生活质量。肝脏肿瘤的发生和甲胎蛋白的含量有很大的相关性，肝脏肿瘤患者的甲胎蛋白会明显增高，因此可以用来诊断肝癌。目前，人们普遍将甲胎蛋白作为肝癌的早期诊治指标。本研究通过对 AFP 在干预前和干预后的变化情况进行分析，取得了满意的结果，经过治疗， 患者的AFP 值显著下降（P＜ 0.05）；这一研究结果充分说明，介入治疗的效果显著，可使甲胎蛋白水平明显下降，对患者的预后有较好的改善作用。

综上所述，对于膈下动脉参与肝脏肿瘤患者实行血管造影的效果较好，针对位于膈肌、接近肝部以及位于肝脏上部的肿瘤，可针对右膈下动脉供血实行化疗栓塞其治疗效果显著，能够有效促进患者甲胎蛋白水平降低。但是治疗过程中，还需对顽固性呃逆与膈肌痉挛等并发症进行有效控制。