对安全检查中“三老问题”的分析思考

杨光武

（上实环境控股（武汉）有限公司，湖北 武汉 430070）

0 引言

“上次安全检查已经发现并整改完成的问题，为什么这次检查又重复出现？”很多组织在安全检查中都发出过类似疑问。甚至有些组织将其冠名为“三老问题”[1]，即“老问题→老整改→老出现”并积极探索解决之道。本文从管理体系的角度出发对“三老问题”出现的原因和解决的路径进行探讨。

1 安全检查和整改工作的流程分析

1.1 组织检查发现问题后的常见做法

首先，安全检查中发现问题；接着，把问题通告责任部门或责任人；然后，能立即整改的责任部门或责任人立即整改，不能立即整改的，项列出整改计划，确定责任人、完成时间、需要的资源等内容，寻求组织资源支持后实施整改；最后，查验整改落实和完成情况，下面以具体案例作为分析对象。

案例：某一泵出口管道连接处有渗漏，如果渗漏的是水，渗漏量非常小，在可接受范围，则继续观察后续变化；如果渗漏明显，则通知检修部门维修；检修部门进行维修；查验检修完成情况。

1.2 管理体系标准要求

我国相关管理体系标准中对发现问题后的流程有明确的要求，如GB/T 45001—2020《职业健康安全管理体系 要求及使用指南》中的10.2“事件、不符合和纠正措施”和GB/T 43500—2023《安全管理体系 要求》中的10.1“事件、不符合和纠正措施”。两个标准不仅该章节标题相同，内容的表述也雷同。本文选择GB/T 43500—2023《安全管理体系 要求》，其原文如下：

10.1 事件、不符合和纠正措施

组织应建立、实施和保持包括报告、调查和采取措施在内的过程，以确定和管理事件及不符合。当出现事件和不符合时，组织应:

a) 及时对事件和不符合做出的反应，并在适用时:

1)采取措施进行控制和纠正；

2)对结果进行处理。

b)通过以下方式评估是否需要采取行动消除不符合项，避免其再次发生或者在其他场合发生:

1)调查事件或评审不符合；

2)确定导致事件或不符合的原因;

3) 确定类似事件是否曾经发生过，不符合是否存在，或它们是否可能会发生。

c)在适当时，对现有的安全风险评价进行评审(见6.2.3);

d)按照安全风险管控(见8.1.2)和变更的策划(见6.4)确定并实施任何所需的措施，包括纠正措施；

e)在采取措施前，评价相关的安全风险;

f)评审任何所采取措施的有效性，包括纠正措施；

g)在必要时，变更安全管理体系。

组织应保留文件化信息作为证据，包括事件和不符合的性质、产生原因、以及所采取的措施和结果等。

组织应就此文件化信息与相关方进行沟通。

注1:当出现迫在眉睫的对人身生命或公共安全的威胁时，应立即采取措施，可不必对纠正措施进行实施前的评价。

注2:任何纠正措施应与所遇到的事件和不符合的风险的严重程度相适应。

1.3 管理体系标准要求解读

本文中检查中出现的“问题”可以理解为标准中的“不符合”。“不符合”包括对法律法规、标准规范、企业规章制度操作规程等不符合。以下重点解读条款a）到条款g）

条款a）：不符合发生或发现后要及时做出反应，采取措施予以控制、纠正或对不符合的结果进行处理。组织现有整改工作往往都投入到上述工作中去了。这是对发现的问题最直接的应对，往往应对措施针对的是问题的具体现象，而未针对问题产生的根本原因，所以通常情况下，上述措施并不能防止问题的再次发生。

在案例中，发现该泵出口管道连接处渗漏的是可燃有毒的油，则停用该泵投运备用泵，以避免渗漏继续，这就是“控制”；检修泵出口与管道连接处，避免该接口渗漏，这就是“纠正”；清理干净已经渗漏的油，这就是 “对结果进行处理”。

条款b）：评审不符合、确定原因、确定类似不符合是否存在或可能会发生。根据以上结论，评价是否采取纠正措施。这较条款a)更加深入，从现场现象向纵深延伸，探及管理或专业技术。研判问题产生的根本原因，这是防止问题再次发生的基础。准确研判根本原因，是纠正措施有效和经济的基本保障。

实际工作中无论是管理还是专业技术方面，有时候根本原因的研判并非易事，往往容易受到能力、责任、利益等因素的影响，但无论如何，基于充分的调查研究，尤其是基于现场客观现象的调查研究，在实事求是基础上，回归基本原理和规范将有利于找到根本原因。

在案例中，现场调查发现泄漏是因接口垫圈破损导致；通过进一步分析研判发现，该垫圈使用寿命是一年，实际使用已经超过一年半，导致渗漏的根本原因是垫圈超期服役所致；类似的泵在厂内还有3 台，均有可能发生类似问题，决定采取纠正措施。

C)条款：适当的时，根据查出的问题重新评价企业原有的危险源识别评价的结果，用以发现原危险源及其风险评价的改进机会。

在案例中，评审组织原有的危险源识别评价表中，发现未识别到接口异常时可燃有毒的油渗漏，这恰好是完善危险源识别评价及措施完善的机会。

d）条款：这里需要确定a)条款中拟采取的措施（包含控制、纠正、对结果进行处置的措施）和为消除经过b)条款研判出来的问题产生原因而拟采取的措施（纠正措施）。

在案例中，a）条款拟采取的措施不再赘述，针对b）条款，分析出来的根本原因是垫圈超期服役，企业决定对类似垫圈实行定期更换，这就是具体的纠正措施。

e）条款：采取措施可能带来新危险源或原有危险源变化，在措施实施前评价新的或变化的危险源，有利于确保措施的全面性，可有效避免或减少新增或变更的危险源失控带来的风险。

在案例中，如果上述泵设置在有限空间内，在未渗漏前在该有限空间作业主要风险是窒息风险，渗漏后还要考虑渗漏油及其挥发后的燃烧爆炸、中毒风险，采取措施前评价出上述新的、变化的风险，有利于检修工作的工序、注意事项、关键控制指标、个人防护、应急等方面做出针对性安排，以确保检修工作点安全。

f）条款：评审任何所采取措施的有效性。这是管理的闭环，通常很多企业是以措施是否落实来闭环问题整改的情况，标准条款是以评审措施有效性来闭环问题。前者强调了行为，后者比前者更强调了效果。如果措施有效性不满足预期，就有可能给企业带来机遇，包括进一步研判问题原因的机遇或是重新确定措施的机遇，形式上通常表现为标准有关条款的再次执行。

在案例中，垫圈更换后检查发现不渗漏了，说明纠正有效，这是很多企业都做了的；执行定期更换垫圈后检查发现该接口处不再渗漏了，说明纠正措施有效。

g）条款：必要时，由于采取措施（控制、纠正、对结果进行处理，尤其是纠正措施）可能需要变更现有管理体系的岗位职责和权限、支持保障、准则等内容，应及时进行变更。

在案例中，决定执行定期更换垫圈，可能需要明确责任部门和责任人，需要调整垫圈库存量，需要明确垫圈更换的周期，需要编制垫圈更换记录表等管理体系相关内容的变更。

2 流程比较

根据上述管理体系标准相应内容及其解读，可以总结出发现不符合后的主要流程见图1，同时将其与组织检查发现问题后的常见流程见图2 进行对比。

图1 发现不符合的主要流程

图2 组织检查发现问题后的常见流程

两个流程对比可以发现：一是组织通常的流程中缺少了“根因探究”和针对根因的“纠正措施”，无法确保从根本上解决问题，存在问题重复出现的可能。二是组织的流程以“查验整改落实和完成”结束，强调的是整改工作落实的动作；相反，标准的流程以“评审有效性”结束，强调的是措施的有效性，紧扣整改工作的目标，而不仅仅是整改工作的行为本身。当效果不及预期时，这将有利于组织获得机会，以重新审视根因、措施的适宜性等。

所以，组织通常的整改流程需要变更，一是需要补充完善根因探究以及针对根因的纠正措施；二是把现有的“查验整改落实和完成”流程结束点变更为对发现问题所采取的控制、纠正、对问题结果进行处理、对问题根因的纠正措施的有效性评审。

3 管理根因分析和应对措施

问题产生的原因可能是技术方面的，也可能是管理方面的，或是兼而有之，单就管理方面探讨，管理方面的原因主要可能有：一是责任人不明（责任人可能包含管理责任人、监督责任人、作业责任人）；二是准则不明（准则包括法律法规、标准规范、图纸、使用说明、保养维护手册、企业规章制度和操作规程等）；三是责任人不掌握准则；四是责任人掌握但未能按标则实施。

3.1 责任人不明

如果问题产生的原因是管理、监督责任人不明，则可从公司经营班子成员（最高领导层）开始逐层明确管理、监督责任，直至最基层的管理岗位；如果原因是作业责任人不明，则应将责任明确到班组具体岗位。责任明确后有两项重要工作需要确保：应在相关文件（如“三定”、岗位职责、临时授权等文件）上进行明确表述，责任文件化表述时应协调一致，避免自相矛盾或互相矛盾；与责任人沟通上述责任，确保其知晓。

3.2 准则不明

此问题出现可能是法律法规、标准规范未收集或者是版本失效，这需要企业建立体制机制，规范收集法律法规、标准、学习并内化为企业行为规范；也可能是图纸、使用说明、保养维护手册未收集或非有效版本，对上述直接影响企业生产经营的、影响质量、安全、环境管理的来自外部的文件进行控制，以确保其文件来源是规范有效的；法律法规、标准规范、图纸、使用说明、保养维护手册等相关内容未做要求但认为是必要的，企业应通过规章制度和操作规程等形式来体现，用以规范管理和作业行为。

无论是法律法规、标准规范，还是使用说明、保养维护手册，或是企业规章制度、操作规程，均应确保相应层级和岗位人员掌握

3.3 责任人不掌握准则

最常见的表现就是作业责任人（包括：运行作业人员、检修作业人员）不掌握准则，这种情况可以通过教育培训、作业安全交底、工作指导等措施使作业人员具备应有的意识和能力，并评价所采取措施的有效性；另外，承担相关业务的管理人员通常承担或参与相应规章制度和操作规程的编制、审定工作，对上述准则应该是掌握的；未承担或参与相应规章制度和操作规程编审批的管理人员，应参加与业务相关的规章制度和操作规程的培训，以确保其掌握准则；还有一种情况，管理责任人不掌握相关法律法规、标准规范，有些企业通过构建管理人员学习研讨机制，使管理人员能熟知、掌握相关法律法规、标准规范，并在消化、吸收后把相关内容内化到企业的规章制度、操作规程中。

3.4 责任人掌握但未能按准则实施

这种情况下若能调动责任人和相关人员共同对未能按准则实施的原因进一步分析，很有可能给企业提供管理体系持续改进的机会，如：人力资源是否足够、作业时间是否保障、工器具是否适宜等等。

4 奖惩

安全奖惩作为安全管理的重要措施或者说是手段，是安全管理工作的核心之一，是安全管理体系的重要组成部分。安全奖惩有利于构建积极正向的安全文化；通过奖惩制度的制定和落实有利于加强员工安全生产的责任心[2]；安全奖惩促使责任人改变外在的行为表象并进一步促使改变内在的价值取向，以有利于组织的安全生产。当然，在“三老问题”解决过程中，安全奖惩也能激励工作人员的主观能动性，鞭策那些慵懒、散漫、熟视无睹的行为。

5 小结

从管理体系的角度，当组织面临“三老问题”时，组织通过找出根本原因，采取针对性措施，评审措施有效性，完善管理体系，再结合安全奖惩，势必促进隐患排查和安全检查中发现的问题系统、彻底的解决。这样的路径坚持下来，“三老问题”会越来越少，企业的安全生产得到更好的保障。换而言之，当一个组织提出并研究破解“三老问题”课题，这可能促进其“检查→纠正→纠正查验”的表层循环深入到“检查→根因探究→纠正措施→评审效果”的深层循环，这本身就是组织安全管理进一步深化和提升的好机会。