超声引导下腰骶丛神经阻滞在老年股骨骨折患者股骨近端防旋型髓内钉手术中的应用

张瑞权,梁超,赵闯,李志刚

(平煤神马集团总医院 麻醉与围术期医学科,河南 平顶山 467000)

股骨近端防旋型髓内钉手术是一种常见的治疗老年股骨骨折的手术方法,但手术过程中需要给患者进行麻醉,以确保手术的安全和顺利进行[1]。在股骨近端防旋型髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)手术中,麻醉的目标是使患者处于无痛或痛觉低敏状态,同时尽量减少并发症和术后恢复时间[2]。腰骶丛神经阻滞可通过阻断下肢感觉和运动神经传递,达到这一目的[3]。超声引导技术可以提供清晰的解剖图像,帮助麻醉医生准确定位,减少操作风险并提高准确性[4-5]。本研究选取90例老年股骨骨折患者,旨在探讨超声引导下腰骶丛神经阻滞对老年股骨骨折患者PFNA手术的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年12月在平煤神马集团总医院诊治的90例老年股骨骨折患者。随机分为对照组和研究组,各45例,两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。(1)纳入标准:符合《骨科疾病诊断标准》[6]中股骨骨折的诊断标准;闭合性骨折;美国麻醉医师协会分级为Ⅱ～Ⅲ级;年龄>60岁;接受PFNA手术,且无手术禁忌证。(2)排除标准:严重心脑血管疾病;重度骨质疏松;凝血功能障碍;周围神经病变;穿刺部位感染。患者及家属对本研究内容知情并签署知情同意书,本研究经医院医学伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法

对照组接受传统神经刺激仪引导下后路腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉,初始阶段电流控制为1 mA,完成穿刺后,神经刺激仪作用下,周围部位肌肉出现收缩现象,此时将电流强度调低,控制在0.3～0.5 mA为宜,保持肌肉收缩状态,回抽无血,进行质量浓度为3.3 g·L-1的罗哌卡因试验量注射,若患者未出现任何不良反应,完成余下剂量注射。

研究组接受超声引导下腰骶丛神经阻滞麻醉,患者膝胸侧卧位,患侧朝上,静脉给予咪达唑仑1 mg,舒芬太尼5 μg,面罩给氧,密切观察生命体征,超声及神经刺激仪辅助定位,超声探头选择凸阵探头(2～5 MHz),德国Braunconti-plex穿刺针Lg～s间隙脊柱正中线旁开3～4 cm,采用三叶草法进行腰丛神经阻滞,设定神经刺激仪初始电流为1 mA,频率2 Hz,股四头肌出现收缩,使神经刺激仪的电流逐步减小,达到0.4 mA时股四头肌仍然有收缩,减小到0.3 mA股四头肌无收缩时,注人局部麻醉药质量浓度为3.3 g·L-1的盐酸罗哌卡因30 mL;超声联合神经刺激仪在股骨大转子和髂后上棘连线中点向后向下移动见髂骨和骶骨之间骶丛神经,同时腓肠肌收缩伴足跖屈注人局部麻醉药质量浓度为3.3 g·L-1的盐酸罗哌卡因20 mL。神经阻滞操作成功后以右美托咪定0.2～0.4 μg·kg·h-1的剂量静脉持续泵注,保持Ramsay镇静评分4分。两组患者术中均不行导尿术,术毕均使用静脉自控镇痛,药物为盐酸曲马多600 mg和氟比洛芬酯100 mg共80 mL溶液,静脉自控镇痛背景剂量设置为0,单次给药剂量设置2 mL,间隔时间15 min。

1.3 观察指标

(1)镇痛情况:采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[7]评定。VAS评分总分10分,0表示无疼痛,10分为疼痛剧烈,评分越高提示疼痛强度越大。(2)意识状态:通过中文修订版(CAM Chinese reversion,CAM-CR)[8]评估。总分 11～44 分,≤19分不存在谵妄,20～22分为可疑谵妄,>22分为存在谵妄。(3)不良反应:呼吸抑制、皮肤瘙痒、嗜睡、恶心呕吐、头晕等。(4)术后康复相关指标:呼之眨眼时间、呼之握拳时间、苏醒时间、拔管时间、首次下床活动时间、住院时间、住院费用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 镇痛情况

两组VAS评分的时间、组间、交互效应有统计学意义(P<0.05),术后2、6、12、24、48 h研究组VAS评分低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组术后不同时点VAS评分比较分)

2.2 意识状态

两组CAM-CR评分的时间、组间、交互效应有统计学意义(P<0.05)。术后1、2、3 d对照组CAM-CR评分升高(P<0.05),术后2、3 d研究组CAM-CR评分降低(P<0.05),且低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后不同时点CAM-CR评分比较分)

2.3 不良反应发生情况

研究组不良反应发生率低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较(n,%)

2.4 术后康复相关指标

研究组呼之眨眼时间、呼之握拳时间、苏醒时间、拔管时间、首次下床活动时间、住院时间短于对照组,住院费用少于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组术后康复相关指标比较

3 讨论

股骨骨折是指股骨在外力作用下发生断裂或裂伤的情况,是一种常见的骨折类型,常见于老年人。常见的股骨骨折包括股骨颈骨折和股骨干骨折[9-10],其发病率随着年龄的增长而增加。PFNA手术是常用的手术治疗股骨颈骨折的方法[11-12],通过在股骨内部插入1根专门设计的髓内钉,以稳定和固定骨折断端,使其重新接合和愈合。传统神经刺激仪引导下后路腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉在老年股骨骨折患者PFNA手术中的应用现状是比较常见和成熟的技术[13]。这种方法可以通过刺激神经来定位和阻断相关神经传递疼痛信号,以达到麻醉效果。传统神经刺激仪可以帮助医生准确定位神经,但操作依赖医生的经验和感觉。而超声引导下腰骶丛神经阻滞在老年股骨骨折患者PFNA手术中的应用现状相对较新。超声引导下的神经阻滞利用超声技术实时观察神经和周围组织的位置关系,可以提高精确度和安全性,减少并发症的风险[14]。它能够清晰可视化神经解剖结构,增加了手术的准确性和成功率。

本研究中,术后研究组VAS评分低于对照组。分析原因,超声引导技术可以实时观察神经和周围组织的位置关系,提供了更准确的神经阻断定位。传统神经刺激仪依赖医生的经验和感觉,无法提供同样直观的定位。由于精确定位和准确注射药物,超声引导下的腰骶丛神经阻滞可以提供更稳定的镇痛效果。传统神经刺激仪的操作可能会受到人为因素的影响,导致药物注射量的不确定性,从而可能影响镇痛效果的稳定性。术后研究组CAM-CR评分降低,对照组CAM-CR评分升高,且研究组CAM-CR评分低于对照组。分析原因,相对于全身麻醉,局部麻醉可以最大限度地减少对患者的系统性药物作用,降低意识状态受影响的风险。超声引导下的腰骶丛神经阻滞可以在手术结束后迅速解除麻醉效果,使患者更快地恢复清醒状态。全身麻醉可能需要更长的时间才能完全清醒,患者可能会经历较长的术后恢复期。研究组不良反应发生率低于对照组。分析原因,超声引导可以提供更精确的神经阻滞定位,确保药物被准确地输送到目标区域,传统神经刺激仪引导可能在定位上存在一些不确定性,这可能会导致药物输送的不稳定性,并增加不良反应的风险。超声引导可以清晰显示周围组织和血管的位置,从而帮助医生避免误伤周围重要结构[15]。而传统神经刺激仪则需要依赖医生对神经位置的感知和手感,可能存在一定的误伤风险。研究组呼之眨眼时间、呼之握拳时间、苏醒时间、拔管时间、首次下床活动时间、住院时间短于对照组,住院费用少于对照组。分析原因,超声引导下的腰骶丛神经阻滞可以提供更准确和精确的麻醉效果,从而使患者在手术过程中处于更稳定和深度的镇静状态。超声引导还可以减少手术过程中对患者的刺激,使其在术后苏醒和清醒的速度更快[16]。这可能会缩短呼之眨眼时间、呼之握拳时间、苏醒时间和拔管时间。超声引导下的腰骶丛神经阻滞能够有效控制术后的疼痛,使患者在首次下床活动时感到更舒适和安全。这有助于促进早期的康复和功能恢复,缩短住院时间。

4 结论

超声引导下腰骶丛神经阻滞应用于老年股骨骨折患者股骨PFNA手术中,可有效减轻术后疼痛,降低术后谵妄和不良反应,促进患者恢复,减少住院费用。