Marshall 静脉无水乙醇消融所致的左心房低电压区分布特征的定量分析

李华龙 李超 彭文杰 殷建龙 李腾

目的：定量描述Marshall 静脉（VOM）无水乙醇消融后左心房低电压区的分布特征。

方法：回顾性连续入选2021 年9 月至2023 年3 月期间在中国医学科学院阜外医院深圳医院同时行心房颤动射频导管消融术及VOM 无水乙醇消融的患者30 例，平均年龄（61.6±10.1）岁，女性5 例（16.7%）；通过比较VOM 无水乙醇消融前后左心房高密度标测结果，评估消融所致的低电压区分布及面积。

结果：低电压区分布可远达左上肺静脉顶部、二尖瓣峡部、左心房后壁下方，其中≥80%的低电压区位于左侧下嵴部及二尖瓣峡部肺静脉侧。低电压区平均面积为（9.3±4.6）cm2，低电压区平均面积占左心房表面积的（4.1±1.9）%，最大面积占左心房表面积6.9%，最小面积占1.2%。VOM 往左心房顶部延伸越远、分支越多，无水乙醇消融所致的低电压区域面积越大。

结论：VOM 无水乙醇消融所致的低电压区最常见的部位是左侧下嵴部及二尖瓣峡部肺静脉侧，低电压区个体差异较大。低电压区分布及面积大小与VOM 的走形和分支相关。

Marshall 静脉（VOM）无水乙醇消融用于治疗持续性心房颤动（房颤）及二尖瓣峡部折返性房性心动过速逐渐增多[1-3]。VOM 无水乙醇消融的作用有赖于在左下肺静脉附近及二尖瓣峡部区域形成毁损[4]，三维标测表现为低电压区，从而实现持续的肺静脉隔离及二尖瓣峡部传导阻滞[5]。然而，极少研究对上述低电压区的分布特征进行详细描述。本研究旨在定量描述VOM 无水乙醇消融后左心房低电压区的分布特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性连续入选2021 年9 月至2023 年3 月期间在中国医学科学院阜外医院深圳医院同时行房颤射频导管消融术及VOM 无水乙醇消融的患者30 例。排除标准：乙醇过敏、冠状静脉造影未见VOM 显影。本研究经中国医学科学院阜外医院深圳医院伦理委员会批准[批准文号：SP2023048（01）]。

1.2 研究方法

VOM 无水乙醇消融[6]：所有患者在行心内膜射频导管消融前均先行VOM 无水乙醇消融。VOM 无水乙醇消融简要过程：经右侧股静脉途径将长鞘送入右心房下部，经长鞘在导丝引导下送入右冠指引管（JR4）至冠状窦内，调整JR4 朝向冠状窦顶部，在右前斜30°找VOM 开口。造影确定VOM 开口后将宝马导引导丝（雅培，美国）送入VOM 的远端，沿导丝将2.0 mm×12.0 mm 整体交换性球囊导管（波士顿科学，美国）送至VOM 近中端，以6～10 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张球囊，造影观察VOM 走行及有无对比剂反流回冠状静脉内，确认球囊完全封堵VOM。经VOM 球囊管腔在2～3 min 缓慢注射无水乙醇4 ml，后以1:1 稀释的对比剂行VOM 造影评估组织染色。观察2 min 后回撤OTW 球囊至VOM 开口近端，重复注射无水乙醇2～4 ml，累计注射10 ml。

1.3 左心房电压基质标测

研究采用的电解剖标测系统为CARTO 3 （强生，美国），同时应用高密度标测电极（强生，美国）重建左心房电解剖基质标测。低电压区定义为双极电压＜0.1 mV。所有患者均在VOM 无水乙醇消融前后行高密度标测。根据VOM 无水乙醇消融前后的低电压区差异，计算出VOM 无水乙醇消融所致的低电压区。

1.4 统计学方法

2 结果

本研究入选30 例患者，平均年龄（61.6±10.1）岁，女性5 例（16.7%），合并心力衰竭5 例（16.7%）；其中持续性房颤29 例（96.7%）。CHA2DS2-VASc 评分（2.1±1.4）分， HAS-BLED 评分（0.7±0.7）分。患者的详细基线临床特征见表1。

表1 30 例患者的基线资料

所有经VOM 无水乙醇消融的患者在VOM 分布区域均出现低电压区。低电压区更靠近肺静脉侧，边缘可远达左上肺静脉顶部、二尖瓣峡部、左心房后壁下方。≥80%的低电压区位于左侧下嵴部及二尖瓣峡部肺静脉侧，如弯月状环绕左下肺静脉，其中左下肺静脉前庭前下侧方区域为30 例患者的低电压区分布最集中的区域。≥50%的低电压区向上扩布至左肺静脉交叉水平，但＜20%的低电压区可向上扩布至左上肺静脉顶部水平。≥80%的低电压区往下扩布达到二尖瓣峡部肺静脉侧，但＜50%的低电压区往后扩布至左心房后壁。低电压区分布详见图 1。

图1 左心房低电压区分布图

左心房低电压的分布：低电压区平均面积为（9.3±4.6）cm2，最大面积为20.9 cm2，最小面积为2.7 cm2；低电压区平均面积占左心房表面积的（4.1±1.9）%，最大面积占左心房表面积的6.9%，最小面积占1.2%。

低电压区的分布及面积与VOM 的走形与分支相关。如VOM 延伸至前上嵴部，则低电压区可延伸至左上肺静脉上缘；如VOM 存在左肺静脉交叉分支或后壁方向的分支，低电压区可向左侧肺静脉交叉或左心房后壁下部扩布。VOM 往左心房顶部延伸越远、分支越多，无水乙醇消融所致的低电压区域面积相对越大，具体病例见图2。结合VOM 造影及低电压区分布的结果，将30 例患者归纳为6 种类型，详见图3。

图2 1 例患者VOM 造影及无水乙醇消融后的低电压区图像

图3 VOM 及低电压区分布模式图

3 讨论

本研究发现VOM 无水乙醇消融所致的低电压区最常见的部位为左侧下嵴部及二尖瓣峡部肺静脉侧，呈弯月状分布；低电压区分布范围变化较大，与VOM 的走形和分支相关。

房颤在成年人中的患病率为2%～4%，是最常见的持续性心律失常[7]。我国的房颤患者已达487万[8]，但目前持续性房颤的导管消融疗效仍有待提高，VOM 无水乙醇消融被越来越多应用于持续性房颤的治疗中[9-10]。法国波尔多中心发布的研究显示，VOM 无水乙醇消融后低电压区主要分布在左侧嵴部下侧（82.5%）及二尖瓣峡部肺静脉侧（92.1%），低电压区平均面积占左心房表面积的3.6%，90%的患者低电压区面积不超过左心房表面积的8%[11]。本研究结果与之相似，≥80%的低电压区位于左侧下嵴部及二尖瓣峡部肺静脉侧，最大的低电压区面积不超过左心房表面积的7%。

既往解剖学研究显示VOM 存在于30%～98%的心脏中，其走形于左心耳与左肺静脉之间，长度约为6～10 mm[12]。VOM 走形更靠近肺静脉侧，70%的VOM 向上延伸不超过左肺静脉交叉水平，仅有13.3%的VOM 可达到左上静脉水平。本研究同样显示低电压区更靠近肺静脉侧，大部分低电压区向上延伸至左肺静脉交叉水平，但＜20%可向上到达左上肺静脉顶部水平。低电压区在嵴部分布与VOM走形相符，VOM 往左心房顶部延伸越远，低电压区越往上嵴部扩布，整体形成“上窄下宽”的分布形态。低电压区分布同时亦与VOM 分支数量相关，VOM分支越多，特别是存在后壁分支，低电压区分布越广。

VOM 走形及分支变异多[13]，导致低电压区的分布变化较大，VOM 造影可初步评估无水乙醇消融导致的低电压区的范围。由于VOM 存在微循环交通支，无水乙醇可通过交通支渗透至更广的区域，低电压区的边界可能明显超过可视的VOM 分布范围。如发现存在明显的顶部交通支，无水乙醇可能迅速通过VOM 汇入左心房内，反而不利于形成VOM 走形区域的心肌损伤，此种情况下推注无水乙醇速度宜慢。

VOM 无水乙醇消融能迅速导致VOM 分布区心肌及心外膜插入点的凝固性坏死，隔断VOM 与左心房的致密连接及其周围的自主神经组织[14]，对二尖瓣峡部肺静脉侧及部分左肺静脉前庭进行初步干预[15]。低电压区分布可定量评估化学消融的效果。因为VOM 存在个体差异，低电压区分布亦因人而异。根据VOM 无水乙醇消融后形成的低电压区，可个体化优化左肺静脉电隔离及消融二尖瓣峡部。对于低电压区与肺静脉电隔离（PVI）消融线路重叠的区域，建议消融时采用低消融指数或不进行额外射频导管消融（如左侧肺静脉前庭后下方靠近食道的区域），降低食道损伤的风险。消融二尖瓣峡部时，可根据低电压区的分布，更有选择性设计消融线路，重点消融瓣环侧峡部区域[16]。

越来越多的研究证实VOM 无水乙醇消融可提高持续性房颤射频导管消融术后维持窦性心律的成功率[17]。Marshall-Plan 研究显示，持续性房颤行导管消融联合单次手术1 年后无房性心律失常发生率为79%[18]。国内研究显示，“2C3L”联合VOM 无水乙醇消融治疗1 年后无房颤/房性心动过速生存率为87.9%[19]。然而，目前尚少见研究报告VOM 无水乙醇消融所致的低电压区分布及面积是否与房颤消融术的预后相关，期待更多研究进一步探索此相关性。

本研究存在一些局限性。首先，本研究为回顾性研究，不能详尽全面收集病例资料；其次，与国外研究相比，本研究纳入病例数较少，尽管得出相似的结论，但仍存在代表性不足的可能。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突