肥厚型梗阻性心肌病患者的峰值耗氧量及其与心房颤动的关联性研究

卢涛 蒙延海 朱昌盛 刘方 王水云

目的：分析不同峰值耗氧量（PeakVO2）的肥厚型梗阻性心肌病患者的特征及PeakVO2 与心房颤动（房颤）的关联性。

方法：回顾性分析 2018 年 12 月至 2021 年 9 月期间在中国医学科学院阜外医院确诊肥厚型梗阻性心肌病且行心肺功能检测的188 例患者。收集入选患者的一般资料、临床病史及术前血清学检测、超声心动图，心肺功能检测指标及24 小时动态心电图等资料。按中位PeakVO2 绝对值[16.45 ml/（kg·min）]为界值将患者分为高PeakVO2 组（n=94）和低PeakVO2 组（n=94），比较两组患者特征差异，并采用单因素及多因素Logistic 回归分析探究肥厚型梗阻性心肌病患者中PeakVO2 与房颤的关系。

结果：188 例患者的中位年龄为51.0（36.0，58.0）岁，平均PeakVO2 为（16.42±4.07） ml/（kg·min），31 例（16.5%）患者患有房颤。与高PeakVO2 组相比，低PeakVO2 组患者年龄更大（P＜0.001），女性患者比例更高（P=0.001）， 体重指数更大（P=0.004），左心房内径更大（P＜0.001），N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）水平更高（P=0.037），心功能更差（P=0.046）。单因素Logistic 回归分析发现，年龄、心悸、头晕、左心房内径、左心室流出道压差及PeakVO2 均与房颤有显著性关联（P 均＜0.05）。多因素Logistic 回归分析在调整年龄、性别、体重指数等因素后，PeakVO2 与房颤存在独立的关联（OR= 0.847, 95%CI：0.722～0.983，P=0.034）。

结论：肥厚型梗阻性心肌病患者的PeakVO2 明显降低。PeakVO2 与房颤存在独立关联，PeakVO2 越低，房颤的患病率越高。

肥厚型心肌病是一种常见的遗传性心脏疾病，最常见的临床特征是左心室壁异常非对称性肥厚，其中大多数伴有左心室流出道梗阻[1]。心肺运动试验是一项收集患者在特定运动负荷下心肺功能各项指标的检查手段，可以综合评价心肺器官的整体功能和储备能力，其核心指标为峰值耗氧量（PeakVO2）。作为一种安全有效的运动功能评价方式，心肺运动检测目前在肥厚型心肌病中主要用于心脏移植患者筛选、手术指征判定和预测预后价值[2]。

心房颤动（房颤）是肥厚型心肌病患者常见的合并症，发病率约20%，其与血栓栓塞事件、心原性死亡等不良心血管事件相关[3-4]。既往报道，在肥厚型梗阻性心肌病患者中，房颤的发生可能与PeakVO2有关[3，5]，但两者间的相关性尚不明确。本研究通过分析不同PeaVO2水平的肥厚型梗阻性心肌病患者的特征，探索PeakVO2与房颤之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性观察性研究，连续纳入 2018年 12 月至 2021 年 9 月期间在中国医学科学院阜外医院成人外科中心七病区住院的188 例肥厚型梗阻性心肌病患者。入选标准：（1）符合指南定义的肥厚型梗阻性心肌病诊断标准，主要表现为超声心动图左心室室壁厚度≥ 15 mm，且左心室流出道压差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6]。（2）一般资料、心肺功能检测及24 小时动态心电图等主要数据完整。188 例患者按中位PeakVO2绝对值[16.45 ml/（kg·min）]均分为高PeakVO2组[PeakVO2≥16.45 ml/（kg·min），n=94]与低PeakVO2组[PeakVO2＜16.45 ml/（kg·min），n=94]。本研究已经通过中国医学科学院阜外医院医学伦理委员会审查（批件编号：2023-2190），所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集

一般人口学资料包括年龄、性别、临床症状、合并症、有无房颤史、用药史、NYHA 心功能分级等；体格检查资料包括基础心率、血压、身高、体重等；辅助检查包括血清N 末端 B 型利钠肽原（NTproBNP）测定、24 小时动态心电图、超声心动图及心肺功能检测指标PeakVO2等。

1.3 心肺功能检查

心肺功能检查时，患者在专业医师的全程监督和指导下进行。使用Quark PFT4 ergo 心肺运动系统（COSMED 公司，意大利）完成标准递增功率的踏车运动试验，具体实施方法与本中心之前研究相同[7]。踏车运动试验结束后计算并记录PeakVO2和PeakVO2预计值百分比（PeakVO2实际值与预测值的百分比）等。

1.4 房颤的诊断

房颤的临床诊断主要基于入院时采集病史、24小时动态心电图监测以及院内常规12 导联心电图。心电图上的房颤定义为记录到典型的心房颤动波（f波），并且需要经临床医师确认。

1.5 统计学方法

采用R 语言软件（版本号 4.1.3，奥地利）进行数据统计分析及绘图。正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数检验；分类变量用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法。计量资料的相关性分析应用 Pearson/Spearman 相关分析。采用分层卡方检验（Cochran-Mantel-Haenszel）探究不同年龄、性别等亚组中PeakVO2与房颤的关系。应用Logistic 回归分析对二分类变量进行单因素回归分析，并将有重要临床意义及单因素回归中有统计学意义的指标（症状除外）纳入多因素Logistic 回归模型。P＜0.05（双侧检验）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较（表1）

表1 两组患者基线资料比较

本队列的PeakVO2水平明显降低， 平均PeakVO2绝对值为（16.42±4.07） ml/（kg·min），PeakVO2预计值百分比为（57.7 ±15.0）%。188例患者中位年龄51.0（36.0，58.0）岁，女性73例（38.8%），体重指数25.6（23.7，27.8）kg/m2，NYHA 心功能分级 Ⅲ～Ⅳ级96 例（59.6%）。低PeakVO2组较高PeakVO2组年龄更大[54.0（44.3，61.0） 岁 vs. 47.0（32.3，54.0）岁，P=0.000]，女性患者比例（51.1% vs. 26.6%，P=0.001）、体重指数[26.3（24.2，28.4） kg/m2vs. 25.0（22.9，27.0） kg/m2，P=0.004]、NYHA 心功能分级 Ⅲ～Ⅳ级患者比例（67.9% vs. 51.3%，P=0.046）、NT-proBNP 水平[1 096.0（655.8，2 395.3） pg/ml vs. 821.0（393.3，1 485.5） pg/ml，P=0.037]均更高。房颤总患病率为16.5%（31 例），其中阵发性房颤约占67.7%（21例）。低PeakVO2组较高PeakVO2组房颤患病率明显增高（26.6% vs. 6.4%，P=0.000）。两组患者静息心率[（70.0（64.0，76.8） 次/min vs. 69.0（61.3，76.0）次/min，P=0.491]和总症状个数[（1.85±1.05）个vs.（1.88±1.19） 个，P=0.845]差异均无统计学意义，胸闷为两组患者中最常见的临床症状。低PeakVO2组较高PeakVO2组左心房内径更大[（46.36±6.26） mm vs. （42.86±6.08） mm，P=0.000]，两组患者室间隔厚度、左心室射血分数及左心室流出道压差差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 PeakVO2 与心功能指标（NT-proBNP 和NYHA 心功能分级） 的相关性分析（图1）

图1 PeakVO2 与心功能指标的相关性分析（n=188）

进一步分析发现，PeakVO2与NT-proBNP 数值呈负相关（r=-0.316，P=0.002）；NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者较Ⅰ～Ⅱ级患者的PeakVO2明显减低[（15.61±4.11）ml/（kg·min） vs.（17.37±4.11）ml/（kg·min），P=0.009] ，差异有统计学意义。

2.3 PeakVO2 与年龄的相关性分析（图2）

图2 PeakVO2 绝对值（2A）、PeakVO2 预计值百分比（2B） 与年龄的相关性分析（n=188）

相关性分析发现，PeakVO2与年龄呈负相关（r=-0.358，P＜0.001），PeakVO2预计值百分比与年龄呈正相关（r=0.447，P＜0.001）。

2.4 不同亚组人群中两组房颤患病率比较（表2）

表2 不同亚组人群中两组心房颤动患病率比较

男性亚组中，低PeakVO2组中房颤患病率高于高PeakVO2组（P=0.000）；女性亚组中，低PeakVO2组房颤患病率高于高PeakVO2组，但差异无统计学意义（P=0.114）。但总体人群在调整性别因素后，PeakVO2仍与房颤的发生差异有统计学意义（P＜0.001）。而在不同年龄、不同体重指数亚组患者人群中，低PeakVO2组的房颤患病率明显升高（P均＜ 0.05），在分别调整年龄和体重指数因素后，PeakVO2与房颤的发生差异仍存在统计学意义（P均＜ 0.001）。

2.5 房颤相关因素的Logistic 回归分析（表3）

表3 肥厚型梗阻性心肌病患者心房颤动相关因素的Logistic 回归分析（n=188）

单因素Logistic 回归分析发现，年龄（OR=1.038，95%CI：1.006～1.071，P=0.021）、 心悸（OR=3.151，95%CI：1.421～6.989，P=0.005）、 头晕（OR=4.138，95%CI：1.838～9.317，P=0.001）、PeakVO2（OR=0.730，95%CI： 0.641～0.831，P=0.000）、左心室流出道压差（OR=0.982，95%CI：0.968～0.997，P=0.019）、 左心房内径（OR=1.259，95%CI：1.152～1.376，P=0.000）均与房颤相关。多因素Logistic 回归分析表明，在调整年龄、性别、体重指数、左心室流出道压差、左心房内径等因素（症状除外）后，PeakVO2与房颤独立相关（OR=0.847，95%CI：0.722～0.983，P=0.034）。

3 讨论

肥厚型心肌病患者的心功能往往减低，常出现胸闷气促、活动受限等一系列异质性的临床表现，目前临床上常用的心功能评价指标如NYHA 心功能分级、NT-proBNP 等指标存在主观性强或波动幅度大等问题。而心肺功能检测是一种安全、定量的检查手段，能够客观地反应出患者的心肺储备功能，提供准确的诊断和预后价值。本研究在肥厚型梗阻性心肌病患者中分析心肺功能检测的关键性指标PeakVO2，结果发现PeakVO2平均值约为16.42 ml/（kg·min），百分比预测值仅为57.7%，表明该类患者的心功能严重受损，甚至比既往研究报道更差[5，8]。

相比于高PeakVO2组，低PeakVO2组年龄更大，女性比例更高，体重指数较高，NYHA 心功能分级也更差。这表明，高龄、女性、肥胖和NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级可能与降低的耗氧量相关。而事实上，这些因素往往提示更差的心脏功能和更严重的心力衰竭症状，并与心原性死亡相关[4，9]。PeakVO2减低也预示着心功能下降，不良心血管事件风险增加。通过比较PeakVO2和传统心力衰竭指标如NYHA 心功能分级、NT-proBNP 等更能反映出这种关系，PeakVO2越低，NYHA 心功能分级越差，而NT-proBNP 越高，与既往研究一致[7]。值得注意的是，随着年龄的增加，PeakVO2的绝对值逐渐减小，但PeakVO2预计值百分比却在逐渐增加，这与年龄在肥厚型心肌病患者中复杂而重要的预后价值相一致。一方面，年龄越大，患者的心力衰竭症状越重；而另一方面，晚发型肥厚型心肌病患者的生存情况较好，近乎于正常匹配人群[10]。

房颤是肥厚型心肌病患者最常见的合并症之一[11]，合并房颤的患者预后更差，其发生可能与左心房舒张功能受限、心房重构和纤维化等有关[12]。在本队列中，房颤的总体患病率为16.5%，与既往报道患病率相近[3-4]。分析结果显示，房颤与心悸、头晕等症状有关，低PeakVO2组房颤患病率明显增高，并且PeakVO2与房颤的发生在不同亚组中及调整其他协变量后均独立相关。肥厚型梗阻性心肌病患者常常伴随一定程度的心室充盈受限，运动耐力越低可能表明心室充盈越少，由此反映出左心房压力增加，可能与房颤的发生导致左心房出现不规则收缩存在一定关系。

总之，心肺功能检查是一项客观的定量检测手段，其中PeakVO2在肥厚型梗阻性心肌病患者中明显降低，且与房颤的发生独立相关，PeakVO2越低，房颤的患病率越高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突