局部麻醉与全身麻醉下行STN-DBS治疗帕金森病临床效果对比观察

陈玮，李锦汶，郑初蕾，陆军，章文斌，李冰冰

1 南京大学医学院教学医院南京脑科医院麻醉科，南京 210003；2 南京大学医学院教学医院南京脑科医院神经外科；3 南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

帕金森病是中老年人常见的一种神经退行性疾病，主要临床表现为静止性震颤、运动迟缓、步态不稳等。据调查，我国65岁以上人群帕金森病的患病率达到1 700/10 万，已成为威胁老年人健康的常见疾病之一［1］。目前，临床尚无法完全治愈帕金森病，主要通过药物来改善症状，而对于药物治疗不能持续获益或出现严重不良反应患者则需接受侵入性治疗。丘脑底核脑深部电刺激术（STN-DBS）是一种侵入性治疗手段，已被证实对帕金森病的治疗效果较好［2］。当前，STN-DBS 治疗帕金森病多采取局部麻醉，局部麻醉有助于电极准确定位，以便获得精准的神经放电特征。但手术期间患者处于清醒状态，治疗产生的噪音可导致患者烦躁不安，部分患者因不能耐受而要求停止手术［3］。近年来，有学者在全身麻醉下行STN-DBS 治疗帕金森病发现，全身麻醉有助于提高患者手术舒适度，加速术后康复，并且还可提高术中电极准确定位，减轻患者烦躁不安情绪，使手术顺利进行［4］。但目前的临床研究多集中在不同麻醉方式下STN-DBS 对帕金森病治疗效果的影响［5-6］，而对于认知功能、脑血流自动调节功能影响的研究报道较少。本研究对比观察了局部麻醉与全身麻醉下行STN-DBS 治疗帕金森病的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年10 月—2023 年10 月南京脑科医院收治的帕金森病患者63 例。帕金森病诊断依据《帕金森病基层诊疗指南》［7］。纳入标准：①符合帕金森病诊断标准，药物治疗不能持续获益或有明显不良反应；②ASA分级Ⅱ、Ⅲ级；③年龄≥45 岁；④接受STN-DBS 治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①痴呆或精神障碍者；②伴恶性肿瘤者；③合并糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病且病情控制不佳者；④颅内占位性病变或血管性病变者。63例帕金森病患者中，在局部麻醉下行STN-DBS 治疗30例（局麻组）、在全身麻醉下行STN-DBS治疗33例（全麻组）。局麻组男15 例、女15 例，年龄45～83（59.28 ± 7.22）岁，BMI 21.25～27.14（25.32 ±1.46）kg/m2，病程0.8～2.6（1.37 ± 0.37）年，ASA分级Ⅱ级21 例、Ⅲ级9 例；全麻组男19 例、女14 例，年龄45～81（59.76 ± 7.32）岁，BMI 20.35～27.53（25.89 ± 1.52）kg/m2，病程0.8～2.8（1.43 ± 0.45）年，ASA 分级Ⅱ级16 例、Ⅲ级17 例。两组临床资料具有可比性。本研究经南京脑科医院医学伦理委员会审核批准（批件号：2021-KY132-01），所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 麻醉与治疗方法 手术当日安装立体定向头架，行多排螺旋CT平扫后将原始数据导入手术计划工作站，设计穿刺针道与进针角度，获取计划框架靶点。局麻组在局部麻醉下行STN-DBS治疗，切皮前用0.2%利多卡因与0.25%罗哌卡因按1∶1混合局部头皮浸润麻醉。全麻组在全身麻醉下行STN-DBS治疗，麻醉诱导：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.2～0.3 µg/kg、顺式阿曲库铵0.10～0.15 mg/kg，麻醉维持：瑞芬太尼0.5～1.0 µg/（kg·min）、丙泊酚5 mg/（kg·h）。监测脑电双频指数（BIS），调整麻醉药物剂量，控制麻醉深度，维持BIS 50～60直至术中电生理监测完成。麻醉成功后，根据靶点坐标植入电极，选取丘脑核电生理信号超过4 mm通道，结合靶点定位植入电极，初始刺激参数设置：脉宽60 µs、电压1.5～2.0 V、频率120 Hz。局麻组需在置入套管针后将微电极插入，以便后续电生理监测。全麻组则在套管针置入后在靶点位置插入微电极针，但不进行微电极记录，为提高微电极植入准确性，减少电极植入时位置偏移，采用硬针预穿刺，植入部位为计划框架靶点下方2 mm 处。术后1 个月，调试开机，待开机2 h状态稳定后行统一帕金森病评定量表Ⅲ（UPDRS-Ⅲ）评估，并与术前基线对比，以确认刺激靶点为丘脑底核最佳靶点。

两组麻醉与治疗均由同一团队完成。

1.3 指标观察

1.3.1 运动功能 治疗前与治疗后3 个月，采用UPDRS-Ⅲ评分评估患者开期（缓解期）与关期（加重期）的运动功能［8］。UPDRS-Ⅲ包括面部表情、震颤、强直、运动迟缓、姿势障碍、步态检查等14 个维度，总分0～56 分。UPDRS-Ⅲ评分越高，躯体运动障碍越严重。

1.3.2 STN 靶点情况 术中采用微电极记录系统自靶点上10 mm 处开始记录微电极信号，推进器向前推进500～1 000 µm，待信号稳定时记录STN 放电频率；根据放电活动判断STN 与微电极的相对位置，计算定位记录长度。术后接受磁共振成像检查，探查计划位置坐标与电极实际植入位置，计算坐标误差。

1.3.3 认知功能 治疗前与治疗后3个月，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分评估认知功能［9］。MoCA包括注意力、视结构技能、抽象思维、记忆、命名、语言、定向力等7 个维度，总分0～30 分。MoCA评分越高，认知功能越好。

1.3.4 脑血流自动调节功能 治疗前与治疗后3个月，采用汞柱式袖带血压计测量卧位血压，30～60 s 后测量直立位血压，计算立位与卧位平均动脉压差值（ΔMAP）；经颅多普勒超声测量卧位与立位搏动指数（PI）、大脑中动脉平均流速（Vm），计算立位与卧位PI差值（ΔPI）、Vm差值（ΔVm）。

1.3.5 安全性 记录围手术期麻醉、刺激、硬件相关并发症。麻醉相关并发症包括肺炎、空气栓塞、切口感染、偏瘫、深静脉血栓等，刺激相关并发症包括吞咽困难、睁眼困难及构音障碍等，硬件相关并发症包括电极移位、颅内血肿以及植入物感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料经Shapiro-Wilk 检验符合正态分布，以±s表示，结果比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后运动功能比较 见表1。

表1 两组治疗前后运动功能比较（± s）

表1 两组治疗前后运动功能比较（± s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组STN靶点情况比较 见表2。

表2 两组STN靶点情况比较（± s）

表2 两组STN靶点情况比较（± s）

注：与局麻组比较，*P＜0.05。

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2.3 两组治疗前后认知功能比较 见表3。

表3 两组治疗前后认知功能比较（± s）

表3 两组治疗前后认知功能比较（± s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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2.4 两组治疗前后脑血流自动调节功能比较 见表4。

表4 两组治疗前后脑血流自动调节功能比较（± s）

表4 两组治疗前后脑血流自动调节功能比较（± s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与局麻组治疗后比较，#P＜0.05。

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2.5 两组安全性观察 局麻组手术当日出现脑出血2 例，经保守治疗后好转，两组均未发生其他麻醉、刺激、硬件相关并发症。

3 讨论

帕金森病是仅次于阿尔茨海默病的第二大常见神经退行性疾病，主要临床表现为静止性震颤、运动迟缓、步态不稳等。近年来随着我国人口老龄化加剧，其患病率呈明显上升趋势［10］。帕金森病患者中脑黑质多巴胺能神经元丢失，从而引起控制运动的大脑回路失衡，继而出现相应的运动障碍症状［11］。

帕金森病早期接受左旋多巴治疗可有效改善患者运动症状，但病情进一步加重后药物治疗效果不佳，并且不良反应会逐渐增多。目前，对于药物治疗不能持续获益或出现严重不良反应的帕金森病患者，通常需接受侵入性治疗。STN-DBS 是治疗帕金森病常用的侵入性手段，经微电极记录STN 特异性电生理信号并定位STN，以指导颅内电极植入，通过刺激STN，进而抑制STN 附近神经元放电，从而减轻患者运动症状，提高生活质量［12］。STN-DBS治疗过程中需通过微电极记录脑组织电生理信号变化，以明确手术效果和安全性。临床医师多采取术前影像学检查与术中微电极记录情况定位电极靶点位置，但部分麻醉药物会影响电生理信号的稳定性。因此，选择合适的麻醉方式至关重要。既往STN-DBS多采取局部麻醉，尽管能够获得电生理信号，但手术期间患者处于清醒状态，治疗产生的噪音易使患者出现烦躁、紧张和恐惧等情绪，部分患者因不能耐受而要求停止手术［2-3］。近年来，有学者在全身麻醉下行STN-DBS治疗帕金森病发现，全身麻醉有助于提高患者手术舒适度，加速术后康复［4］。因此，全身麻醉成为越来越多接受STN-DBS治疗帕金森病患者的首要选择［13］。但目前的临床研究多集中在不同麻醉方式下STN-DBS对帕金森病治疗效果的影响［5］，而对认知功能、脑血流自动调节功能影响的研究报道较少。

本研究结果显示，两组治疗后开期和关期UPDRS-Ⅲ评分均低于治疗前，两组治疗后开期和关期UPDRS-Ⅲ评分比较差异均无统计学意义。提示两种麻醉方式下行STN-DBS 均能有效改善帕金森病患者运动功能，而麻醉方式可能对其影响相对较小。本研究结果显示，全麻组STN放电频率、定位记录长度均低于局麻组。STN-DBS 对精准度要求较高，手术靶点核团体积较小，需根据术前影像学资料准确获得患者颅内解剖结构，进而设计手术入路和治疗方案，故准确定位靶点对于STN-DBS 治疗至关重要。全身麻醉有助于减少患者治疗期间躁动，准确定位靶点，减少手术误差，从而有助于手术顺利进行。王澍等［14］研究认为，全身麻醉药物（如丙泊酚）会影响基底节区神经元放电活动，从而降低STN 放电频率及定位记录长度。保证STN-DBS 治疗效果的基础是将电极准确置于STN 背外侧，电刺激后可显著影响STN 附近神经元放电，这是提高治疗效果的关键［15］。帕金森病患者通常存在不同程度认知功能障碍，手术应激和麻醉药物均可能加重其认知功能障碍程度。本研究结果显示，两组治疗后MoCA各维度评分均高于治疗前，但两组治疗后MoCA 各维度评分比较差异均无统计学意义，说明麻醉方式对STN-DBS 治疗帕金森病患者认知功能的影响相当。究其原因，全身麻醉对于帕金森病患者认知功能的影响可在短期内恢复，故两种麻醉方式对STNDBS 治疗帕金森病患者认知功能的影响差别不大。脑血流自动调节功能可保证机体在灌注压波动的情况下维持脑血流相对恒定，其对维持脑组织正常功能意义重大［16］。帕金森病患者会出现大脑供血障碍，诱使脑血管反射性扩张，脑动脉扩张失代偿后引起脑组织动脉血流速度减慢，进而使脑血流自动调节功能受到影响。本研究结果发现，局麻组治疗后ΔMAP、ΔPI、ΔVm 均低于治疗前，全麻组治疗前后ΔMAP、ΔPI、ΔVm比较差异均无统计学意义；全麻组治疗后ΔMAP、ΔPI、ΔVm 均高于局麻组治疗后。结果表明全身麻醉有助于维持脑血流自动调节功能稳定［17］。本研究结果还发现，局麻组手术当日出现脑出血2例，经保守治疗后好转，两组均未发生其他麻醉、刺激、硬件相关并发症。结果表明两种麻醉方式下STN-DBS治疗的安全性均较高。

综上所述，全身麻醉与局部麻醉下STN-DBS 对于改善帕金森病患者运动功能和认知功能的临床效果相当，但全身麻醉下脑血流自动调节功能稳定，有利于准确定位靶点。