高危妊娠患者社会心理资源与抑郁症状亚型的关系及护理对策分析

赵庆生,张长敏,曹丹凤,张 敏*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东大学齐鲁医院;3.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院)

高危妊娠被视为一种意料之外的创伤经历,有研究指出,高危妊娠女性的抑郁症发生率高于非高危妊娠女性[1]。不仅对孕妇心理健康产生影响,还会对新生儿养育及家庭和谐产生不良影响[2]。然而,对抑郁这种宽泛定义的临床综合征,若采用以变量为中心的方法,即依据抑郁症状总分水平判断高危妊娠女性的抑郁程度,会导致异致性。为规避异质性导致的“一刀切”的护理管理策略,研究人员越来越多地转向分析算法,允许使用多个维度来识别这些异质人群中的同质亚型,其中以人为中心的潜在类别分析(LCA)能得出具有相似症状模式的方法,近些年在护理学科中被广泛使用[3-5]。基于此,本研究运用潜在类别分析探讨高危妊娠女性抑郁症状的亚型,便于为临床护理的精准干预提供实证依据。应激过程模型认为,应激源、社会心理资源及应激反应是应激研究的基本要素,提示个体的社会心理资源或许可缓解由高危这一应激源带来的心理健康问题[6]。社会心理资源主要包括情绪调节策略(包括认知重评、表达抑制、正念和反刍)及社会支持等[7]。基于此,本研究在分析一般人口学资料和妊娠相关特征与抑郁症状亚型关系的基础上,重点探讨抑郁症状亚型与多种社会心理资源的关系,并在此基础上提出相应护理对策,以期为临床研究和实践提供有效依据。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 在2018年3月1日～11月30日,采用方便取样选取山东省济南市某三级甲等综合医院产科病房待产的孕妇作为调查对象。纳入标准:①住院待产;②高危(年龄≥35岁、有不良孕产史或存在妊娠期并发/合并症);③受教育程度为小学及以上;④视听功能正常,可正常交流,可自行完成问卷调查,配合本研究;⑤知情同意且自愿参与本研究。排除标准:①正在服用抗精神疾病药物;②智力低下或有严重并发症。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 采用自行设计的一般资料问卷对高危妊娠患者进行调查,内容包括高危因素(年龄、不良孕产史、妊娠并发/合并症),其他一般社会人口学资料(年龄、民族、婚姻状况、受教育程度、家庭月收入)和其他妊娠相关资料(孕期体重增长、初产、是否计划妊娠)。

1.2.2 患者健康问卷(PHQ-9) 采用PHQ-9调查高危妊娠患者的抑郁症状。该量表共有9个条目,分别为兴趣缺乏、情绪低落、睡眠障碍、感觉疲劳、食欲改变、自我评价低、注意力不集中、思维迟缓、自杀意念。每个条目赋值0～3分,“完全没有”为0分,“有几天”为1分,“一半以上的天数”为2分,“几乎每天”为3分,总分0～27分。该量表的Cronbach′s α为0.82。

1.2.3 情绪调节问卷(ERQ) 采用ERQ评估高危妊娠患者的认知重评和表达抑制两种情绪调节方式,该量表共包括10个条目,其中认知重评包含6个条目,表达抑制包含4个条目,每个条目采用 Likert 7级计分法。本研究中,认知重评分量表的Cronbach′s α为0.85,表达抑制分量表的Cronbach′s α为 0.67。

1.2.4 正念注意觉知量表(MAAS) 采用MAAS评估高危妊娠患者的正念情绪调节策略[8]。该量表包含15个条目,每个条目为Likert 6级记分,分数越高表明正念水平越高。在本研究中,该量表的Cronbach′s α为0.87。

1.2.5 反刍思维量表(RRS) 采用RRS评估高危妊娠患者的反刍情绪调节策略[9]。该量表有22个条目,每个条目采用Likert 4级计分法,总分为22～88分,得分越高表明越倾向于采用反刍情绪调节策略。该量表的Cronbach′s α为 0.93。

1.2.6 领悟社会支持量表(PSSS) 采用PSSS评估高危妊娠患者的社会支持水平[10],该量表共12个条目,采用7级评分,得分范围为12～84分,得分越高说明个体社会支持水平越高。该量表Cronbach′s α为0.95。

2 结果

2.1 调查对象一般资料及妊娠相关资料情况 本研究共发放2682份问卷,回收2377份问卷,回收率为88.9%,其中高危妊娠患者占67.7%,删除抑郁变量缺失问卷,最终1519例高危妊娠患者纳入本研究,年龄20～44(32.18±4.54)岁,高龄(≥35岁)511例(33.7%);不良孕产史743例(49.7%);有妊娠并发/合并症809例(56.3%);汉族1491例(99.0%);大专及以上1149例(77.9%)。抑郁症状总分为(4.84±3.93)分。

2.2 高危妊娠患者抑郁症状亚型的模型适配指标 本次研究共拟合了4个潜在类别模型(具体内容见表1),随模型类别数量增加,Log(L)、AIC、BIC、aBIC呈现逐渐减小趋势。然而,Entropy也呈现逐渐减小趋势。4类别与3类别相比,4类别模型更好(LMR=0.03,BLRT=0.03)。而5类别并没有优于4类别(LMR、BLRT均>0.05)。综上,本次研究选择4类别,其Log(L)、AIC、BIC、aBIC均小于2类别和3类别。并且Entropy大于5类别,且拟合与5类别无差异。

表1 高危妊娠患者抑郁症状亚型的模型适配指标

2.3 高危妊娠患者抑郁症状亚型分析的描述 各亚型的条件概率分布如图1所示。本研究以PHQ-9的9个条目为依据,将高危妊娠患者抑郁症状划分为4类。类别1中,兴趣缺乏、情绪低落、睡眠障碍、感觉疲劳、食欲改变、自我评价低、注意力不集中、思维迟缓、自杀意念9个症状的类别概率分别为0.082、0.044、0.267、0.150、0.174、0.010、0.062、0.036、0.007,均较低。且从表2可看出,类别1的9个症状分均低于类别3和类别4,低于或等于类别2。因此将类别1命名为“低抑郁症状组”。类别2中,兴趣缺乏、情绪低落、睡眠障碍、感觉疲劳、食欲改变、自我评价低、注意力不集中、思维迟缓、自杀意念9个症状的类别概率分别为0.377、0.134、0.838、0.864、0.623、0.019、0.146、0.107、0.000,其中躯体症状(睡眠障碍、感觉疲劳、食欲改变)3个维度类别概率,高于其他6个维度。从表2可以看出,睡眠障碍得分等于类别3,睡眠障碍、感觉疲劳、食欲改变得分高于类别1。因此,类别2命名为“躯体抑郁症状组”。类别3中9个症状的类别概率分别为0.859、0.618、0.813、0.883、0.744、0.271、0.549、0.353、0.032。9个症状得分显著低于类别4,且高于类别1,因此,将类别3命名为“中度抑郁症状组”。类别4中,9个症状的类别概率分别为0.966、0.936、0.974、1、0.972、0.806、0.962、1、0.344,均较高,因此命名为“高抑郁症状组”。

图1 高危妊娠患者抑郁症状亚型各症状的条件概率分布图

表2 高危妊娠患者抑郁症状的描述性得分

2.4 高危妊娠患者抑郁症状亚型不同特征的单因素分析 不同抑郁症状亚型在高龄、受教育水平及是否为计划怀孕3个方面,比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同类别在认知重评、表达抑制、正念、反刍4种情绪调节策略及社会支持上,比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 不同抑郁症状亚型的高危妊娠患者不同特征的单因素分析[例(%)]

2.5 高危妊娠患者抑郁症状亚型的多因素分析 以低抑郁症状组为参照,将单因素分析有统计学差异的因素纳入多项Logistics回归分析中,探讨高危妊娠患者抑郁症状亚型与一般社会人口学资料、妊娠相关特征以及社会心理资源的相关关系。研究结果显示,躯体抑郁症状组与低抑郁症状组在正念和反刍2种社会心理资源上差异有统计学意义,即躯体抑郁组的女性更不倾向于使用正念情绪调节策略(OR=0.97,95%CI:0.95～0.99,P=0.002),更倾向于使用反刍调节策略(OR=1.03,95%CI:1.01～1.06,P=0.002);中度抑郁症状组,相比于低抑郁症状组,更不倾向于使用认知重评和正念情绪调节策略(OR=0.95,95%CI:0.91～0.99,P=0.006;OR=0.93,95%CI:0.92～0.95,P<0.001),更倾向于使用反刍调节策略(OR=1.11,95%CI:1.08～1.13,P<0.001);高度抑郁症状组相比于低抑郁症状组,受教育程度为高中及以下占比更大(OR=1.80,95%CI:1.08～2.99,P=0.023),更不倾向使用认知重评和正念情绪调节策略(OR=0.91,95%CI:0.86～0.96,P<0.001;OR=0.91,95%CI:0.89～0.93,P<0.001),更不倾向于使用反刍调节策略(OR=1.14,95%CI:1.11～1.17,P<0.001)。详见表4、图2。

表4 高危妊娠患者潜在类别的多因素分析(n=1519)

3 讨论

本研究基于以人为中心的主旨,在高危妊娠患者中共发现4种抑郁症状亚型,分别为“低抑郁症状组”“躯体抑郁症状组”“中度抑郁症状组”“高抑郁症状组”。相比于低抑郁症状组,高度抑郁症状组的受教育水平更低;相比于低抑郁症状组,高抑郁症状组、中度抑郁症状组、躯体抑郁组的女性,更不倾向于使用正念情绪调节策略,更不倾向于使用反刍情绪调节策略;高抑郁症状组和中度抑郁症状组,相比于低抑郁症状组,更倾向于使用认知重评的情绪调节策略,且高度抑郁症状组女性社会支持更低。生理-心理-社会医学模式强调将医学视野从仅关注生理学因素扩展到更广泛的范畴,包括心理和社会方面。在此背景下,关注患者社会、心理特征的也成为临床护理管理人文关怀部分的重要内容。本研究将视角聚焦于患者的心理社会资源,研究结果强调不同亚型的高危妊娠患者可能需不同心理干预策略,因而应该根据不同亚型特点来制订针对性护理方案,而不是采用“一刀切”的护理管理模式,契合了生理-心理-社会医学模式的倡导。

低抑郁症状组、中度抑郁症状组、高抑郁症状组不同之处在于抑郁症状的严重程度不同。低抑郁症状组的女性在各个抑郁症状条目上得分均较低。而躯体抑郁症状组相比于低抑郁症状组,在PHQ-3睡眠障碍、PHQ-4感觉疲劳和PHQ-5食欲改变症状得分较高,故而命名为“躯体抑郁症状组”。表明在使用潜在类别特征来识别抑郁症状亚型时,抑郁症状的严重程度和特征都被考虑在内,也验证了高危妊娠患者抑郁症状具有异质性。

本研究发现,不同亚型在一般人口学资料方面具有一定的特异性。与低抑郁症状组患者相比,高度抑郁症状组受教育水平较低。一方面,受教育水平较低的女性可能面临较少的心理健康教育机会,导致她们在面对抑郁症状时缺乏应对和认知的能力[11],同时可能更难获得专业的医疗保健服务,导致抑郁症状未得到及时诊断和治疗;且受教育水平较低的女性也会受到经济压力的困扰,从而导致抑郁症状较严重,提示在实施护理过程中,需关注患者受教育水平。高教育水平患者通常具备更强的心理健康意识和应对能力,因而可能更容易识别并有效应对潜在抑郁症状。而受教育程度较低的孕妇可能需要更多的支持和教育,使其正确理解并积极面对潜在心理健康问题。

不同亚型的女性在情绪调节策略方面也具有一定的特异性。相比于低抑郁症状组的女性,高度抑郁症状组、中度抑郁症状组、躯体抑郁症状组的女性,更不倾向于采用正念情绪调节策略,更倾向于采用反刍情绪调节策略。正念指有意识的将注意力集中于此时此刻,达到好奇和接纳的状态;而反刍正是非正念的一种表现形式。研究表明,当面对应激时,使用反刍策略的女性会对应激发生的原因、影响及结果进行反复思考,从而延长、加剧消极情感和抑郁症状。本研究结果提示,临床工作者可实施以“提高正念水平”或“较少反刍”为基础的心理干预。虽然以往研究已揭示了正念干预有助于改善妊娠期女性的抑郁症状[12],但本研究进一步提示,正念干预可能对各抑郁症状亚型均有效,可作为融入产前保健的预防和干预措施。

高抑郁症状组和中度抑郁症状组,相比于低抑郁症状组更不倾向于使用认知重评这一情绪调节策略,但未发现表达抑制上的差异。认知重评是通过重新解释情绪事件对个体的意义,进而对特定情境中情绪发生的心理体验、生理反应和行为表达产生影响,其发生于情绪产生的早期[13]。当面临因妊娠和分娩带来的负性体验时,采用认知重评情绪策略的妊娠期女性会试图以一种更加合适的方式理解情绪性事件,或对情绪事件合理化,从而有效缓解抑郁症状。从内分泌角度出发,认知重评策略能激活个体副交感神经系统,减弱交感神经系统的兴奋性,抑制个体应对应激时皮质醇的分泌,改善负性情绪体验[14]。与认知重评不同的是,表达抑制是一种以反应为中心的策略,发生在情绪产生的后期,因而在改善消极情绪方面不如认知评价。躯体抑郁症状组与低抑郁症状组认知重评无差异,表明以“认知重评”为基础的干预措施如认知行为疗法,应该进行抑郁症状的亚型区分。对躯体抑郁症状组的女性,“认知重评”为基础的干预可能效果并不明显。

高抑郁症状组相比于低抑郁症状组,社会支持水平更低,这与以往以变量了为中心的研究结果类似,强调了在临床护理中加强社会支持的重要性。此外,考虑到高抑郁症状组在社会心理资源的各个方面均差于低抑郁症状组,表明对这一较严重亚型的抑郁,综合干预社会心理资源的措施变得尤为迫切。在护理中,可以通过多层面的介入来提高患者的社会心理资源,包括但不限于增进社交活动、鼓励建立互助小组、提供心理支持和教育等。

综上所述,本研究提出如下护理对策,根据抑郁症状的类别和严重程度,高危妊娠患者可分为“低抑郁症状组”“躯体抑郁症状组”“中度抑郁症状组”“高抑郁症状组”。对不同组患者应采取差异化的护理措施,尤其是对“高抑郁症状组”的患者,需注意其受教育水平可能较低。因此,护理人员可强调提供更加细致入微的教育和支持,以促使理解和应对抑郁症状。此外,也应关注这一群体在认知重评、正念情绪调节策略及社会支持方面的不足。护理团队可以通过开展正念减压主题训练等方法,帮助其调整负面应对方式,选择更健康、积极的情绪调适方法。另外,护理人员需鼓励患者积极参与社会支持系统,并提供支持网络,消除抑郁情绪。