我国老年人莫西沙星用药错误报告分析及防范建议*

周柳君，李晓玲，王育琴，张青霞△

（1. 首都医科大学宣武医院·国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100053； 2. 首都医科大学药学院临床药学系，北京 100069）

莫西沙星为人工合成的第4 代氟喹诺酮类抗菌药物，临床用于治疗慢性支气管炎、社区获得性肺炎、细菌性鼻窦炎、皮肤和皮肤组织感染、腹腔内感染等，随着临床应用的日益广泛，其用药安全问题也逐渐增加，其中部分为用药错误（ME）导致［1-2］。本研究中回顾性分析了全国临床安全用药监测网（以下简称监测网）自2012年9月22 日至2022年9月22 日的我国老年人（≥60 岁）莫西沙星ME 报告，以了解其发生情况及影响因素，并为临床老年患者安全使用莫西沙星提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

纳入监测网2012年9月22 日至2022年9月22 日的我国老年患者（≥60 岁）莫西沙星ME 报告（排除重复报告）。

1.2 方法

采用描述性统计分析方法对报告纳入病例逐一分析，项目包括：1）报告基本信息，如报告人员类别、上报日期；2）患者一般信息，如年龄、性别、身高、体质量及疾病史；3）用药情况，如药物的适应证、用法用量及用药时间；4）ME 情况，包括ME 内容、等级、引发因素及引发人员、涉及药品、发生经过、患者受伤害情况等。根据相关指南和共识［2］确定ME 内容，并分为适应证、品种、禁忌证、剂型，给药途径、给药顺序、遗漏给药、给药技术、重复给药，数量、规格、用量、给药频次、给药时间、疗程，溶剂、配伍、相互作用，患者身份和其他等类别。ME分级及定义见表1。采用Excel 2017软件整理上述分析结果，汇总药品ME 的危险因素，并进一步查找文献及相关证据支持；临床药师独立核对所有纳入病例的危险因素及ME内容。

表1 ME分级及定义Tab.1 Grading and definition of MEs

2 结果

2.1 ME 上报情况

共收集到我国老年人莫西沙星ME 报告179 份，排除非ME报告（人工阅读案例后判断）、重复报告各1份，最终纳入177份（涉及患者177例），来自全国15个省级行政区的64 家医院，其中男109 例（61.58%），女68 例（38.42%）；年龄60～97岁，中位年龄73岁。

2.2 ME 分级

177 例ME 报告中，B 级124 例（70.06%），C 级33 例（18.64%），D 级10 例（5.65%），E 级7 例（3.95%），F 级3例（1.69%）。

严重（E级及以上）ME 10例，包括肝功能相关ME 5例，3 例为患者肝功能不全使用莫西沙星，其中2 例为转氨酶升高大于正常值上限（ULN）的5 倍（此为莫西沙星的禁忌证）［3］，1 例碱性磷酸酶升高达3 倍ULN 患者使用莫西沙星后进一步升高至8倍ULN（肝功能不全时更适合使用左氧氟沙星）；另外2 例肝功能正常患者出现肝功能损伤后未及时停药，导致肝功能进一步损伤（肝酶、总胆红素等指标进一步升高）。

相互作用1 例：75 岁女性患者，心房颤动射频消融术后给予胺碘酮［矫正QT 间期（QTc）为418 ms］，1 d 后因感染予莫西沙星（0.4 g、静脉滴注、每日1 次，下同），用药3 d 后药师查房发现患者QTc延长（达510 ms），建议停用莫西沙星，换用哌拉西林舒巴坦，1 d后复查，QTc恢复正常（413 ms）。

患者身份识别错误1例：护士给药前未核对患者身份，将莫西沙星错误输注给该患者，输注10 mL后，患者注射部位周围皮肤发红、瘙痒，停药，置换留置针，并予正确药品后症状消失。

禁忌证1 例：63 岁女性患者，既往有莫西沙星过敏史，因咳嗽，医师予莫西沙星注射液，使用后出现口干、头晕，药师会诊发现患者对莫西沙星过敏，应禁用，故建议停药，执行后症状自行消失。

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滴速过快1例：76岁女性患者，行阴道中隔形成术，给予莫西沙星预防感染治疗，由于滴速过快，输注几分钟后，注射部位皮肤发红（面积2 cm×2 cm），调整滴速后，注射部位未再出现明显异常。

品种选择错误1例：74岁男性患者，因肺部感染给予莫西沙星，痰和灌洗液培养结果为鲍曼不动杆菌，药敏试验结果显示阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦敏感，医师未按药敏试验结果调整治疗方案导致治疗后9 d感染仍未控制。

2.3 ME 内容

错误可重叠发生，按内容共发生6类ME、196例次。数量排前5位的ME分别为品种错误、相互作用、用量错误、给药频次错误及禁忌证给药。此外，还需特别关注配伍错误。详见表2。其中，处方调配错误多为看似听似（LASA）药品之间调配互混（31 例），如莫西沙星与左氧氟沙星、阿莫西林、利伐沙班（商品名）等药名相似而互混；莫西沙星注射液与利奈唑胺注射液等包装相似而互混；不同厂家莫西沙星之间互混。处方开具错误主要为药品选择不适宜，如对于泌尿系感染患者、肝功能不全患者、急性胃肠炎患者、帕金森病患者，非泌尿系手术围术期。

表2 我国老年人莫西沙星ME内容（n=196）Tab.2 Content of moxifloxacin - related MEs in the Chinese elderly（n = 196）

2.4 ME 的特点

ME 引发人员主要是医师，详见表3。发生场所主要是病房，详见表4。发现人员主要是药师，详见表5。引发因素中，单因素引发171 例次，双因素引发5 例次，三因素引发1 例次，共184 例次。ME 引发因素集中在为人员方面，主要由知识欠缺和/或培训不足引起。详见表6。

表3 我国老年人莫西沙星ME的引发人员（n=177）Tab.3 Personnel who made moxifloxacin - related MEs in the Chinese elderly（n = 177）

表4 我国老年人莫西沙星ME的发生场所（n=177）Tab.4 Places where the moxifloxacin - related MEs occurred in the Chinese elderly（n = 177）

表5 我国老年人莫西沙星ME的发现人员（n=177）Tab.5 Discoverers of moxifloxacin - related MEs in the Chinese elderly（n = 177）

表6 我国老年人莫西沙星ME的引发因素（n=184）Tab.6 Factors inducing moxifloxacin - related MEs in the Chinese elderly（n = 184）

3 讨论

3.1 发生特点

我国老年人莫西沙星ME 主要发生在医师处方环节和药师调配发药环节，临床需重点关注这2个环节的用药安全。其中，处方环节需关注药物相互作用、品种和禁忌证，调配环节需关注药物品种调配错误。

3.2 关注处方环节的用药安全

3.2.1 相互作用

由医师引发的ME 中，26 例为此情况，其中药物代谢动力学（简称药动学）、药物效应动力学（简称药效学）相关相互作用分别有6例、20例。且1例为严重ME。

药动学相互作用：口服莫西沙星时，联用含多价阳离子的药物（如氢氧化铝、铝碳酸镁、碳酸钙）会形成螯合物，导致莫西沙星吸收减少、药效减弱［4］，建议在此类药物使用前至少4 h或之后8 h给予莫西沙星。与茶碱联用时，莫西沙星可竞争性抑制细胞色素P450，导致茶碱类药物清除率降低，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状。

3.2.2 品种选择

由医师引发的ME 中，18 例为此情况，主要为药品选择不适宜，如对泌尿系感染、肝功能不全、急性胃肠炎、帕金森病患者，非泌尿系手术围术期给予莫西沙星。口服或静脉给予莫西沙星后，约52%的药物通过与葡萄糖醛酸和硫酸结合而代谢成无活性的代谢产物，45%以原形排泄，其中尿液排出20%，粪便排出25%。

轻中度肝功能异常时品种选择：轻中度肝功能不全患者不建议调整剂量，但由于易发生与肝功能不全相关的代谢紊乱，可能会导致QT 间期延长［7］，因此，在这些患者中应谨慎使用莫西沙星，若患者需使用喹诺酮类药物，推荐选择不经肝脏代谢的左氧氟沙星［8］。

泌尿系统感染时品种选择：莫西沙星未被批准用于泌尿系感染，属超适应证用药［7］，且与环丙沙星和左氧氟沙星相比，莫西沙星抗假单胞菌活性差，在尿液中药物浓度低，因此复杂性泌尿系感染不应使用莫西沙星［9］，而左氧氟沙星约87%以原形经肾脏排泄，泌尿系统中药物浓度高，可以较低剂量用于治疗泌尿系感染，且效果好［8］，因而推荐选择左氧氟沙星。

围术期预防性用药：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）［10］，应严格控制氟喹诺酮类药物作为围术期预防性用药，仅进入泌尿道或经阴道的手术及食管静脉曲张硬化治疗（对头孢菌素类过敏）时才会选用。

3.2.3 禁忌证

由医师引发的ME中，16例为禁忌证给药，包括对肝功能严重异常患者，心律失常/心力衰竭患者，既往有喹诺酮类药物过敏史患者，以及癫痫患者给予莫西沙星。

癫痫：莫西沙星致神经系统最严重的损害为癫痫大发作，因此，癫痫患者禁用莫西沙星［11］。老年人肝肾功能均存在不同程度生理性减退，且血浆蛋白水平相对偏低，血浆蛋白与莫西沙星的结合能力下降，游离药物浓度相对高，较易发生中枢神经系统症状［12］。

严重肝功能不全：国家药品监督管理局数据显示，在莫西沙星的严重病例中，肝胆系统损害的构成比相对较高，多出现在用药1 周后，部分原有肝脏疾病的患者肝损害出现在首次用药后1～2 d，主要临床表现为恶心、食欲下降、肝酶异常升高、黄疸等［11］。国外的药品上市后不良反应监测显示，莫西沙星有急性重型肝炎并引起肝衰竭的报道［13］。莫西沙星片剂和注射剂的药品说明书已更新，禁用于有严重肝损害的患者［3］。因此，医师在开具莫西沙星时要详细询问患者的肝脏疾患史（如肝癌、肝炎、肝功能不全等），评估患者的肝功能状况，权衡用药利弊［11］。

心律失常：喹诺酮类可阻滞心脏钾离子通道，从而导致QT 间期延长，继而导致尖端扭转型室性心动过速［5-6，14］，其中莫西沙星对心脏节律影响较大，其心脏毒性与剂量相关，老年患者对影响QT 间期的药物更敏感［8］。使用此类药物时推荐对其发生QT 间期延长的风险进行评估［14-15］，对于QT 间期延长风险程度为中等及以上的患者，须使用喹诺酮类药物时，同时需纠正可逆因素，尤其是血钾，建议控制在4.5～5.0 mmol/ L［16］，并严密监测心电图QT 间期变化，如仍有异常，需及时调整治疗方案。

3.3 关注调配环节的用药安全

药师调配环节中，有83.33%的ME由LASA药品引起，如莫西沙星与左氧氟沙星、阿莫西林、利伐沙班（商品名）等药名相似而互混，莫西沙星注射液与利奈唑胺注射液等包装相似而互混，不同厂家之间莫西沙星互混，建议完善LASA药品目录及管理制度。

3.4 防范建议

为保障我国老年人莫西沙星临床用药安全，减少ME 的发生，提出以下防范建议。1）引入智能临床决策辅助系统（如处方前置审核系统），将莫西沙星禁忌证嵌入系统，出现肝功能异常及联用有药物相互作用的药品时系统发出提示/预警；2）调整工作强度，以避免工作人员疲劳；3）加强医务人员合理用药培训，在药物使用过程中控制滴速；4）完善LASA 药品目录及管理制度，外观和药名相似的药品分开摆放，并定期进行错误案例分享与经验总结。