腹腔镜下经胆囊管柱状球囊扩张联合胆道镜胆管探查取石术同期治疗胆囊结石合并继发胆总管结石

易杰明，曾长江，张梦来，周新红，魏征，罗必超，江平

1.长江大学附属仙桃市第一人民医院 肝胆外科，湖北 仙桃 433000；2.武汉大学中南医院 肝胆胰外科，湖北 武汉 430071

胆囊结石继发胆总管结石是肝胆外科的常见病，其发病率约占胆囊结石的10%～20%[1]，其中绝大部分为青中年患者，多为细径胆总管，老年患者仅占约15%[2]。随着腔镜外科技术及内镜技术的进步，对此类患者的治疗，在追求微创的同时，力求保证胆管的完整性，保护Oddi括约肌功能成为了新的要求[3]。目前治疗胆总管结石的术式多种多样，各有优缺点，但对于继发胆总管结石合并胆囊结石的患者尚无明确的共识，经胆囊管的胆总管探查取石其中一种可供选择的方案。Stoker等[4]在1991年首先报道了腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术，认为这是一种创伤小、恢复快、并发症发生率低、治疗效果明显的取石路径。目前建立胆囊管探查取石的主要途径有两种方式，一种为血管钳或胆道扩张探条直接扩张，一种为经胆囊管汇入胆管处的微切开。直接扩张胆囊管要求原有的胆囊管直径超过3 mm，同时扩张胆囊管直径一般很难超过6 mm，形成的通道仅能勉强通过胆道镜进入胆道内，往往难以完整取出结石，多需要碎石后取石，容易残留结石，同时易造成胆道镜的损坏。经胆囊管汇入处微切开可创造出良好取石通道，但取石后需对切开处进行缝合，对缝合的技巧要求较高，术后出现胆漏及胆管狭窄的风险增高[5]。因此我们结合ERCP对乳头扩张取石的经验，探索出了一种操作简单，适合基层医院推广，安全有效的胆囊管扩张方式。自2019 年2月至2023年4月对长江大学附属仙桃市第一人民医院部分胆总管继发结石患者行腹腔镜下经胆囊管柱状球囊扩张联合胆道镜探查取石术，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年2 月至2023年4 月长江大学附属仙桃市第一人民医院应用腹腔镜下经胆囊管柱状球囊扩张胆道镜探查取石术治疗的50例胆囊结石合并胆总管继发结石患者的临床资料，其中男16例，女34例，年龄28～82岁，平均（58.9±12.7）岁。术前经MRCP考虑为胆囊结石并继发胆总管结石。其中单发结石34例，多发结石16例，1～5枚。结石直径3～12 mm，平均（5.28±2.61）mm，胆总管直径5～15 mm，平均（9.28±2.65）mm。术前黄疸38例，正常12例。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）MRCP证实胆总管结石患者，结合影像学资料考虑为继发胆总管结石；（2）结石直径小于12 mm；（3）胆总管结石少于5枚；（4）术中确认胆管下段通畅，乳头开闭正常。

排除标准：（1）胆总管直径小于5 mm，或大于15 mm；（2）伴有肝内胆管结石；（3）胆囊管与胆总管低位汇合；（4）伴有严重胆道系统急性感染。

1.3 手术方法

术前根据MRCP测量结果（胆总管直径、结石直径、数量）初步制定手术计划，除按腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术常规行术前准备外，根据胆总管及结石大小准备8、10、12 mm柱状扩张球囊，加压泵等。

本组患者由同一手术组成员完成，采用日本富士电子胆道镜（5 mm）、高清腹腔镜、钬激光碎石仪系列，全麻下行4孔法（脐上、剑突下、右肋弓下缘、左侧脐上5 cm），常规解剖胆囊三角，自胆囊管汇入部起裸化胆囊管，松解胆囊管汇入胆总管处周围的纤维组织，使胆囊管充分游离，同时解剖出胆囊动脉，结扎并切断胆囊动脉，顺逆结合完整游离出胆囊，充分显露肝总管、胆囊管、胆总管，胆囊管的胆囊侧需用钛夹夹闭。注意确保完整地游离出胆囊及胆囊管，因为胆囊管汇入胆总管的位置不固定，在置入柱状球囊的时候需要通过牵拉胆囊调整胆囊管的角度，方便柱状球囊置入胆总管。在距离胆囊管汇入处约1 cm，向胆总管方向，“T”字形剪开胆囊管，见有胆汁流出后于右肋弓操作孔下置入柱状球囊，柱状球囊的大小一般根据术前MRCP测定的结石大小及胆总管直径选择，我们较多使用的是直径8 mm及10 mm的球囊。球囊的远端需进入胆总管，加压泵逐级加压，直至柱状球囊将胆囊管完全扩张，形成进镜取石的通路，维持1 min（图1A），右肋缘下及剑突下Trocar孔插入电子胆道镜探查胆管（图1B、1C），向下探查至十二指肠乳头处，向上探查至左右肝管汇合部，网篮取出结石，如遇结石嵌顿于胆管内难以松动者，用钬激光碎石后取出，取净结石后，胆道镜上下探查冲水，在胆道镜直视下确定胆总管、肝总管以及一级胆管无残余结石、无胆管狭窄、十二指肠乳头处开闭正常。根据胆囊管扩张后的情况选择直接夹闭胆囊管，或对胆囊管行修补后夹闭胆囊管，根据修补情况确定是否留置胆管内鼻胆管。完整切除胆囊送病理，温氏孔常规留置橡胶引流管，皮内缝合各切口。

图1 腹腔镜下经胆囊管柱状球囊扩张胆道镜胆管探查取石术中图片

1.4 术后处理

术后常规心电监护，同时予以抗感染、解痉、补液等对症处理。鼓励患者早期下床活动，如无特殊情况，术后第1天进流食，术后第3天复查彩超及肝功能等指标。如留置鼻胆管者于术后3 天复查鼻胆管造影及肝功能指标，如无异常于拔除鼻胆管后第2天复查彩超后拔除引流管。

2 结果

本组50 例均取石成功，其中49 例在腹腔镜下完成手术，1 例中转开腹完成手术，术中经胆囊管留置鼻胆管引流7例。手术时间60～240 min，平均（132.0±37.3）min。经胆囊管胆总管探查率100%，肝总管探查率96%（48/50），其中1例因结石嵌顿于乳头部行钬激光碎石后取石，其余均完整顺利取石，术后发生胆漏2例，均于术后5 d左右消失并拔除引流管，术后随访半年未见有结石复发、残留结石及胆管狭窄发生。术后平均住院时间4～13 d，平均（6.7±2.3）d，总住院费用（2 7796±6 248）元。

3 讨论

继发胆总管结石因结石经胆囊管进入胆总管时通常会导致胆囊管扩张，使得腹腔镜下经胆囊管扩张胆总管探查取石有其先天的优势[6]。胆囊管作为进入胆总管的自然通路对其扩张及缝合不会对胆管造成额外的损害，保持了胆管的完整性。通过柱状球囊的扩张可以为胆道镜的探查及取石建立良好的通路，既达到完整探查取石的目的，又减少术后胆管狭窄及胆漏风险。术后恢复过程也较快，因其未改变胆道的解剖结构，保留了Oddi括约肌的功能，符合正常的生理特点，大部分患者所受的创伤类似于进行了腹腔镜胆囊切除术[7]。

手术适应证方面，在国外有文献指出，结石直径小于10 mm，且数量少于9枚是经胆囊管取石的适应证[8]；而国内的学者则认为结石＜3 枚，结石直径＜5 mm，胆囊管直径＞3 mm是经胆囊管取石的适应证[9]。在我们的临床实践中也发现，当胆总管结石数目多、体积大，结石位于肝总管以上，胆囊管与胆总管汇合点低，胆囊管扭曲严重和不通畅时，传统的胆囊管扩张方式往往难以建立起良好的胆道镜进入通路，致使经胆囊管取石失败。结合ERCP经乳头扩张取石的经验，我们考虑利用柱状球囊扩张胆囊管的方法，把胆囊管充分地扩张，为胆道镜的探查及取石创造出良好的通路。目前我们选择的患者胆总管结石直径小于12 mm，结石数目少于5枚，采用经胆囊管柱状球囊扩张胆道镜探查取石术同期治疗继发胆总管结石50例全部取石成功，围手术期未发生严重并发症，随访期间未见有胆管狭窄及复发。初步证明此种方法的可行性及安全性，随着手术技巧及相关流程的改进优化在保证患者安全的前提下我们还会对手术适应证的扩大进一步探索。

手术操作方面，本研究团队术前常规行MRCP检查，对于合并继发胆总管结石患者，术前仔细阅片，了解胆总管直径、胆总管结石的大小、数量和位置、胆囊管汇入胆总管的位置及胆囊管的直径等情况。术中我们把胆囊、胆囊管完整游离出来，以便通过胆囊牵拉调整胆囊管角度及位置，方便柱状球囊的置入，增加球囊扩张的成功率。根据胆管的直径、结石的大小位置选择合适直径的柱状球囊进行扩张，我们选择较多的是8 mm及10 mm的柱状球囊。若初次置入失败，用分离钳扩张胆囊管后再次尝试，必要时可使用斑马导丝先进入胆管后进行引导置入扩张球囊。柱状球囊扩张胆囊管后胆道镜进入胆管及探查取石就容易得多。我们探查胆总管下段时从剑突下戳孔置入胆道镜，探查肝总管时从右肋缘下置入胆道镜。在胆道镜的直视下可以确保胆总管结石取净，但有少部分患者的肝总管胆道镜无法进入探查。胆管探查取石完成后，可根据胆囊管的情况直接夹闭胆囊管或行修补后夹闭胆囊管。对于胆管炎症较重、胆管下段充血、通畅不佳、胆囊管进行修补、肝总管未探查的患者，我们术中加放一根鼻胆引流管，以减轻胆管的压力，预防术后胆漏的发生，还可在术后进行胆管造影，避免残留胆管结石的发生。因为胆囊管扩张后，我们可以在胆道镜的直视下经十二指肠乳头置入斑马导丝至十二指肠，导丝经十二指肠镜拉出后，经导丝再在胆道镜的直视下置入鼻胆管至肝总管。目前我们完成此种术式的时间基本上控制在2 h以内，相信通过更多病例的积累，完成手术的质量及时间还可以有较大的提高。

术后并发症方面，本组2 例胆漏均发生在手术开展初期，均为胆囊管修补后夹闭的胆囊管，考虑与术者的缝合经验不足有关，这可能是导致术后胆漏的主要原因[10]。同时胆漏还可能与急性炎症期胆管末端压力较大，缝线处针眼渗漏胆汁有关。一旦发生胆漏，对患者及术者都可能造成较大的心理压力[11]。因此对于可能发生胆漏的高危患者，我们术中加放鼻胆管。考虑本研究病例数较少，随访的时间较短，可能还有其他可能发生的并发症未被发现，但总的来说此种方法是安全可靠的。

腹腔镜下的经胆囊管柱状球囊扩张胆管探查取石在临床上开展较少，缺少相关的经验及报道，目前也无明确的适应证。但通过我们的临床实践初步证实其操作简单、成功率高、创伤小、并发症少，适合在基层医院推广等优点，值得临床推广应用，我们也将继续在手术适应证和手术操作的改进等方面进行进一步探索。