微创SMAS高位埋线提升术在面部年轻化治疗中的现状与发展研究

吴竞哲 吴新民 马玉芹

[摘 要] 除皱术作为面部年轻化治疗的重要方式之一，至今已有一百多年的历史，其手术方法在经历了由浅至深、由简至繁的过程后，已向多平面、多层次的方向发展，并逐渐趋于微创甚至无创化治疗。此外，随人体年龄增长而逐渐变薄松弛的浅表肌肉腱膜系统（SMAS）因与面部衰老密切相关而引起整形外科医师的重点关注。故，本文从面部衰老表现、微创SMAS高位提升术的现状及发展进行综述，旨在为面部整形外科医师提供参考。

[关键词] 面部年轻化；埋线；浅表肌肉腱膜系统

[中图分类号] R322.99 [文献标识码] A [文章编号] 1004-4949（2024）07-0191-04

Research on the Current Situation and Development of Minimally Invasive SMAS High Embedding Thread Lifting in Facial Rejuvenation Treatment

WU Jing-zhe， WU Xin-min， MA Yu-qin

（The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， Xinjiang， China）

[Abstract] As one of the important ways to treat facial rejuvenation， rhytidectomy has a history of more than 100 years. After experiencing the process from shallow to deep and from simple to complex， its surgical methods have been developed in a multiplane and multi-level direction， and gradually tend to be minimally invasive or even non-invasive. In addition， the superficial musculoaponeurotic system （SMAS）， which gradually thins and relaxes with age， has attracted the attention of plastic surgeons due to its close relationship with facial aging. Therefore， this article reviews the current situation and development of facial aging and minimally invasive SMAS high-level lifting， aiming to provide reference for facial plastic surgeons.

[Key words] Facial rejuvenation；Embedding； Superficial musculoaponeurotic system

隨着人们对面部年轻化的需求呈现爆发式增长，微创或无创化是当前发展趋势。传统的低位SMAS技术创伤大、并发症多且无法对面中部和眶下区域组织进行提拉，而在颧弓以上提升SMAS可以充分释放面中部组织，再加上近年来埋线提升技术的发展日渐成熟，促进了在高位SMAS层埋入线材式微创化治疗的发展。本文主要对面部衰老的表现、微创SMAS高位埋线提升术进行概述，以期为临床工作者进一步了解该术式的现状与发展提供参考。

1 面部衰老的表现

面部衰老可以间接反映出人体衰老过程和程度，而皮肤皱纹和松弛下垂则是面部衰老最直观的表现。人体皮肤皱纹主要包括动态和静态两种[1]，其中动态皱纹一般表现在由面部肌肉收缩所引起的面部表情中，可以出现在人体任何年龄阶段[2]，并随着面部肌肉的放松即刻消失。而静态皱纹是持续存在的，主要与年龄相关的组织体积缺失有关，并随着年龄的增长逐渐加重。从动态皱纹转变至静态皱纹，可能是由长期肌肉收缩导致的损伤所引起。而面部皮肤松弛下垂同样也同样是爱美人群最关注的问题之一，主要体现在口唇附近、脸颊和下颚区域。此外，面部皮肤松弛下垂一般表现为皮肤弹性下降，整体面部轮廓紧致感减弱，给人以面部松垮衰老的印象。

在面部不同区域，衰老表现常常各不相同。在上面部主要表现为眼袋膨出、眼皮松垮、眶周脂肪脱出，眉间皱纹加深和眉毛下垂。而在重力作用下，中下面部衰老发生的最早，直观表现为苹果肌下垂、泪沟明显、下颌侧面失去轮廓线条、鼻唇沟及木偶纹加深。

2 微创SMAS高位埋线提升术概述

2.1 SMAS面部分布特点 充分掌握SMAS筋膜在面部分布的特点将有利于提高SMAS除皱术的临床疗效并减少术后并发症的发生。SMAS包括3层[3]：表层（sSMAS）、中间层（mSMAS）和深层（dSMAS）。mSMAS层包括腮腺（PG）、咬肌（MM）、颞浅筋膜（STF）和眼轮匝肌上的浅筋膜，该层在各个组织边界处的连续性尚不清楚，引起了关于SMAS连续性问题的广泛讨论。类似的，dSMAS可以迁移到更深的区域，例如口腔脂肪垫前缘。然而，sSMAS与覆盖在mSMAS表面脂肪表层的纤维隔膜在整个面部是连续的。此外，不同区域的SMAS厚度具有显著差异，脸颊外侧和覆盖于颧骨隆起上的SMAS因为有韧带穿行通常较厚且呈纤维状，而腮腺前的SMAS内含有极少颈阔肌纤维，故一般较薄[4]。随着对衰老机制以及面部解剖研究的不断突破，SMAS除皱术在面部年轻化治疗中也越来越被重视，目前主要包括SMAS折叠术、SMAS切除术、SMAS皮瓣、高侧位SMAS皮瓣、深层SMAS技术及复合SMAS技术[5]。

2.2 高位SMAS提升术的优点 SMAS提升技术以颧弓为界分为高位SMAS提拉及传统的低位SMAS提拉。传统的低位SMAS技术仅针对下脸颊及下颌，对面中部和眶下区域松垂组织没有任何改善[6]。此外，传统的低位SMAS技术还忽略了将颧弓及其上方的SMAS筋膜整体联合分离的重要性，因此颌颈部皮肤松弛下垂和鼻唇沟加深问题在术后也无法得到有效解决[7]。传统的高位SMAS面部提升术切口一般取在颞部发际缘[8]、耳面交界等位置，完成皮下剥离后，在颧弓上缘水平离断部分支持韧带，向上提拉SMAS瓣并逐级减张缝合固定。由于高位SMAS面部提升向后和向上提拉面部皮肤的同时，还向后提拉颈部SMAS和向上提拉脸颊及颧骨SMAS，并将眼轮匝肌连同颈阔肌和颧脂肪垫作为一个复合体同时进行提升，明显改善了鼻唇沟和下颌缘松垂样外观[9]。

2.3 微创SMAS埋线提升术的发展现状 埋线提升是俄罗斯整形医生Sulamanidze M等[10]提出的新概念，至此打开了面部年轻化治疗新型微创手术新篇章。与传统SMAS提升术不同的是，在分离皮肤与SMAS层后，微创SMAS提升术将在SMAS筋膜层与皮肤层埋入线材并悬吊收紧，由于其兼具创伤小、出血少和并发症少等多种优点而倍受爱美者的青睐，整形外科医师也越来越重视微创SMAS埋线提升技术的创新发展。Zhukova O等[11]将具有反向切口的倒钩线同时插入额部、颞部和乳突部三个区域，并穿过具有致密纤维结构的隔膜和韧带，保留了面颈部整个SMAS系统。这种创新的一次性三步线拉皮方法使额外的前额和面颊部区域的提线相互交叉，为面部的上睑下垂组织提供了可靠的框架，并为面颈部的上、中、下三分一区域提供了复杂而更持久的加固。曹道明等[12]通过改良双向套管针将聚对二氧环己酮（PPDO）锯齿线呈U形置入皮下，高位悬吊并向上提拉SMAS筋膜，具有提升力强、提升范围大、层次分明、布线均匀等优点。张宗学等[13]按照特定方向将双向内切倒刺PPDO线置入SMAS浅层，形成“双M”埋线布局，两“M”尾线潜行于SMAS筋膜层，相交一点后打结，最终实现提升深层、紧致浅层，复位塑形面部松弛下垂组织的目的。

2.4 埋线提升的原理 埋线提升技术就是通过使用特制的导引针，将线材导入体表组织的不同层次内，以达到提升松弛组织、紧致肌肤，填充凹陷等目的[14]，其原理在于利用线材对面部软组织的提拉和平均分配力学作用，通过表面锯齿样结构钩挂皮下组织，使其随线体向牵拉方向移动，提升松弛下垂的面部软组织，并将其维持在正常解剖位置。此外，所埋线材会随时间的推移刺激皮下胶原蛋白增生重排，这就填充了面部凹陷并加强对面部软组织的支撑作用。如埋入皮下的线材为可吸收材质，则部分线材可在降解后形成新生弹力纤维和支持韧带，增加面部皮肤厚度并防止张力变化[15]。

2.5 埋线技术的线材分类 近年来，对埋线提升术临床需求的不断提高，促进了线材工艺的持续发展，这些线材按照不同标准分类也不同。根据持续时间长短分为可吸收线和不可吸收线，因外观差异可分为锯齿线、平滑线和螺旋线。而根据线的成分不同分为肠线、PGA/PGLA或PLA编织缝合线、对二氧环己酮（PDO）线、聚对二氧环己酮（PPDO）线、聚左旋乳酸（PLLA）、聚己内酯（PCL）线和聚乳酸乙醇酸（PLGA）线[16]。其中，肠线作为第一代可吸收缝合线因生物相容性差、线面粗糙等缺点目前已基本被淘汰，而第二代可吸收缝线PGA/PGLA或PLA编织缝合线也因为机械强度损耗快和易于细菌栖身而至今很少在临床上使用。

2.5.1 PPDO线 PPDO线是获CFDA批准最多的线材成分，也是目前在埋线提升术中使用最多的材料成分之一。PPDO线由IMEIK技术发展有限公司所制造，其主要成分聚对二氧环己酮是一种具有多个重复醚酯单元的高分子聚合物，半年内可缓慢水解为2-羟基乙氧基乙酸单体，并通过触发成纤维细胞在目标区域产生更多胶原蛋白来发挥作用[17]。Ha YI等[18]在皮下埋入PPDO线后发现，1α1型胶原和TGF-β的增加模式相似，这表明TGF-β信号转导致使成纤维细胞增殖，刺激胶原形成和组织重建。陆雯丽等[19]研究发现，在埋入PPDO线24周时，约78%的求美者对术后面部提升效果感到满意，证实PPDO线术后疗效可维持约24周，且对中下面部中重度皮肤松垂疗效显著，术后满意度较高；24周后，由于线材降解，面部提升效果开始逐渐下降，术后48周时求美者满意度降至约22%，说明PPDO线材已基本降解吸收，大部分求美者面部恢复至术前水平。由于无法长久维持面部提升效果，求美者往往需要在术后反复多次进行PPDO线的皮下埋置[20]。

2.5.2 PCL PCL药物兼容性较好，可以使亲水和亲脂性药物均匀分布在控释体系中，表面疏水性和强大的结晶性可使其通过延长体内降解时间获得良好的缓释效果[21]。而PCL线是由己内酯（Caprolactine）制成的聚合物，其耐磨损性和抗张能力可与相同规格的金属线相媲美，在人体内完全降解的同时而不引发任何炎症反应[22]。研究表明[23]，PCL线完全降解大约需要1年，在降解过程中产生的小分子量分子可逐渐诱导皮肤产生胶原蛋白和透明质酸，使皮肤变得更加水润，充满活力。一项研究表明[24]，PCL线产生更多的胶原蛋白和组织反应，其较PPDO线在组织中保留时间更长，组织收紧效果更佳。

2.5.3 PLGA微拉美 微拉美提升带又称可吸收软组织提拉整形带，为条索片狀外观，采用倒钩和多点定位的设计，一面分布有并排锯齿样结构，相邻两齿间有均匀分布的孔状结构，将其精准置入皮下三层组织（真皮层、肌肉层、筋膜层）后，不间断的锯齿样结构可将挂拉应力均匀地散布在提升带上，由“线”提升至“面”层次，增强对软组织的提拉力，避免悬吊力不平衡、皮肤凹陷的发生[25]。PLGA是微拉美提升带的主要成分，其降解产物乳酸和羟基乙酸均是人体三羧酸循环的副产物，可在人体内完全代谢[26]。此外，其牵拉强度大于60 MPa，理论上更优于PPDO，在置入皮下1个月后即可刺激皮下组织胶原形成，并在6个月开始逐渐吸收。PLGA还可刺激结缔组织增生和包裹，促使因衰老而发生下垂移位的组织重新固定至原有位置，改善面部组织松垂现状[27]。

3 总结与展望

随着对面部解剖了解的不断深入，面部除皱术式也在不断更新发展。传统的大面积剥离除皱术虽然创伤较大、并发症较多，但对于面部组织松弛下垂严重的求美者来说，其仍是较为有效的治疗方法。而以埋线提升为代表的微创式除皱术因创面损伤更小、手术时间更短而倍受轻中度面部衰老求美者的青睐。但无论如何，单一的面部年轻化治疗方法无法达到最理想的预期效果，可考虑将除皱术、脂肪抽填、注射美容和假体植入等方法相结合的综合性治疗，其中微创化治疗在未来的发展潜力较大。

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收稿日期：2024-2-28 编辑：周思雨