探析全国名中医王行宽杂病治肝的学术思想及经验

聂云娇，朱莹

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

王行宽教授，湖南省首届名中医，全国首届名中医，全国第二至七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，湖南中医药大学第一附属医院主任医师。王教授临证50余载，对心脑血管、消化系统、内分泌疾病及内科疑难杂症的治疗尤为擅长。其习读众多书籍深谙肝脏的生理功能及病理改变，汇诸家之言，认为杂病多生于或累及于肝，故提出“杂病治肝”的特色学术思想。且随着医学模式向生物- 心理- 社会的转变，身心疾病的提出，可见情志对于疾病的影响越发受到重视，而肝主调畅情志，七情首伤于肝，因此研究“杂病治肝”思想不仅具有重要的临床实用价值且有一定地社会意义。现结合理论总结王行宽教授诊治杂病的临证经验以传承其杂病治肝的思想，并举验案两例供大家参考学习。

1 肝主生发，长养万物

王教授认为诸不足者求之于肝。《张氏医通》中有言：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”可见肝气升发影响五脏。王教授认为自然界中春乃少阳温和之气，内孕生机使万物生长向荣，而肝应春，五化中属生，肝气生发能长养万物，生机不断，五脏调和。诚如《杂病源流犀烛·肝病源流》言：“一阳发生之气，起于厥阴......肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”。 又老子于《道德经·第四十二章 》说：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”《尚书·周书·洪范》中指出：“五行，一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。”明代马莳《黄帝内经素问注证发微》云：“肝属木，木主生发”，即肝位于五行排列次序中第三，王教授认为三生万物实乃肝生万物之意。且《四圣心源·卷二·六气解》亦云：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”因此王教授强调诸不足者求之于肝，其临证之时常在精气血亏虚所致脱发、贫血、再障、虚劳等疾病中加用调肝药物。

2 杂病多责之于肝

2.1 百病生于气也，肝调畅全身气机

王教授认为人生诸邪与气相关，气滞则水停、痰阻、瘀生、毒聚，气有余生火，气不足生寒，气不顺生风，邪生则病起，诚如《素问·举痛论》言：“百病生于气也”，而肝主疏泄调畅全身气机，所谓“又为将军之官，则于一身上下，其气无所不乘，和则为诸脏之赡养，衰与亢则为诸脏之残贼”(《珍本医书集成·医经类》)。中医基础理论教材记载肝气调畅则血液、津液的运行输布正常，脾胃之气升降有序，情志活动适度，胆汁分泌及排精排卵行经通畅。反之，若肝失疏泄肝气失调则衍生它疾，如清代周学海于《读医随笔》总结：“凡病之气结、血凝、痰饮、胕肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气之不能舒畅所致也。”《临证指南医案》中亦言“要知肝气一逆，则诸气皆逆，气逆则痰生，遂火沸风旋神迷魂荡。无所不至矣。”在临床中王教授治疗水液代谢障碍的腹水、癃闭、特发性水肿，脾胃失和的胃痛、嗳气、便秘，情志失常的抑郁、焦虑、失眠，胆汁分泌不利的胆囊炎、胆结石，生殖相关的阳痿、月经不调等诸多疾病常从肝治[1- 2]。

此外，王行宽教授尤其重视“肝主肌腠”(清代高士宗《医学真传》)与“肝主身之筋膜”(《素问·痿论》)的功能，其认为肝主肌腠与肝主身之筋膜均可看作肝气疏泄的延伸。张卫华等人[3]在腠理概念发微一文中总结腠理是广泛存在于人体各个组织的间隙纹理的统称。筋膜者包含骨肉筋腱分布周身也。肝气疏泄，气行则腠理、汗孔开合有度保证汗液正常排出，气行可推动津血行，津血流通则各组织中皮腠、毛腠、肌腠、肉腠以及筋膜等得以濡养发挥抵御外邪的作用。因此王教授认为肝气疏泄太过推动力强则汗多，反之则汗少不易出汗，津血流通受阻则御外力弱，致邪留筋膜则周身疼痛。故在临床中治疗自汗、盗汗、少汗、周身疼痛等疾病时王教授从肝论治每获奇效。同时根据腠理定义鼻腔黏膜亦属之，对于时常打喷嚏、流清涕的过敏性鼻炎王教授常不忘治肝。[4]另对于周身疼痛西医检查却无明显异常的患者，王教授从肝论治思想亦受陈士铎的单治法：“诸经有病，单治一经，诸痛治肝。”(《石室秘录》)的影响。且傅山男科亦有言：“手痛足痛，心腹痛，一身众处皆痛，将何以治？治肝为主。肝气一舒，诸痛自愈。”可见诸痛的理论基础仍是肝气失疏。

2.2 人以血为本，调血者必求之于肝

王教授提出调血者必求之于肝。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”(《素问·五脏生成篇》)可见气与血是人之根本。又《血证论·脏腑病机论》曰：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海。凡周身之血，总视血海为治乱。血海不扰，则周身之血，无不随之而安。肝经主其部分，故肝主藏血焉”，可见人身之血与肝的关系密切。肝主藏血表现于：①贮藏全身血液。脏腑经络四肢百骸皆乃肝血濡之，“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也”(《四圣心源》)；②调节血量。《素问.五藏生成》云：“人卧则血归于肝”，王冰注解中说到：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”可见肝脏可根据人体的活动量而调节全身血液分布；③统摄血液防止出血。在现代医学发现血浆中的部分凝血因子在肝脏合成，肝脏与凝血功能有关早在明代章潢《图书编》中已有记载：“肝者，凝血之本。”王教授认为肝气虚则血液难凝易出血，肝气郁则凝血太过血液瘀滞易发血栓。此外《素问·六节藏象论篇》有言:“肝者，罢极之本......以生血气。”《素问注证发微》中说：“吾身之血气，皆由肝而生也。”叶天士在《本草经解》中记载：“肝者，敢也，生气生血之脏也。”以上经文均表明肝可生血，而此理论可从属于肝主生发，“三生万物”之中。基于此，王教授强调调血者必求之于肝，且尤其推崇柯琴《伤寒论注·热入血室》所谓“血道由肝”之说，故而在论治血液相关疾病如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、高血压病、高脂血症、动脉粥样硬化等[5- 6]皆重视调肝。

2.3 肝脏有疾致病广泛

经云：“肝为五脏之贼。”肝脏既病，可横克脾土，上刑肺金，下竭肾水，殃及于心。木旺乘土，则脘腹胀闷，纳食不佳；木火刑金，则胸胁灼痛，咳嗽阵作，甚则咳血；下竭肾水，则腰酸胁痛、耳鸣健忘、两目干涩；殃及于心，“肝气滞则心气乏”，表现为胸闷胸痛、心悸怔忡。诚如《张聿青医案》言：“木不敷和，则心血不生，脾不能为胃行其津液，胆不能化相火，胃不能下降而收纳，肾无以藏精……”，可见五脏六腑皆可受其侵犯。再从经络循行路线分析，足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处，上行环阴器，过少腹，挟胃，属肝络胆，贯膈布胁助，循喉咽，连目系，达巅顶。从足至头涉及甚多，因而肝经若病症状表现繁杂。此外，久病多郁，它脏患疾日久终累及于肝。故在临证之时王教授将杂病治肝思想贯穿于诸多疾病之中。

3 善调肝者，善治百病

王教授认为杂病不外乎气、血、痰、郁，均与肝有关，且综上可知，肝脏致病繁杂，故提出杂病治肝思想。且经查阅文献，从肝论治各系统疾病不胜枚举，如从肝论治特发性高泌乳素血症、视神经疾病、轻度认知功能障碍、癫痫、脑病、原发性骨质疏松症、原发免疫性血小板减少症急性期、慢性阻塞性肺疾病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症、代谢综合征、糖尿病、卵巢早衰、激素依赖性皮炎、声带白斑、肾脏病[7- 23]等，可见治肝可防治诸多疾病，正应“医者善于调肝，乃善治百病”一言(《读医随笔》)。故杂病所起，调肝为首。治肝之法历代医家均有论述，以前贤王旭高提出治肝三十法最为详尽。王教授在临床运用中尤其强调几点[24]：①疏肝为治肝病的通用法则。然疏肝药物绝非只有柴胡、香附之类，“肝欲散，急食辛以散之”，延伸具有辛散之性的药物均有疏肝作用，比如：防风、荆芥、薄荷等；②滋阴养血为肝病的治本之法。肝体阴而用阳，养其肝血则肝用自平，王教授常用当归、白芍、生地黄；③实脾为肝病的防治之法。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，选用白术、茯苓、党参；④缓肝为治疗肝病的常法。“肝苦急，急食甘以缓之”，故方用炙甘草的作用不容忽视。⑤辛散、酸收并用为治肝之要着，因“从其性曰补，逆其性曰泄，”并用者或寓补于泄或寓泄于补，临床往往收效显著。此外，王教授十分注重心理疏导，鼓励患者及其家属正确认识所面临的问题，嘱患者或高歌发泄，或培养兴趣爱好，或转移注意力，嘱其家属理解患者，勿给其压力。此外在用药方面，除以上常用药物，王教授在治疗肝病时最喜用瓜蒌。因“瓜蒌实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也。”(《重庆堂随笔》)。

综上可知，人生疾病繁杂，王行宽教授临证多年，将理论及实践结合，总结出“杂病治肝”的学术思想，临证之时在常法治疗无效的情况下从肝论治往往可收奇效。现将王教授“杂病治肝”思想系统总结如上，然学者才疏学浅，必不能将王教授之思想尽数析之，望后学者能从中得到一丝启示以提高临床疗效。

4 验案举例

案一：常某某，男，39岁。2018- 12- 27就诊，自述盗汗2+a。夜寐尚谧，神疲肢软乏力，头间晕，纳食一般，口干微苦，二便调。舌淡红苔薄黄，脉细弦。西医诊断：植物神经失调。中医诊断：盗汗。辨证：气阴两虚，肝胆失疏，郁热内蕴。治法：益气养阴，疏肝利胆，清泄郁热。方剂：当归六黄汤加减。方药：沙参10 g，黄芪30 g，天冬15 g，麦冬15 g，五味子5 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，川黄连5 g，浮小麦20 g，当归10 g，炙甘草3 g，煅牡砺20 g，白术10 g，白芍10 g。共4剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。

2019- 01- 03二诊：前方药后神疲改善。盗汗敛收七成，仍有口干间苦，舌偏红，苔薄黄，脉细弦，上方遵此立法，仅服四剂已获显效。继上方加减。方剂：当归六黄汤加减。方药：上方减去白术、白芍，加柏子仁10 g，茯神10 g，麻黄根10 g。共10剂，水煎服，1剂/d。分2次温服。

1月后随访患者自诉药后盗汗已止，现无不适。

按语：盗汗一般多从气阴两虚论之。殊不知肌腠失固乃汗出之关键，而肌腠又非独归肺卫所主。《医学真传》云“肝主肌腠”，《伤寒论注》曰“少阳经主腠理”，故在益气阴之上仍须佐以疏泄肝胆之剂。方中以沙参、黄芪、天冬、麦冬、五味子、生地黄、熟地黄、当归、白芍益气滋阴养血，“睡则气归血分，血不足，则气无所归。故气泄为汗(《血证论》)。”患者口干、微苦，结合舌苔脉，加用柴胡、黄芩、川黄连疏肝利胆清泄郁热，白术益气健脾培土生金，助黄芪固表止汗，浮小麦、煅牡蛎敛汗，炙甘草缓肝、调和诸药。二诊，患者症状明显好转，守方加减，减白术、白芍，增柏子仁、茯神安神，麻黄根收敛止汗。整体看似方药简单，亦不离盗汗属气阴两虚之论，然其中疏泄肝胆之机甚为关键。

案二：何某，男，36岁。2020- 10- 29就诊。患者口舌生疮、口唇肿痛伴会阴部溃疡不时发作8年余，多于进食肉类等发物时诱发，自诉四处求医，服用多种中药、西药皆控制不佳，症状频繁发作。曾于湘雅医院就诊诊断为：白塞氏病。刻下症见：口中散在溃疡，边有红晕，双唇明显肿胀伴疼痛，附有较多黑色血痂，会阴部散在溃疡，口干渴，纳食馨，夜寐谧，二便调。舌红苔薄黄，脉细弦。西医诊断：白塞氏病。中医诊断：狐惑。辨证：肝胆失疏，湿热毒蕴，气阴两虚。治法：疏泄肝胆，清热燥湿泄毒，益气养阴。方剂：柴芩温胆汤+导赤散+甘露饮加减。方药：南沙参15 g，北沙参15 g，天冬15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，川黄连5 g，升麻5 g，当归10 g，赤小豆20 g，淡竹叶10 g，川木通5 g，莲子心15 g，生甘草3 g。共14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。

2020- 12- 29二诊，患者自诉在服完上方第4剂时口中溃疡、双唇肿痛与会阴部溃疡即明显缓解，唇上黑色血痂逐渐脱落，只余留少量白屑，继服完余下10付中药症状稳定月余未发。近日因感冒，患者恐上症复萌，为求巩固来诊。刻下：口中可见一小溃疡，边有红晕，双唇偏红，无肿胀疼痛，无溃疡血痂，会阴部未发溃疡。舌红苔薄黄，脉细弦。上方合拍，原法续进。上方加丹皮10 g ，赤芍10 g。共14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。

随访半年，患者自诉口舌及会阴部溃疡、双唇肿胀疼痛未再发作。

按语：白塞氏病，又称“口—眼—生殖器三联征”，目前病因及发病机制不明，尚无根治方法，其临床症状反复，最终可累及多个系统。中医学将之归于“狐惑”范畴，《金匮要略》记载：“狐惑之为病......蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”使用甘草泻心汤治之。本例患者以复发性口舌溃疡及阴部溃疡为主症，王教授认为舌为心之苗，口为脾之窍，足厥阴肝经绕阴器，故此病与肝心脾有关，或肝失疏泄，气郁津阻，日久化热生火酿毒移易于心脾；或因饮食不慎脾失健运滋生湿热，子病及母，土壅木郁；导致湿热蕴毒上炎于口舌则口舌溃疡，下注于阴器则阴部溃疡，缠绵未愈易耗气阴，虚实夹杂。若患者并无饮食不慎之外因，王教授认为其内因多为肝失疏泄所致，“肝为起病之源”。故结合患者舌苔脉，辨为肝胆失疏，湿热毒蕴，耗伤气阴。治以疏泄肝胆，清热燥湿泄毒，益气养阴。方中以柴胡、黄芩疏泄肝胆，黄连苦寒清热燥湿泻火解毒，小剂量升麻清热解毒兼取“火郁发之”之意发散郁火，淡竹叶、川木通、莲子心清心除烦、通利小便、导湿热邪毒从下而去，南沙参、北沙参、天冬、麦冬、生地黄、熟地黄益气养阴，同时患者双唇肿胀疼痛满布黑色血痂，予以赤小豆解毒消肿、当归养血活血以助化瘀止痛，生甘草清热解毒，调和诸药。二诊效不更方，加用丹皮、赤芍入血分增强清热凉血之功。全方合用，补虚泄实，法随证立，方随法出，故效如俘鼓。