试论《伤寒论》“分部六经”和“通体六经”辨证及其临床意义

刘国晖

(马氏中医针灸，华盛顿州 贝尔维尤市 98005)

仲景论中虽无“六经”一词，但三阴三阳分篇实含以六经作为疾病辨证纲领之意。考之前人著作，使用“六经”一词于外感病辨证，首见于皇甫谧[1]之“六经受病，发伤寒热病”。自此以后，历代前贤和当代诸家多有阐发。然用之临床，时有困惑。后观清代张志聪[2]言：“太阳之气有通体，有分部也”，颇受启发。故笔者不揣浅陋，提出以“分部六经”和“通体六经”辨识六经病变之法，以就正于同道。

1 “分部六经”和“通体六经”的涵义和溯源

1.1 “分部六经”和“通体六经”的涵义

“分部六经”指六经病中每一经相应的脏或腑或其经络或其体表的相应部分。如论中第48条“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之”，面部为足阳明胃经所过，无烦、渴、呕、利、便难等阳明胃肠症候，故此二阳并病中的阳明当属分部阳明为病。临床上常见鼻炎或鼻窦炎等以面部近鼻处，或在足阳明胃经承泣、四白穴处出现红、肿、胀、痛等，皆属此例。总之，“分部六经”以部位性、局限性发病为表现。包含四类情况，或只涉及脏，或独留在腑，或单郁于经，或唯袭于该经体表相应部分如五体之皮、肌、筋、骨、脉。

“通体六经”则涉及整个一经之病包括脏腑、经络或体表的相应部分。如论中第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，头项强痛属太阳经局部营卫阻滞，脉浮和恶寒为全身卫气外浮抗邪，不能温分肉所致。既有局部经络营卫不通，又兼全身营卫功能失常，故当属通体太阳病。又如临床上常见季节性过敏疾病等，既有眼痒、多泪、耳塞听觉不清等风袭少阳经络，又有少阳腑胆火上冲而致口苦，经腑同病，属通体少阳病。概言之，三阴三阳病中，凡整体性受病，如脏经同病，或腑经症并见，或脏腑与相应的五体(皮、肌、筋、骨、脉)俱受邪，均属“通体六经”。

“分部六经”辨证和“通体六经”辨证是以此作为切入点，辨识六经为病的方法。

1.2 “分部六经”和“通体六经”溯源

考之古籍，辨六经病分部为病之雏形最早见于《黄帝内经·素问》。如《黄帝内经·素问·热论》[3]记载：“伤寒一日，太阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏腑。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”文中三阴三阳病除太阳外，在叙述其生理时，俱使用“络”字，特别是在三阳病中总结到“三阳经络皆受其病，而未入于脏腑”[3]，明示其病在经络，即属“分部六经”为病。而在《伤寒论》六经辨证的研究中，“分部”及“通体”两词首载于伤寒气化学派的代表人物张志聪《伤寒论集注·伤寒论本义》[2]：“仲祖撰《伤寒》止论太阳之为病，曰脉浮，曰头项强痛。此首明太阳之气有通体，有分部也。”此语诚为以“分部六经”和“通体六经”辨治六经为病的开端。

2 《伤寒论》“分部六经”和“通体六经”辨证的运用

察仲景本论，犹如“六经”一词和“提纲”之说，未见“分部六经”辨证和“通体六经”辨证之词。但细读之，确有其实。现举例分论之。

2.1 辨通体太阳病和辨分部太阳病

太阳为人身藩篱，其气含营卫而运行于周身之表。外邪入侵，全身太阳卫气奋起抗邪而不能温分肉。膀胱者，州都之官，气化则能出也。太阳病不解，邪气可由表入里，扰乱膀胱之气化而致蓄水或蓄血。太阳经脉从巅入络脑，还出别下项，连于风府。外邪入侵，可致太阳所属经气不通，是故颈项部乃太阳病之常见症而为仲景辨太阳病所重，尤以辨治复杂的并病更为显著。如在太阳与少阳并病的第142及171条分别以“头项强痛”或“颈项强”辨明太阳病。若全身太阳之气受邪，病发通体之太阳；如局部膀胱或其循行之经受邪，属分部太阳为病。其中膀胱为病，既可属分部太阳病，也可归于通体之太阳病，当细审是否涉及在表经络或相应的体表部位辨之。如兼太阳之表症状特别是颈项强痛，为通体太阳病，不兼颈项症状则属分部太阳病。同理落枕所致颈项强痛，若无全身营卫不和的症候，则可辨为分部太阳病。若兼全身营卫不和如第14条“太阳病，项背强几几，汗出恶风”，自属通体太阳病。论中所述详如表1。

表1 通体太阳病和分部太阳病的病机、临床表现和所涉条文

2.2 辨通体阳明病和辨分部阳明病

阳明主肌肉，含胃与大肠。胃司收纳，大肠者传导之官，二者之气以下行为顺。邪气入侵，其病在内易为气滞，或伤津耗气，或气逆，或扰心神；或气化不行，在外常为热蒸于肌肉。手足阳明经皆循行于面和鼻，故热邪常袭而郁于阳明经所过之面、鼻，发为分部阳明病。与太阳病中膀胱受累相似，阳明大肠传导失职所致大便难既可归到分部阳明病，也属通体阳明病，关键在于有无阳明经络或体表相应部位受累征象，如潮热，蒸蒸发热，不恶寒反发热，面或鼻部或牙龈的症状。有者归通体阳明为病，无者属分部阳明为病。又如“面垢”，虽然发在足阳明胃经所过之处，若出现第219条兼胃热上熏口和扰心神而伴口不仁，谵语，当属通体阳明为病；若无任何胃热之症，则归于分部阳明病。论中所述详如表2。

表2 通体阳明病和分部阳明病的病机、临床表现和所涉条文

2.3 辨通体少阳病和辨分部少阳病

三焦手少阳之脉至目锐眦。胆足少阳之脉起于目锐眦。少阳之上，火气主之，受邪后易致火气上冲而见口目之症。少阳为枢。人体之气，借少阳之枢而内外上下循行。若少阳枢机不利，在表之卫气不得顺利入里，郁于表而发热。在里脏腑之气无由顺利出表温分肉而恶寒，故作往来寒热状。少阳枢机不但主气之出入，亦主气之升降而有少阳三焦决渎水道之功。其气升降不得，必有上、中、下三焦水停气郁之证。手少阳三焦经两条支脉或系耳后，出耳上角；或从耳后入耳中，出走耳前。而足少阳胆经支脉亦从耳后入耳中，出走耳前。至于胁，虽有肝经布胁肋，但唯有足少阳胆经循胁里。故仲景辨分部少阳病独重耳及胁之症状，尤其是在辨少阳与它经病合病中更突出。如第231条合病在诸多症候中，仲景因“耳前后肿”，直断涉及少阳而与小柴胡汤。同前所论，胁部症状既可归于分部少阳病，也可属通体少阳病，其辨在是否兼有如第263条少阳胆腑症状如口苦等症，或兼有如第107条少阳三焦气滞水停之症如小便不利等，或兼有如第96条少阳表里枢机不利之寒热往来。有者为通体少阳病，无者属分部少阳病。论中所述详如表3。

表3 通体少阳病和分部少阳病的病机、临床表现和所涉条文

2.4 辨通体太阴病和辨分部太阴病

脾为太阴，主运化。病及脾脏，常影响其运化之功。太阴脾主四肢。观察手足或四肢症候乃仲景辨分部太阴为病特别是早期太阴病的独到之处。脾足太阴之脉入腹属脾。故病及太阴脾分部之经脉，常有腹部症状。是的，腹满时痛既可见于通体太阴病(第273条)，也可出现在分部太阴病(第279条)。如同判定少阳病胁部症状，辨别要点正如裴永清[4]在《伤寒论临床应用五十论》所言“腹满时痛也好，大实痛也好，均不伴见呕吐或下利，或食不下，自利益甚等症，这是本条腹痛的特点，也是区别太阴阳虚而寒湿内甚的第273条的太阴提纲证之关键”，概言之，观察重点在于是否有脾失运化如自利等症，有者属通体太阴病，无者为分部太阴病。辨四肢之症候分属分部太阴病和通体太阴病亦从此理。论中所述详如表4。

表4 通体太阴病和分部太阴病的病机、临床表现和所涉条文

2.5 辨通体少阴病和辨分部少阴病

心肾属少阴。心藏神，肾藏精。《灵枢·本神》[5]载：“心藏神，脉舍神。”病至少阴，易致精神受损，心神失所养，而脉中所舍之神必少，故有神志和脉象的变化。手足少阴心经脉均循咽喉，故少阴之病可出现咽喉之症。诚然，咽喉症状可以分属通体少阴病和分部少阴病，辨别点在于是否兼有少阴本脏症状如心烦、不得卧等，有者属通体少阴病，无则属分部少阴病。同理，若失眠或但欲寐不兼咽喉症状，虽病深在脏，仍属分部少阴为病。论中所述详如表5。

表5 通体少阴病和分部少阴病的病机、临床表现和所涉条文

2.6 辨通体厥阴病和辨分部厥阴病

《黄帝内经素问·阴阳类论》[3]载：“一阴(厥阴)至绝作朔晦。”张景岳[6]注：“阴阳消长之道，阴之尽也如月之晦，阳之生也如月之朔。既晦而朔，则绝而复生，此谓一阴至绝作朔晦也。”手足之端，乃人身阴阳交会之处，恰合厥阴朔晦之象，故仲景在厥阴病篇第337条从病机和症候以定义厥：“凡厥者，阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”其因有寒、热、水、蛔虫、水停，痰饮等。厥阴主风气，与少阳相火互为表里，为阴阳之交。一有气郁可出现阳并于身之一处生热，阴并于身之他处为寒。查《伤寒论》厥阴篇中，目前尚未见任何与厥阴经脉或体表相应部分有关之症候的记载。但在论中第167条关于藏结有所涉及。其云：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。”足厥阴肝经脉循行两胁，环绕阴筋(外生殖器)。第167条文虽明指病由在藏结(多脏阳虚阴凝)，但素有胁下痞胀和痛引入阴筋，显示厥阴经脉所循行之处已经受其累。与上述关于通体和分部为病的辨析相同，如症状仅限于肝经所过处而见胁下痞胀或阴部胀痛，病在厥阴之分部，若兼有肝脏症候如或寒热错杂症，或上热下寒症，或手足厥逆，或烦躁易怒，或恶梦纷纭等，即属通体厥阴为病。论中所述详如表6。

表6 通体厥阴病和分部厥阴病的病机、临床表现和所涉条文

3 临床意义

3.1 细分六经，执简可御繁

六经提纲肇于方有执，倡于柯琴，为历代众多医家所宗而影响巨大，习伤寒者用之者多。但提纲之证或笼统如阳明病提纲，或囿于病机之一面如少阳病提纲(仅论胆火上炎)。前者失之于泛而临床上令人无从下手；后者失之于狭，缩窄眼界而忽略该经之病的整体病机。或曰以经腑辨阳明病不亦得乎？以方证如柴胡证辨之岂非捷径？然前者或忽略阳明中寒证等阳明虚证或寒证，后者虽简且实用，却非按仲景倡导之“病脉证治”辨治次序而乏全局之观。临床证候，纷繁复杂，如之奈何？实际上临床六经为病，不出以下三者：或病在经及其相应体表部分，或病在体内相应脏腑，或兼而有之。若能据此辨分部六经为病，通体六经为病，既可使临证识病脉络更为清晰，又可使辨治复杂症候变得简单易行，如此可以做到有条不紊，沉着应对，以不变应万变。

3.2 以静察动，测病之预后

“分部六经”和“通体六经”辨证不仅简明，而且着眼分部与通体脏腑经络气化上之整体关系以测预后。一般而言，相对“通体六经”为病，“分部六经”发病，或病中经络，或邪袭体表，或滞留于一脏或一腑，其病或浅或轻或单一而辨治较易，预后较好，反之则病情复杂难治而预后欠佳。若病由单一经络，或单一体表相应部位，或单一的脏或腑，影响到整个脏腑经络气化，即病从“分部六经”发展到“通体六经”，均提示病势加重而呈现复杂的临床症候，辨治难度增加，预后堪虞。如病从分部太阴之腹满时痛而无吐利或手足自温之始，发展到腹满时减，自利之通体太阴，其病为进，反之则其病为退。对于前者，治疗自然是设法阻止其进一步发展。对于后者，应当顺其病势，由里达表，将通体太阴为病转化为分部太阴为病，促使其向病愈发展。因此，“分部六经”辨证与“通体六经”辨证结合不但能使医者预知疾病静止的两端——分部和通体，以静察动，静观其变，而且可预测和辨析疾病的进退和预后，从而及时阻断病势恶化，或顺势将病邪由通体六经为病向分部六经为病转化，使疾病朝渐愈方向发展。由此可见，“分部六经”和“通体六经”辨证对疾病的治疗和预后的判断有着非常重要指导意义。

3.3 举一反三，活用于治病

邪气袭人发病，因所中部位而呈现各自临床特征。若仔细观察，确实有迹可循，特别是在邪气入侵的部位和某一经络的特定关系。正如《灵枢·邪气脏腑病形》[5]篇指出“中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳。”仲景在辨识六经病时，不仅关注各经特征性症候如太阳分部为病之头项强痛；阳明通体为病之脉大、腹满、腹痛、便难、汗出，发热而不恶寒；少阳分部为病之耳聋，太阴病通体为病之腹满时痛兼自利；少阴通体为病之脉微细，但欲寐等，而且在辨识六经分部为病时特别注重经络循行的特定部位如太阳经之项，阳明经之面和鼻，少阳经之耳等，抓住该经脉症候中的一症以辨识之，尤其是在辨治纷繁杂乱症候形成的并病或合病更是如此。人生有涯，其知无涯；竹简有限，病状万端。仲景不可能尽知和细述所有六经病病证及其辨识之法，故只能示其规矩。研习《伤寒论》者应领会其意，“但见一证便是，不必悉具”，举一而反三，即六经经脉循行之任何一处或其体表相应部位出现异常，均可辨之为该经之分部为病，而非局限于太阳之项，阳明之鼻，少阳之耳，太阴之四肢，少阴之咽部，厥阴之阴部等。如此则可“知犯何逆，随证治之”，而无愧于仲景所望：“若能寻余所集，思过半也。”