《脉书·上经》中四时疾病系统探析

雷霆，柳长华

(1.成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学 中国出土医学文献与文物研究院，四川 成都 610075)

1 前言

《素问·病能论》曰：“上经者，言气之通天。”其中“通天”的涵义，由于《上经》亡佚，而后世众说纷纭。2023年初包含西汉八种古医书[1]的《天回医简》出版，整理者将之与传世的《黄帝内经》比较研究后，提出《黄帝内经》乃传训诂之作[2]。其中《脉书·上经》(以下简称《上经》)简七至十一上半部分，五次出现“通天”一词，体例一致，释文作。

·心甬(通)天为夏。七壹

·肺甬(通)天为秋。八壹

·肝甬(通)天为春。九壹

·肾甬(通)天为冬。一〇壹

似乎“通天”的内涵之一与四时五脏有关(另外尚有呼吸通天、五色通天、五行通天等[3])。详《素问》中将四时与五藏相联系的有《四气调神大论》《金匮真言论》《阴阳应象大论》《六节藏象论》《脉要精微论》《平人气象论》《玉机真藏论》《宣明五气》诸篇，内容丰富。本文将通过出土医简与传世《素问》的对读，探讨四时医学思想的起源、四时医学理论的具体内涵，以期为传世《黄帝内经》中有关“四时五脏”内容的理解和中医节律思想的研究提供新的思路与参考。

2 四时医学思想的起源

四时作为一种自然现象，这种冷暖的变化，季节的更替，最容易被人们感知，同时也对人们生活产生深刻的影响。在中华传统文化中，有着有关四时十分丰富的内容，表现在天文历象、节气物候、祭祀政教等诸多方面。从文献上看，四时思想更是有着古老的起源。《尚书·尧典》载帝尧“乃命羲和，钦若昊天，历象日月星辰，敬授民时。”羲和四子受命分别前往“析、因、夷、隩”，即东南西北四方。根据日月与星宿，确定四时，颁授民众。《正义》对四方名进行了解释，认为是人民在四时中的生产行为，后世注家大致不离此范围。

四时被认为是天(四方神)所掌控的基本规律，成为古代社会生活的行为规范。故《论语·阳货》云：“天何言哉，四时行焉，万物育焉。”民众将行事配于四方(时)，正是天人合一信仰的生动体现。四时的内容在《大戴礼记·夏小正》《吕氏春秋·十二纪》《礼记·月令》《淮南子·时则训》《逸周书·周月解》《时训解》等后世文献中扩充至月份、节气的天文、历象、物候，并规定着天子行事，以及发布祭祀征伐、农业生产的政令。同时还特别强调要顺应四时，不得行非时之令，否则便会导致自然灾祸、社会动荡与百姓大疫。

在早期涉医文献《周礼·天官》中记载疾医：“疾医掌养万民之疾病。四时皆有疠疾：春时有痟首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气疾。”此用四时来对疾病进行分类，亦属于上述以四时思想在医学中的运用。在《素问·生气通天论》《金匮真言论》《阴阳应象大论》等篇中仍是这种思想的延续。如《金匮真言论》：“春气者病在头……秋善病风疟。”又《阴阳应象大论》：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风……冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”前者春、秋之病与后者秋、冬之病仍与《周礼·天官》所述一致。

另外与四时相关的四方风名的概念在后世不断演化，与医学产生了更加密切的联系。《管子·四时》出现了五行的概念，并尝试将四方、四时与五行相结合。于是增加中央一方，与土行相配，置于夏秋之间，其云“中央曰土，土德实辅四时”，虽然在四时中安排了一个位置，但是还没有后来所称季夏之名。此次出土《上经》简一一所谓“脾通天为中州”，《金匮真言论》云“中央为土”，《素问·玉机真藏论》云：“夫子言脾为孤脏，中央以灌四傍。”正是这种思想的延续。而与四时关系同样密切的四风，在《淮南子·天文训》中又演变成了八风，来与季候相配，自“距日冬至四十五日，条风至”始，以下一段每四十五日而有一风至，八风则合三六五日恰好一年。《灵枢·九宫八风》所叙述的正与《天文训》相类。《素问·玉版论要》“八风四时之胜，终而复始，逆行一过，不可复数，论要毕矣。”《金匮真言论》亦言“天有八风”，都是四时思想在后世医学中的体现。

3 《上经》与《犮理》《素问》内容对读

从医简来看，四时主要是与人体五藏有关，认为五藏与四时、中州相通。然古书尚简，往往短小精悍，内容凝练。且从体例上看，此五句句首都有提示分段的圆点符号，告诉我们这是提纲性的内容。要探讨五藏应四时的具体内涵，还需要从传训诂的后世文献中寻找更多线索。

传世本《素问》一书中保存了大量与《上经》有关的内容，其中《六节藏象论》云：“心者……阳中之太阳，通于夏气。肺者……阳中之太阴，通于秋气。肾者……阴中之少阴，通于冬气。肝者……阳(当为阴，字之误。所谓肝体阴而用阳者也。《金匮真言论》作‘阴中之阳，肝也。’)中之少阳，通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”以及《金匮真言论》：“帝曰：五藏应四时，各有收受乎？岐伯曰：有。东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心。中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾。西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺。北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。故善为脉者，谨察五藏六府，一逆一从，阴阳、表里、雌雄之纪，藏之心意，合心于精，非其人勿教，非其真勿授，是谓得道。”与简文所述十分接近，今列表如表1，以备查考。

表1 《上经》与《六节藏象论》《金匮真言论》文献对照表

首先需要注意的是简文五藏的顺序,“心、肺、肝、肾、脾”的排列与春夏秋冬四时或五行生克的规律皆有相当大的区别。整理者指出此系参照竹简剖视图，得出的合理编联[6]，笔者察此序在《上經》以及《逆順》中又多次出現，如：

《上經》簡一四至二〇：心。敝(扁)昔(鵲)曰：脉句(鉤)至者曰病出心……肺。毛至曰病出於肺……肝(弦)至曰病出於肝……腎。臂(辟辟)如單(彈)石者，病出於腎。……脾。至如鳥之豆，如水之深，病出於脾。

可见此说是可信的，古人于此当必有深意。又按《六节藏象论》与《金匮真言论》以阴阳之气多少分别五藏，意在明物性，知藏象。其序与简文相比仅肝、肾二藏颠倒，其余皆同。不难发现，五藏的排列顺序，似乎遵循着四时蕴含阴阳之气多少的规律，即从阳到阴，从太阳、太阴到少阳、少阴最后到至阴。肝、肾皆为阴，一为阴中之(少)阳，一为阴中之(少)阴，顺序的互换，本质上并无区别。

在《国语·周语》中出现了“阳气”一词：“古者，太史顺时覛土，阳瘅愤盈，土气震发，农祥晨正，日月底于天庙，土乃脉发。先时九日，太史告稷曰：自今至于初吉，阳气俱蒸，土膏其动。弗震弗渝，脉其满眚，谷乃不殖。”

这里阳气仍不离本义，讲的是当土地中的阳气聚集到一定程度，蒸腾向上，便要抓紧耕种，体现了阳气对于农事的重要性。

医简中这种运用阴阳分类同时重视阳气的思想多见，如《生气通天论》：“自古通天者生之本，本于阴阳。……阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”此下三段皆以阳气起首。按柳长华先生说，此篇讲述阴精与阳气互为其根的道理，然而阳气起着主导作用[2]45。又按《上经》首简言“九窍、五藏、十二节皆朝于气”，此篇言通乎天气，并尤其强调阳气的作用。有意思的是，这里对四时的分类显然还是采用的阴阳四分法，为了将脾安置进来，而加了至阴一说。又脾与土而非长夏对应，正是《管子》中为将五行与四时相配而于四方增出中央的做法，可见“脾通天为中州”的内涵仍是脾主四时，这种思想当早于脾主长夏。

古书行文尚简，经书多微言大义，要了解《上经》中五藏通四时的具体内涵，还需参看《金匮真言论》。本篇内容上分三部分，中间所讲即上所言以阴阳对五藏与四时分类，为施针石；前后两部分则都在讲五藏应四时的具体内容，见表2- 3，以资对照。

表2 《金匮真言论》四风应五藏

表3 《金匮真言论》五方应五藏

从表2可见，四时理论的关切，在于疾病。本段论述包括病位、疾病、治疗之俞等。详天回医简《犮理》一书中亦有关于四时疾病的相关记载，二者在内容上大致相合。

《犮理》簡二五至二七：“四时。冬犮筋骨，则春不瘅，不穜(肿)头，不颠疾。春犮□，石脉，则夏不匈(胸)胁痛，□上气。夏犮夹渊，石大(太)阴，则秋不肩北(背)痛。秋犮六输，石大(太)阳，则冬不筋骨痛，四支(肢)不困。此四时之胜也。”

从病位的比较来看，二者完全一致。其中《犮理》夏时在胸胁，《金匮真言论》虽言在脏，然其上云俞在胸胁，下云善病胸胁，按柳长华先生说，此脏字当指胸胁，并与“头、肩背、四肢”相对为文[2]47。同时简文与篇文皆无脾所对应的病位，提示四时与疾病相联系出现早，而五藏配属四时当发生在其后。

从疾病来看，《犮理》所言瘅、肿头、颠疾；胸胁痛、□上气；肩背痛；筋骨痛、四肢困；《金匮真言论》所言鼽衄、胸胁、风疟、痹厥、洞泄寒中，二者似乎存在较大区别。然《犮理》所述，相较于疾病，更像是关于症状或体征的描述。此处四时犮、石之法，显然不只是简单地治疗痛症之类，那么关于四时的疾病在何处？详《素问·病能论》：“下经者，言病之变化也。”天回医简《脉书·下经》分为两大类内容，一者为论风、痹、厥、痿、水诸病之变化，每病名下叙述相应病候；一者为经脉循行及其病候[6]18。《犮理》此段所记病候与《脉书·下经》十分相似，其关注的应当是四时疾病系统，这些不同部位的病候正是四时疾病的特征表现。至《金匮真言论》，除胸胁似为描述病候部位外，其余都变成具体疾病了。

从治疗部位，即《金匮真言论》五藏之俞与简文所犮之处看。《金匮真言论》五藏之俞分别在颈项、胸胁、肩背、腰股、脊，五者皆位于躯干，依部位划分，没有出现具体的穴名。这种按部分类的方法与《犮理》十分相似，且在《素问》书中尚存较多，如《气穴论》《骨空论》《水热穴论》诸篇，这些篇章因为关注不同的疾病，所以产生了不同的分类方式。至皇甫谧《针灸甲乙经》中已经按经配穴有着明显的区别。

简文春犮之处缺。夏犮夹渊，按髹漆经脉人像，部位属两腋下，与篇文所说心之俞在胸胁一致。秋犮六输，暂未详具体何处。冬犮筋骨，下文云：“其犮筋，必当肉。其犮骨，必当输…所胃(谓)输者，(脊)之输也。所胃(谓)肉者，六输之肉也。”疑所谓六输大致属于背部，与篇文肺俞在肩背相合。篇文脾俞在脊、肾俞在腰股，当是从冬犮筋骨中所分化演变的。详脾，《释名·释形体》：“脾，裨也，在胃下，裨助胃气，主化谷也。”按髹漆经脉人像背后五字铭文作“心肺肝胃肾”，有胃无脾。可见脾的概念较胃为后出。早期四时理论亦没有其位置，这从先秦文献《管子·四时》为将五行与春夏秋冬相配，而增中央以配土，可以看出。而其又说“土德实辅四时”，于是后世形成了脾主四时与脾主长夏的不同说法。总之，随着脾的地位的上升，相关理论不断丰富，有些属肾的内容变成了脾，脾肾二脏在功能与疾病上常交织在一起。如今所言脾主四肢，无论在此篇还是简文中，皆为肾之病位在四肢。又《上经》：“病出于脾，内闭五藏，骨肉不相箸。”《灵枢·经脉》：“少阴者，冬脉也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡，则肉不能着也。”

从《犮理》来看，《金匮真言论》篇中所言五藏之俞显然是治病之所，其治疗方法即犮、石之类。《汉志·方技略》医经小序：“医经者，原人血脉、经落、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，决死生之分，而用度箴石汤火所施。”颜师古注：“箴，所以刺病也。石谓砭石，即石箴也。古者攻病则有砭，今其术绝矣。”可见唐时此类古治法已经不传。又按金匮乃古人收藏重要典籍之处，真言亦多为后世佛道指称秘典，可见此篇当是十分重要的篇章，可惜由于这类治疗方法的亡佚，以至经典传承至今，所讨论的四时疾病内容义晦而不知具体所指了。

4 结语

兹总括全文，通过与出土医简《犮理》及传世文献《素问》诸篇的对比考察，试总结如下。

(1)古人从生产活动中认识并利用四时的季节特性，在《尚书》《礼记》《吕览》等经、子文献中，已将物候、行事等配于四时。从早期涉医文献《周礼·天官》中可见，医学对四时的认识首先在于疾病。

(2)《上经》中将四时与有形的五藏相结合，其关注的亦是疾病问题。以四时作为疾病分类方法，形成了四时疾病系统。正如《难经·七十四难》所言：“肝心脾肺肾，而系于春夏秋冬者，何也？……其病众多，不可尽言也。四时有数，而并系于春夏秋冬者也。针之要妙，在于秋毫者也。”医简言五藏通天，旨在说明五藏应四时的疾病部位与诊治原则，即这种疾病系统本于五藏，在外体现于输和脉。因四时阴阳变化，而产生了四时之胜，体现了治未病的重要思想，这种思想在《素问·四气调神大论》中有更加深入的论述。

(3)古书行文尚简，《上经》中的五藏通天，由经师不断传训诂，成为《金匮真言论》完整的一篇。这正如《灵枢·外揣》言《九针》九篇，《灵枢·禁服》已成六十篇，今则变为八十一篇，反映的都是医经传承过程中的解经现象。古书行文质朴，所言多有具体所指，五藏与四时，本质上还是疾病问题。余嘉锡曰：“古人之著书作文，亦因事物之需要，而发乎不得不然[7]。”然而两汉数术之学盛极，阴阳五行大兴，后世之文逐流于华淫，故为古医书作注时尤其需要注意。

(4)古书多单篇别行，医书经传不分，西汉时李柱国整理医书，将诸篇章汇集在一起，按照以人类书的方式，编订医经七家。《黄帝内经》保存了大量真实的医学史料，但其不同篇章具有较大的独立性。由于说解之人师可能承不一、所关注的问题并不相同，难以理解的内容还很多，不可浑而言事，犯以今释古的错误。近年来随着早期医学文献的不断出土，以新材料为依据，通过二者的对读比较，将有助于梳理传世文献，从而更好地开展对《黄帝内经》《难经》等经典医书的研究工作。