宠物淋证的中兽医临床诊断

袁艳阳 , 杨俪楠 , 骆宗江 , 朱子欣 , 郝智慧

(1. 中国农业大学动物医学院 , 北京 海淀 100193 ; 2. 中国农业大学中兽医药创新中心 , 北京 海淀 100193 ;3. 农业农村部中兽医生物学重点实验室 , 北京 海淀 100193)

“淋病”,淋之名称,始见于《皇帝内经》,《素问·六元正纪大论篇》称之为“淋闷”[1],即《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》的“淋秘”[2]。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》对该病的症状进行了描述:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”[2],说明淋病以小便不爽和尿道刺痛为主要症状。在兽医普通内科病中,淋证通常被视为泌尿道炎症,其发病率仅次于消化系统和呼吸系统疾病,是临床常见疾病。该病全年均有可能发生,见于各种年龄、性别和品种的宠物,年龄较大的宠物更容易患病。公宠患病时症状严重,容易复发,而母宠和老龄宠患病时症状更为多样。

中兽医对淋证的病因、病机和发展转归等方面具有独特认识,在兽医临床治疗方面展现出显著优势。然而,目前传统中兽医学对淋证的临床诊断方面缺乏科学合理的规范,诊断方法相对单一,理论探索和临床研究深度不足,未能充分结合现代先进的医学技术,进而影响了淋证诊治水平的提升。淋证可见于多种动物,包括犬、猫、猪、牛和马等,对该病的正确诊断和用药在兽医临床上具有重要意义。本文参考中医和中兽医相关古籍中有关淋证的内容,通过结合当代先进的检测手段和符合临床实际的辨病与辨证规律,为宠物淋证的临床诊断提供参考,以期提高临床治疗效果。

1 分类

《华氏中藏经》将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实8种,为淋证临床分类的雏形[3]。《诸病源候论》将淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热7种,以“诸淋”统之[4]。《备急千金要方》提出“五淋”之名[5],《外台秘要》具体指明五淋的内容:“《集验》论五淋者:石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”[6]。后世医家通常以此为基础对淋证进行分类,沿用五淋之名,但有的将其分为气淋、血淋、膏淋、石淋和劳淋5种,另有将其分为热淋、石淋、血淋、膏淋和劳淋者。此外,《备急千金要方》中有“卒淋”之称[5],《圣济总录》解释为:“卒淋者,缘下焦有热,传入膀胱,其候卒然少腹急痛,小便淋数涩痛,故谓之卒淋,盖下焦在脐下,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不主内,以传导也,今热在下焦,故其病如此”[7]。

2 病因病机

淋证的发生与多种因素有关,外感、内伤、饮食、劳役和情志等都可引发该病,且与五脏六腑均息息相关,下面对该病的主要病因病机进行论述。

湿热之邪为宠物淋证的主要病因。《诸病源候论》中记载:“诸淋者,由肾虚膀胱热故也”[4],点明了膀胱积热是淋证病机的重要方面。《杂病证治准绳》中提出:“淋病必由热甚生湿,湿生则水液浑,凝结而为淋”的观点[8],即无形之热蒸动有形之湿,湿热相互胶着,引发淋证。引发淋证的主要病因有:(1)下阴不洁,秽浊之邪侵入下焦,蕴成湿热;(2)饮食不节,患宠常年以肉食为主,湿热内生;(3)心火亢盛,下移小肠,注入膀胱。

“肾虚为本,膀胱积热为标”是人们普遍接受的淋证致病机理。久淋不愈、久病年老、长期使用抗生素、过服寒凉和劳倦过度等都会引发肾虚和脾虚。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中记载:“阴虚小便难”[9],即正气受损,阴液亏虚,阴不敛阳,虚火亢盛,肾调节水液的功能失司,火与水相遇,膀胱湿热,从而引发淋证。《灵枢经·口问篇》中提到“中气不足,溲便为之变”[10],脾虚则中气不足,脾气亏虚,运化失职,水湿不化,下注膀胱,膀胱湿热蕴结,而成淋证。脾肾两虚是淋证的常见证候,临床应予以重视。

另外,肺和肝也与淋证的发生有关。肺主宣发和肃降,通调水道,下输膀胱。若肺卫失宣,水道不通,则水液聚而成湿,久则湿郁化热,传入膀胱,发为淋证。《医宗必读》中记载:“气淋者,肺主气,气化不及州都,胞中气胀,少腹满坚,溺有余沥”[11],即为肺失宣肃引发气淋的病机。肝主疏泄,调节精神情志。若情志不遂,肝气郁结,疏泄失职,水道通调受阻,则引发淋证。肝郁气滞证型常常和气淋一起发生,若病因难以分明,可结合患宠的五行及其最近的情志变化,考虑是否为肝郁气滞型气淋。

3 临床诊断

辨病诊断即对患宠的临床症状、体征和实验室诊断结果进行全面分析,以判断其疾病类型。辨病诊断包括:(1)向宠主了解患宠的既往病史;(2)通过视诊、触诊和叩诊等了解患宠症状和体征;(3)结合患宠的实验室检查结果,最终确定其所属疾病。

3.1 诊断要点和依据 先人对于淋证的诊断积累了丰富的经验。如《诸病源候论·诸淋候》中记载:“其状,小便出少起数,小腹弦急,痛引于脐”[4],后世对于淋证的诊断多参考此论述,即淋证的主要临床表现为排尿频数、淋漓不畅、小便涩痛。另外,还需注意将淋证与其他疾病相区别,例如尿血和尿浊等。《三因极一病证方论》中明确区分了血淋和尿血,“二者皆致尿血,与淋不同,以其不痛,故属尿血,痛则当在血淋门”[12],而《临证指南医案·淋浊》则对尿浊和膏淋进行了区分,“大凡痛者则淋,不痛则浊”[13],即尿血和尿浊与淋证的主要区别为排尿时是否涩痛。若患宠排尿时疼痛不安,伴有呻吟,或者触诊腹部时敏感疼痛,即应考虑为淋证的范畴。

各淋证之间的区分也非常重要。《诸病源候论》便已对各淋证分别进行了论述[4]。后世虽对淋证的分类略有分歧,但始终注重各淋证之间的区分。石淋者,疼痛且小便不得卒出;热淋者,小便赤涩,热即发,甚则尿血;血淋者,小便出血,热结涩痛;膏淋者,小便色如米泔,或如鼻涕;劳淋者,小便淋沥,劳倦即发;气淋者,尿涩,常有余沥。临床上各淋证并非始终单独存在,常常同时发生或相互转化。

现代医学中有许多先进的诊断仪器和检测手段。因此,要将先人对于淋证的诊治理论与现代先进诊疗手段有机结合,以求达到最佳治疗效果。现代医学诊断手段包括血常规、尿常规、血生化、超声波检查和影像学检查等。

3.2 辨病诊断 石淋是宠物临床上常见的一类淋证,难以根治,因此该病的治疗成为当前研究热点。《华氏中藏经》也曾记载石淋为八淋中最危险的一类[3]。正如《医宗必读》中记载:“沙石,膀胱蓄热而成,正如汤瓶久在火中,底结白碱也”[11],石淋为湿热郁积下焦,膀胱气化不利,湿热久熬尿液成石所致。患宠排尿呈断续状或滴状,有时肉眼可见尿中带有砂石,或者腹部触诊膀胱可摸到砂石,尿沉渣检查可见各类结晶,B超检查可见尿路有强回声光团,X线检查可见尿路有高密度影像。石淋常发于老年宠物和以肉、蛋等高蛋白食物为主的宠物,因此,患石淋的宠物在治疗时需注意其饮食习惯,在给予治疗的同时需配合饮食的调整[14]。

热淋也是宠物临床常见的一类淋证,多发于母宠。以发病骤急,常伴有发热、小便频急赤热、排尿疼痛、尿色黄赤为主要表现。该病尿常规检查见白细胞增加,镜检可见脓细胞和上皮细胞,尿液细菌学检查呈阳性。该病的病机为秽浊之邪侵入下焦,引起湿热积聚于膀胱;或是心火亢盛,下移小肠,湿热注入膀胱,膀胱气化失司所致。病位主要在肾和膀胱,但与心和肺也有关[15]。《诸病源候论》记载:“血淋者,是热淋之甚者,则尿血,谓之血淋”[4],说明热淋发展到某种程度会有尿中带血的现象,但是将血淋归属于热淋是不恰当的,血淋并非全部由热淋转化而来。血淋是膀胱湿热、热盛伤络,或阴虚火旺、血不循经所致,以尿中带血、排尿涩痛和淋漓不尽等病症为特征[16]。该病尿常规检查可见红细胞,B超检查见尿路内有絮状或团块状的稍高回声团块,并随体位改变而移动。血淋病机复杂,如感染、肿瘤、结石、物理或化学物品和剧烈运动等均能引发[17]。

膏淋和劳淋常见于大动物临床,在宠物临床较为少见,但也不能忽视其重要性。膏淋是由湿热蕴结于膀胱,气化不利,清浊相混,脂液失约所引起的,以小便色白如米泔、浑浊或有滑腻之物,或淋出如脂为特征。膏淋与西医中的乳糜尿相似,但对于乳糜尿患者是否有涩痛,该分属于尿浊还是膏淋仍存在争议[18]。劳淋是体质素虚、或劳役过度、或久淋不愈等,耗伤正气,致使脾肾俱虚,膀胱气化不利所致,多见于牛、马,易复发[19]。该病是以小便频数涩痛,遇劳即发,病程较长,缠绵难愈为特征的一种病证[20-21]。

以往中兽医教材中不包括气淋,但存在中兽医治疗猫气淋虚证的报道[22],且伴侣动物也会出现情志失调等异样表现,因此将气淋也纳入宠物淋证中。气淋主要由气滞不通,或气虚所致,其主要表现为尿频、尿淋漓不尽和尿后余沥不尽等。

3.3 辨证诊断 辨证论治是中医的特色,辨证的准确性将直接影响治疗的效果。所谓辨证,即对患宠目前所处的疾病阶段进行分析,包括病因病机、临床症状、舌脉特征和邪正盛衰。淋证初期多为实证,若得不到治疗,或久治不愈,伤及脾肾,则转为虚证,或虚实夹杂之证。淋证常见证型中,实证包括湿热下注型、下焦瘀滞型和肝郁气滞型;虚实夹杂之证包括阴虚湿热型;虚证包括脾肾亏虚型、肾气亏虚型和肾阴亏虚型。各常见证型及其对应的辨证依据见表1。

表1 淋证常见证型的辩证依据

4 临床用药

淋证治疗首先要了解“忌汗”和“忌补”之说。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中提出“淋家不可发汗,发汗则必便血”[2],即“忌汗”,是基于淋证的基本病因病机“肾虚膀胱热”的观点提出的,因肾虚阴液不足,用辛温发汗药会耗伤阴液,导致热邪更甚,迫血妄行而致尿血,这一观点为后世所认可,并作为淋证治疗的绝对禁忌。《丹溪心法·淋》中提出“最不可用补气之药。气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛”[23],即“忌补”,是基于淋证“皆主乎热”的观点提出的,若采用补法,可能助湿生热,导致疾病迁延不愈。但“忌补”的说法常受到质疑,临床需要根据病因病机斟酌用之。

中兽医针对宠物石淋的治疗原则以清利湿热、利尿排石为主,目前临床常用的药物为八正散(木通、瞿麦、车前子、萹蓄、滑石、甘草梢、栀子和大黄)加减[24-25],另有多种针灸疗法也在临床应用中取得显著效果[26-27];针对宠物热淋的治疗原则以清热利湿通淋为主,其治疗方剂也常用八正散加减[28-29];针对宠物血淋的治疗原则以清热凉血、止血和利水通淋为主,治疗方剂常用小蓟饮子(生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子和甘草)加减[30]。

5 小结

淋证作为宠物临床的一类常见疾病,其正确的诊断是有效治疗的前提。然而淋证的病因病机和辨证分型复杂繁多,病位涉及五脏六腑,因此临床诊断具有一定难度,缺乏科学合理的诊治规范。先人对于淋证的诊治积累了丰富的经验,我们要继承和发扬其精华,并与现代先进的诊疗手段相结合,以提高临床疗效。辨病和辨证诊断在临床实际诊疗中非常重要。首先,要根据患宠的既往病史、体征和检测结果,对其进行辨病诊断,鉴别其所属疾病类别;然后,再进行辨证诊断,将辨病诊断和辨证诊断有机结合,以便更好地指导后期的治疗。