艾司氯胺酮在全髋关节置换术麻醉诱导中的应用效果

杨孟丽，张雪莹，杨 鑫，李晓芳，张红伟，樊 腾，马闻苛，杨明月，高宁宁，王玉淼，郭自伟，殷 婕，岳修勤

(新乡医学院第一附属医院麻醉科,河南 卫辉 453100)

全髋关节置换术是治疗髋关节疾病的常用手术,在股骨颈骨折、类风湿关节炎、骨性关节炎等疾病的治疗中发挥了重要作用,但该手术创伤大且患者年龄普遍偏高,使手术风险明显增加,不利于患者术后恢复,因此,需要更加科学有效的围手术期麻醉管理,方可实现患者治疗收益的最大化[1-4]。外科手术易对患者造成不同程度的疼痛,影响其康复,以往临床多在术后给予患者阿片类药物进行镇痛治疗,虽然有一定的缓解疼痛效果,但不良反应较为严重,故寻求一种更为安全、有效的镇痛方式是保证患者预后良好的关键。艾司氯胺酮属于较新的麻醉类药物,与其他静脉麻醉药相比,艾司氯胺酮最大的优点是镇痛作用强,对患者的呼吸系统和循环系统影响小,且不良反应轻微,在既往临床研究中表现出较好的镇静、镇痛、抗抑郁作用[5-6]。全髋关节置换手术创伤相对较大,术后疼痛往往会影响患者术后早期功能锻炼和恢复,目前临床上多采用阿片类药物进行麻醉,但若剂量过大,患者容易出现一定的血流动力学不稳定甚至呼吸抑制的现象,因此,需要寻找替代麻醉药品。艾司氯胺酮具有镇痛和镇静双重作用,对于急性疼痛和慢性疼痛均有显著作用,但其在髋关节置换术中的麻醉诱导效果尚不明确。因此,本研究观察了艾司氯胺酮在全髋关节置换术麻醉诱导中的应用效果,以期为行全髋关节置换术患者的临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年10月至2022年6月新乡医学院第一附属医院收治的60例全身麻醉下行全髋关节置换术的患者为研究对象。病例纳入标准:(1)年龄18～75岁;(2) 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)心、肺、肝、肾功能异常者;(2)急诊手术患者;(3)对艾司氯胺酮成分过敏者;(4)伴精神障碍或言语障碍者;(5)手术时间超过4 h者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组30例。对照组:男13例,女17例;年龄38～74(54.4±10.8)岁;体质量指数(body mass index,BMI)22.7～24.5(23.6±0.6) kg·m-2;ASA分级 Ⅰ 级12例, Ⅱ 级18例。观察组:男14例,女16例;年龄38～74(56.3±9.5)岁;BMI 22.5～24.6(23.7± 0.6) kg·m-2;ASA 分级Ⅰ级9例,Ⅱ级21例。2 组患者的性别、年龄、BMI、ASA 分级比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审查批准,患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

指定1名护士独立配制 2.5 g·L-1艾司氯胺酮或安慰剂,然后交给麻醉医师,麻醉医师不能区分安慰剂及艾司氯胺酮。麻醉诱导和麻醉维持全凭静脉麻醉。2组患者术前禁食6 h以上,禁饮2 h以上,进入手术室后面罩吸氧,开放静脉输液通路,进行脉搏血氧饱和度(blood oxygen saturation,SpO2)、无创动脉压(noninvasive blood pressure,NIBP)和心电监测。2组患者均给予常规诱导方案:面罩预充氧3 min后静脉注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司,国药准字H20040300)2.0 mg·kg-1、枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171 )0.4 μg·kg-1,待患者意识消失后静脉注射顺阿曲库铵 (江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字 H20183042)0.2 mg·kg-1。麻醉诱导时,对照组患者给予安慰剂,观察组患者给予艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20193336),诱导3 min后进行气管插管,2组患者均静脉输注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030200)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1维持麻醉。麻醉医师根据术中患者的生命体征及脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)调整丙泊酚和瑞芬太尼的输注速度,维持BIS在40～60;同时调整麻醉机呼吸参数,确保术中呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中根据手术情况追加顺阿曲库胺0.03 mg·kg-1。若平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)波动超过基础值20%,分别给予麻黄碱(东北制药公司,国药准字H21022412)或乌拉地尔(华裕制药有限公司,国药准字H20010587)维持血压稳定。术毕患者送至麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit,PACU),接受标准监测(心电图、血氧饱和度、血压和呼吸频率),护士每隔5 min评估其意识状态;待定向力恢复,呼吸频率>10次·min-1,潮气量>5 mL·kg-1,则可拔管。2组患者采取相同的术后患者自控静脉镇痛方案:舒芬太尼 2 μg·kg-1+盐酸昂丹司琼注射液8 mg(齐鲁制药有限公司 ,国药准字H10970065),PICA背景输注量2 mL·h-1,单次追加剂量1 mL,锁定时间 15 min。

1.3 观察指标

由麻醉医师记录患者各指标数据,研究人员完成信息汇总。(1)心率(heart rate,HR)、MAP、脉搏血氧饱和度(blood oxygen saturation,SpO2):记录2组患者入室后(T0)、麻醉诱导给药后(T1)、气管插管后(T2)以及缝合皮肤时(T3) 的HR、MAP和SpO2。(2)麻醉苏醒时间(停用麻醉药到拔除气管导管的时间)、PACU停留时间。(3)镇静程度和疼痛程度:分别于术后2、6、12、24 h时采用Ramasy镇静评分和疼痛数字等级评分(numerical rating scale,NRS)评估患者的镇静程度和疼痛程度。Ramasy评分0～6分,1分为镇静不足,2～4分为镇静良好,5～6分为镇静过度;NRS评分0～10分,0分为无疼痛,10分为疼痛剧烈,分值越高代表患者疼痛程度越重。(4)记录2组患者术后躁动、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者HR、MAP、SpO2比较

T0、T2、T3时,2组患者的HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05) ;T1时观察组患者的HR、MAP显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。T0、T1、T2、T3时,2组患者的SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 2组患者各时间点HR、MAP和SpO2比较Tab.1 Comparison of HR,MAP and SpO2 of patients between the two groups at each time point

2.2 2组患者麻醉苏醒时间和PACU停留时间比较

2组患者PACU停留时间比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者麻醉苏醒时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者麻醉苏醒时间和PACU停留时间比较Tab.2 Comparison of anesthesia recovery time and PACU residence time of patients between the two groups

2.3 2组患者术后不同时间点Ramasy镇静评分和NRS评分比较

观察组患者术后2 h时的Ramasy镇静评分显著高于对照组,NRS评分显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);术后6、12、24 h时,2组患者的Ramasy镇静评分和NRS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 2组患者术后不同时间点Ramasy镇静评分和NRS评分比较Tab.3 Comparison of Ramasy sedation scores and NRS scores of patients between the two groups at different time points after operation

2.4 2组患者术后不良反应发生率比较

对照组患者术后发生恶心呕吐2例,躁动1例,呼吸抑制1例,不良反应发生率为13.3%(4/30);观察组患者术后发生恶心呕吐1例,躁动1例,不良反应发生率为6.7% (2/30);2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.741,P>0.05)。

3 讨论

全髋关节置换术术中创伤较大,疼痛较为明显,使用过多的静脉麻醉药物对患者肝肾功能、心肺功能均有可能造成较为显著的影响,增加并发症的发生率,所以对手术麻醉的要求较高。因此,需要在保证麻醉效果的基础上,尽量降低手术引起的应激反应,以减少对机体循环系统和呼吸系统产生严重影响,艾司氯胺酮的药理作用与外消旋氯胺酮相似,主要包括N-甲基-D-天冬氨酸受体受体、阿片受体、腺苷受体等在内的多种受体相互作用,发挥其强大的镇痛、镇静效果[5,7]。既往研究发现,行骨科手术患者在全身麻醉,诱导时应用艾司氯胺酮具有较好的镇静、镇痛效果[7]。

本研究结果显示, T1时观察组患者的HR、MAP显著高于对照组,可能与艾司氯胺酮具有兴奋交感神经、增加HR的作用有关[8]。在麻醉诱导后2组患者的MAP和HR均出现下降,但观察组患者在T1、T2、T3时MAP及HR下降幅度相对较小,说明观察组患者的血流动力学相对更平稳。既往有研究显示,老年患者麻醉诱导时使用艾司氯胺酮可以维持血流动力学的稳定,这可能有利于患者预后[9]。对于艾司氯胺酮是否会影响患者术后苏醒仍有争议,李峰[10]研究发现,艾司氯胺酮可使患者的血流动力学更加稳定,不会对苏醒时间造成影响,且能减轻术后疼痛,有效降低术后不良反应发生率。而何睿等[11]研究结果显示,艾司氯胺酮可减轻患者术后疼痛,但会延迟麻醉苏醒时间,使血流动力学更加稳定,且安全性较高。本研究结果发现,使用艾司氯胺酮进行麻醉诱导可减少行全身麻醉全髋关节置换术患者的苏醒时间,且2组患者均未出现恢复延迟(超过2 h)。关于艾司氯胺酮对于苏醒时间影响的不同,分析原因可能与手术方式不同以及麻醉维持用药不同有关。本研究观察到2组患者SpO2在麻醉诱导和手术过程中均维持在正常水平,且2组患者SpO2比较差异无统计学意义;这与患者入室后给予吸氧有关,手术过程中为了避免缺氧,所有患者在入室后就给予吸氧,艾司氯胺酮具有扩张支气管平滑肌的作用,对呼吸影响较小,再结合给予患者吸氧,因此,所有患者术中SpO2都维持在较高水平。由此推测0.2 mg·kg-1艾司氯胺酮对呼吸无抑制,处于临床安全范围内。艾司氯胺酮用于麻醉或静脉自控镇痛,可改善术后疼痛[12],且艾司氯胺酮能通过激活阿片系统发挥抗抑郁作用,亦能通过抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体活化以降低中枢痛觉敏化,且不会增加不良反应[13]。本研究结果发现,虽然术后2、6、12、24 h时观察组患者的NRS评分均低于对照组,但只在术后2 h时2组患者的NRS评分比较差异有统计学意义,提示术中使用艾司氯胺酮只能短时间内增强镇痛效果。本研究还发现,观察组患者术后2 h的Ramasy镇静评分显著高于对照组;而术后6、12、24 h时,2组患者的Ramasy镇静评分比较差异无统计学意义,提示艾司氯胺酮仅能短时间增强镇静效果。本研究中,2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义,说明在麻醉诱导时使用艾司氯胺酮未增加不良反应,安全性较高。

4 结论

在行全髋关节置换术中采用艾司氯胺酮进行麻醉诱导可缩短患者麻醉苏醒时间,使血流动力学更加稳定,减轻术后疼痛,且安全性较高。