改良经括约肌瘘管结扎术治疗ISAF、TSAF患者的效果

王灿，李永奇，王东方，张同森，韩海涛，邓飞红

（1.郑州市中心医院 肛肠外科，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院肛肠外科，河南 郑州 450000）

肛瘘是急性肛周脓肿破裂后形成的一种慢性瘘管病，发病后常伴有瘙痒、疼痛、溢脓溢液等症状，给患者日常社交带来严重影响。括约肌间型肛瘘（ISAF）、经括约肌型肛瘘（TSAF）是肛瘘Parks分型中最为常见的类型，约占95%［1］。目前对于该病的治疗主旨为根除瘘管，避免肛门失禁，防止复发。去除内口、瘘管一直为临床外科手术的治疗重点，既往所采用的肛瘘切开挂线术所使用的具有机械作用的结扎线的主要用途是缓慢切开管道以彻底治疗病变并减少炎症粘附，该手术在临床实践的应用中较为广泛，但因术中需切开肛门括约肌，创伤性较大，可在一定程度上增加肛门功能的损伤［2］。近年来，微创术式治疗肛瘘的研究较多，外科医生更注重对肛门功能的保护，相关手术方法的疗效有待进一步验证。括约肌瘘管结扎术（LIFT）以零损伤肛门括约肌而闻名，在ISAF、TSAF治疗中具有良好治愈率，但也存在不去除内口和肛瘘的局限［3］。研究认为LIFT在术中只结扎瘘管而不切除瘘管和内口是导致其复发率相对较高的原因［4］。在此基础上，本研究进行改良经括约肌瘘管结扎术（MLIFT），切除外括约肌瘘并缝合内口，并将其与肛瘘切开挂线术进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者、家属进行知情同意书签署，于2020年1月至2022年8月选取郑州市中心医院115例ISAF和TSAF患者，以随机数字表法将其分为常规组（n=57）和研究组（n=58）。随访6个月后，发现常规组失访2例和研究组失访3例，得出两组最终人数均为55例。其中常规组男47例、女8例；年龄19～59岁，平均（37.62±6.41）岁；病程2～9个月，平均（5.12±1.27）个月；ISAF 38例，TSAF 17例。研究组男49例、女6例；年龄18～60岁，平均（37.31±6.52）岁；病程3～10个月，平均（5.22±1.36）个月；ISAF 39例，TSAF 16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合肛瘘的诊断标准［5］；②年龄18～60岁；③首次发病；④瘘管处于稳定期，且符合手术适应证。排除标准：①患急性传染性疾病；②凝血功能障碍；③既往有肛门手术史；④伴有严重肛周疾病；⑤经期、妊娠期女性。

1.2 方法

所有患者手术操作均由肛肠外科高年资主治及以上医师完成。

常规组采用肛瘘切开挂线术。行蛛网膜下腔阻滞麻醉后，取侧卧/膀胱截石位，利用碘伏对肛门直肠肠腔进行常规消毒后铺巾，术者将食指插入直肠进行引导，然后从肛瘘外口处轻轻探入可弯曲性钝头探针，从内口穿出；沿着探针的方向将内外口间的皮肤切开，待去内外口及瘘管显露后将其全部切开，期间若瘘管走形至外括约肌深部，可将其直接切开，直到正常组织完全露出；10号丝线进行内口挂线，以刮匙刮出内口及瘘管处肉芽组织，修剪创缘，在创面边缘利用3-0可吸收线作袋状缝合以缩小创面，进行止血，确认创面形状（倒喇叭筒状）后，用凡士林油纱行创面填塞，添加敷料加压包扎，术毕。

研究组采用MLIFT术。麻醉起效后，用探针探测瘘管，如果内口不清楚，注射亚甲蓝来显示，接着用探针从外口探至内口穿出后，沿着同侧内外括约肌之间的凹槽做一个1.5～2.0 cm的弧形切口，利用隧道式游离法将内外括约肌与瘘管钝性分离，用血管夹将瘘管夹起，将内外口皮肤切开。用止血钳分别夹住瘘管内外口侧，从外口注入亚甲蓝，用电刀沿着探头的方向，从外部括约肌瘘管到括约肌间沟位置，切掉沾有亚甲蓝的管壁、皮下组织和皮肤，在探头的引导下，用血管夹夹住瘘管，完全切掉蓝染瘘管组织，用3-0可吸收线缝合外括约肌侧，缝扎瘘口内口，以3-0可吸收线间断缝合括约肌间切口及皮下组织，打开外口引流，完成手术。

两组均持续干预至患者出院，术后排便后用125 mL痔疾洗液（贵州拜特制药 国药准字Z20025696规格125 mL）混温水成1 500 mL，先熏5 min，后清洁5 min（避免坐浴），再用10%碘伏溶液清洁肛门内伤口和外引流口，外用适量龙珠软膏（马应龙药业 国药注字Z10950017规格15 g），肛塞复发角菜酸酯栓（杨森制药 国药注准H20083150规格3.4 g/枚）塞上，用纱布和胶带覆盖固定。并于院外持续随访观察6个月。

1.3 观察指标

①手术相关情况：记录两组术中出血量、手术用时、创面愈合时间（手术结束至肛瘘外口封闭、无脓肿及分泌物出现），并统计术后7 d疼痛情况［利用视觉模拟评分法（VAS）评分，总分0（无疼痛）～10分（疼痛剧烈）］。②肛管压力情况：术前、出院时、术后6个月，采用UDS94-ARM型肛肠动力分析仪（加拿大莱博瑞公司生产）测定两组肛管静息压和最大收缩压。③统计两组术后并发症发生情况（肛门坠胀、肛门失禁、感染）及术后6个月内的。④随访期间统计两组复发情况（原肛瘘再感染）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料用百分率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示（）表示，比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访结果

随访6个月后，发现常规组失访2例和研究组失访3例，两组得出最终人数均为55例。

2.2 两组手术相关情况比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术中出血量少于常规组，创面愈合时间短于常规组，术后7 d疼痛评低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术相关情况比较 （n=55,）

表1 两组手术相关情况比较 （n=55,）

2.2 两组肛管压力情况比较

出院时，两组肛管静息压及最大收缩压均较术前降低，但研究组高于常规组，术后6个月，两组上述肛管压力指标均较出院时升高，且研究组高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组肛管压力情况比较 （n=55,,mmHg）

表2 两组肛管压力情况比较 （n=55,,mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）与术前比较，P<0.05；2）与出院时比较，P<0.05。

2.3 两组并发症发生率比较

研究组并发症较常规组低，差异有统计学意义（χ2=4.950,P=0.026），见表3。

表3 两组并发症发生率比较 ［n=55,n(%)］

2.4 两组复发率比较

术后6个月研究组复发6例，发生率为10.91%（6/55）；常规组复发5例，发生率为9.09%（5/55）。两组比较差异无统计学意义（χ2=0.101,P=0.751）。

3 讨论

肛瘘无法自愈，手术是治疗该病的唯一手段，而在整个手术操作过程中，必须确保所有肛瘘内口和连通上皮瘘的清除方可达到有效治疗。应用肛瘘切开挂线术治疗肛瘘具有操作简单、疗效好的优点。然而，在临床的大量实践中发现，该技术伤口大、损伤严重，不仅会增加术后疼痛，还会增加肛门括约肌的损伤，导致术后伤口愈合时间延长，并影响肛门闭合功能，增加预后恢复不良风险，导致临床认可度和患者接受度较低［6］。因此，在临床实践如何能使病灶彻底清除，以减少复发的同时尽可能地保留肛门括约肌功能是目前最为关注的问题。

目前，在微创手术概念的不断普及下，微创无痛化术式逐渐发展，而LIFT术在肛瘘治疗中的应用也广泛引起关注，该手术主要从括约肌间沟切断、结扎瘘管，从理论上讲，手术过程中并没有切断括约肌，因此对肛门括约肌功能的负面影响较小，但其切口位于肛缘内侧，离肛门较近，切口又小又深，容易积血积液，增加内口感染风险［7］。一些研究认为，未经处理的内口是复发的根本原因，对于LIFT的高复发率，不断有LIFT结合生物材料填充法（Bio-LIFT）、侧入路联合LIFT等改进方法出现，期间Bio-LIFT是在括约肌间瘘管结扎的末端放置一个生物假体网，以填充内口，但排斥反应发生率较高；侧入路联合LIFT术仍会出现感染率较高的问题［8］。而本研究对LIFT的改良是以不损害括约肌为基础，通过对括约肌外段瘘管的切除，清除瘘内炎症组织，提高肛瘘治愈率，且笔者将其用于ISAF、TSAF中显示，两组手术时间对比差异无统计学意义，术中出血量少于常规组，创面愈合时间短于常规组，术后7 d疼痛评低于常规组，说明MLIFT手术效果良好，可加快患者术后创口的愈合。其原因可能是传统的肛瘘切开挂线术切口较大，术中对瘘管组织的切割会增加括约肌痉挛性疼痛的发生，从而导致切口愈合时间延长［9］。而在MLIFT过程中，主要借助隧道法对瘘管进行游离，即通过肛瘘的外口将其向括约肌方向游离，有利于彻底清除该部位旁的瘘管组织，以最大限度地避免肛门括约肌损伤，有效地保持肛门括约肌的完整性，从而减少手术创伤，避免术中出血，减轻术后疼痛反应［10］。

有学者发现［11］，静息压、最大收缩压可间接反映括约肌在肛门中的活动功能。本项结果表明，研究组肛管静息压、最大收缩压改善情况均优于常规组，提示MLIFT更能保护肛门括约肌的生理结构，确保肛门压力正常。这可能由于内括约肌通常处于半强直状态，可闭合肛门，防止肠液、粪便泄漏；外括约肌由三块U形环状肌肉组成，具有收缩肛门和辅助排便的作用［12］。期间肛瘘切开挂线术需对内外括约肌进行切断，会对肛门正常结构造成损伤；而MLIFT不是通过括约肌沟做一个小的弧形切口，而是沿着瘘管从外口取出瘘管组织，在括约肌沟处结扎，然后切断瘘管，期间可减少括约肌损伤，加快术后肛门压力恢复。另术后并发症也是导致括约肌肛瘘难以治愈的一大问题。本研究中研究组并发症发生率低于常规组，这与张兵等［13］的研究结果相符，说明MLIFT可减少术后并发症的发生。考虑在于肛瘘切开挂线术需切断部分肛门括约肌，造成术后肛门失禁并发症发生率增加；而MLIFT注重肛门括约肌的保护，减少术后肛门失禁，且通过瘘管的结扎切断、术中闭合内口及完全缝合肛门括约肌，可在一定程度上避免因污染物进入瘘管内口而诱发的感染。而目前来说，尽管经验表明，切除外括约肌的下浅部皮肤不会导致明显的肛门失禁，但从长远来看，是否会随着患者年龄的增长而带来肛门粪便控制能力变化还不得而知，这需要更多的长期随访和监测。此外，本研究结果显示，MLIFT复发率和切开挂线术比较差异无统计学意义，这与刘浏荣［14］的研究结果存在一定差异，笔者认为主要与各研究的术者技术水平、手术开展时间有关。

综上所述，与肛瘘切开挂线术治疗ISAF、TSAF患者相比，MLIFT手术效果更好，更有助于减少术后并发症，减轻对患者肛管压力的影响，以加快预后恢复，且术后复发率低，安全有效。本研究存在一定的局限性，如研究样本量较小，未探讨糖尿病、肥胖症等患者基础情况对手术效果及术后肛门压力的影响，拟在后续临床实践中加以完善并进一步研究。