HBeAg阳性ALT正常不确定期患者肝组织纤维化程度及影响因素分析*

刘 立 李俊义 常丽仙 牟春燕 张映媛 董志坚 刘春云

昆明市第三人民医院云南省传染性疾病临床医学中心 (云南 昆明, 650041)

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月到2021年12月在我院就诊的乙型肝炎病毒载量(HBV DNA)水平低于2×107IU/ml且高于20 IU/ml资料完整者178例,男76例,女102例;年龄15～65岁,平均年龄(30.80±11.06)岁。研究经医院伦理委员会批准(昆三伦:2022061611)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①发现HBsAg和HBeAg均阳性超过1年以上,至少复查3次以上均阳性;②ALT和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)均<40 IU/ml超过1年,至少复查3次以上;③HBV DNA水平20～2×107IU/ml;④均未接受过任何抗病毒治疗;⑤无肝组织活检相关禁忌证。排除标准:①HIV、HAV、HCV、HDV、HEV等病毒感染或自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病等遗传代谢性肝病;②已诊断为肝硬化、肝癌者;③服用对肝脏有损害的药物超过半年者;④正服用降酶药物、升血细胞药物、血管活性药物者。所有受试者在研究前签署书面知情同意书。

临床不确定期的界定:HBeAg阳性、ALT和AST均正常、20 IU/ml

1.3 试剂与仪器 HBV DNA采用ROCHE公司全自动AmpliPrep/cobas TaqMan 48系统检测仪及配套试剂按操作说明书自动扩增并检测(PCR-荧光法),线性检测范围为2×10～1.7×108IU/ml;HBV-M采用罗氏cobas e601全自动电化学发光免疫分析系统,试剂购自罗氏诊断产品(上海罗氏公司)有限公司的配套试剂(HBsAg的稀释采用HBsAg-QN Dil HepB在相应的平台强制稀释);临床生物化学采用奥林巴斯AU400全自动生物化学仪(日本BACKMAN公司)进行检测;B超采用迈德DC-8型彩色多普勒超声诊断议(荷兰飞利浦公司)了解患者肝胆胰脾肾等主要脏器的病变情况并测量其门静脉、脾静脉及脾脏厚度;肝组织活检枪为美国Bard公司活检枪及配套16 G穿刺针。

门脾静脉宽度和脾脏厚度的测定由两位工作10年以上的医师分别测定后,取平均值确定。

1.4 肝组织学检查 使用Bard肝组织活检枪在超声的引导下,采用1 s快速切割组织法进行肝活体组织的提取,每条肝组织长度不少于1.5 cm,内部结构至少包含3个完整的汇管区,常规每位患者取2条。取材的肝组织用10%中性甲醛溶液固定、常规脱水、石蜡包埋,4 μm连续切片,依次进行HE常规、Masson、嗜银网状纤维及免疫组织化学染色,光学显微镜多视野观察。病理读片分析由两位病理高级职称的医生完成。

1.5 肝组织病理学诊断标准 根据Scheuer法进行肝组织炎症分级和纤维化分期,其中炎症活动度(G)分为0、1、2、3、4级;纤维化程度分期(S)分为0、1、2、3、4期。

2 结果

2.1 一般资料 收集178例患者的性别、年龄、基因型、感染HBV时间、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、ALT、AST、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、血清白蛋白(Alb)、球蛋白(Glo)、HBsAg、乙型肝炎表面抗体(HBsAb)、HBeAg、HBeAb、乙型肝炎核心抗体(HBcAb)、HBV DNA、WBC、Hb、PLT、门静脉内径(PV)、脾静脉内径、脾脏厚度等资料。见表1。

不同的课程具有符合本课程需求和特点的不同考核评价体系，以实现教学目标、提高教学质量。过程性考核作为一项贯穿整个教学过程的考核，较之于一次性、全覆盖、总结性的期末考试（也称期终考试）还是有明显区别的，主要表现为贯彻教学的整个过程不限次、阶段性和局部性；因此，我们应该结合课程和过程性考核的特点，坚持知识能力并重的原则，以课程统编教材为考核内容依据，以课内外参与为考核重点，构建“纲要”课过程性考核体系。

表1 178例HBeAg阳性ALT正常不确定期患者一般资料

2.2 肝组织病理纤维化不同程度分布及构成比 178例患者的肝组织活检病理结果显示,≥S1期172例(96.6%),其纤维化程度的分布情况:S0期6例(3.4%);S1期67例(37.6%);S2期83例(46.6%);S3期14例(7.9%);S4期8例(4.5%)。分为≥S2组和

2.3 肝组织显著纤维化的单因素分析 将本组病例纤维化程度分为≥S2组和

表2 178例HBeAg阳性ALT正常不确定期患者肝组织显著纤维化单因素分析

2.4 肝组织纤维化程度的多因素分析 将上述有显著性差异的变量作为自变量,肝组织纤维化程度≥S2和

表3 178例HBeAg阳性ALT正常不确定期患者肝组织显著纤维化多因素分析

2.5 预测肝组织显著纤维化ROC曲线及相关参数结果 以感染时间、HBV DNA、PV和脾脏厚度作为检验变量,以肝组织纤维化程度≥S2和

图1 肝组织显著纤维化ROC曲线图2 四个变量的联合ROC曲线

传统的肝纤维化预测模型APRI的AUC为0.68、特异性为0.89、敏感性为0.47;FIB-4的AUC为0.57、特异性为0.78、敏感性为0.41。 预测肝组织显著纤维化的相关参数见表4。

表4 预测肝组织显著纤维化的相关参数

2.6 亚组分析 以HBsAg、HBeAg、HBV DNAlg、ALT的中位数进行亚组分析,见表5。显示HBsAg>9 632 IU/ml时,ALT>20 U/L组纤维化程度显著高于ALT≤20 U/L组.而当HBsAg≤9 632 IU/ml时,两组间差异无统计学意义;当HBeAg≤736 COI时,ALT>20 U/L组纤维化程度显著高于ALT≤20 U/L组,而HBeAg>736 COI的两组间差异无统计学意义;当HBV DNAlg≤5.07时,ALT>20 U/L组纤维化程度显著高于ALT≤20 U/L组,而HBV DNA lg>5.07两组间差异无统计学意义。

表5 不同ALT水平肝组织纤维化分析 例

3 讨论

HBeAg阳性、ALT和AST均正常、HBV DNA阳性被重新定义为HBeAg阳性慢性HBV感染[6],其中HBV DNA≥2×107IU/ml者属于传统的免疫耐受期患者,但<2×107IU/ml则属不确定期患者。对于这类患者的肝组织纤维化程度目前尚不明确。Li等[7]研究认为,30.2%的患者肝纤维化≥F2、12.2%的患者≥F3、4.2%的患者达到F4,但研究对象为HBV DNA≥5 Log Copies/ml。Chang等[8]针对HBeAg阳性、转氨酶正常的患者行肝组织活检,结果显示33%的患者肝纤维化≥F2。而曾湛等[9]研究对象为HBsAg、HBeAg阳性、转氨酶正常、HBV DNA高于107IU/ml的患者,这类患者多为免疫耐受期的患者,相比本研究的患者感染HBV的时间相对更短一些。Duan等[10]研究对象是HBeAg阴性、转氨酶正常的患者,相比本研究的患者感染HBV的时间相对更长一些。本研究结果中,肝脏显著纤维化的比例更高,达59%。分析原因可能是因为研究对象仅包括HBV DNA<2×107IU/ml的HBeAg阳性患者,对于HBeAg阳性患者,HBV DNA<2×107IU/ml者较≥2×107IU/ml者的病程长,肝组织显著纤维化的比例更高。ALT正常且HBV DNA<2×107IU/ml的人群的肝组织纤维化隐匿进展,应引起临床医生的重视,及早进行干预,以阻止病情发展。

本组研究显示,感染时间是影响这类患者肝组织纤维化的独立的影响因素,而不是年龄,表明感染时间比年龄更准确地反映肝组织的纤维化。这与其他的研究不同[11],值得指出的是,本研究的感染时间为经过详细询问病史后患者第一次发现HBsAg阳性的时间。但众所周知,HBV感染往往相对隐匿,部分患者往往是体检或因其他疾病就诊时才发现,导致第一次发现HBsAg阳性的时间会较实际感染的时间更短一些。因此更说明感染时间才是肝纤维化的独立影响因素;对于HBeAg阳性、ALT正常且HBV DNA<2×107IU/ml的患者,HBV DNA水平的高低也是影响肝组织的纤维化的危险因素,这与Xing等[12]的研究一致,显示这类患者HBV DNA复制水平越高,肝纤维化程度越高;对于HBV DNA<2×107IU/ml的患者,大多经历过高水平HBV DNA阶段,以及慢性炎症刺激的反复损伤和修复的过程,在反复的炎症和纤维化过程中,肝小叶结构受到纤维化的影响,肝小叶正常结构会受到不同程度的损伤,肝内血管也会受到影响,血管受压变细、走形扭曲、血液速度受阻而变慢,门静脉内径和脾脏厚度受到不同程度的影响最终会增宽和增厚。

肝穿刺尽管是诊断肝纤维化的金标准,但大多数患者还是不能接受这种有创的诊断方式,特别是ALT正常、HBV DNA<2×107IU/ml的患者平素没有任何症状,自我感觉良好。而无创的肝脏瞬时弹性测定并不能很好的区分这类患者肝组织是否有显著的纤维化。与经典的无创纤维化模型APRI、FIB-4比较,本研究的结果显示,这类人群显著纤维化AUC最大的为PV,其次是APRI和感染时间,但三者非常接近。特异性最高的是APRI,其次是FIB-4和HBV DNA,后二者非常接近。敏感性最高的是PV,其次是感染时间。单项指标来看,PV和感染时间对诊断肝组织显著纤维化的临床意义可能更大。可能肝组织慢性纤维化进展过程中,肝组织纤维化压迫或影响毛细血管或小血管的流动,进而对门静脉系统的血流动力学产生一定的影响,导致门静脉压力增高、门静脉内径增宽,这也可能是HBeAg阳性ALT正常的患者在随访过程中出现肝硬化的重要原因之一。而随着感染时间的延长,肝组织受宿主的免疫状态波动、乙型肝炎病毒载量等因素的影响,纤维化或快或慢的进展或迁延。感染时间的长短可能比年龄能更准确的反应肝纤维化的发展,但由于大多数人感染HBV十分隐匿,准确地确定感染HBV的时间起点是难点。

有研究提出,对于ALT正常HBeAg阴性的慢性HBV患者,较高的ALT水平对肝组织病理变化有预测价值[10],而对ALT正常HBeAg阳性的慢性HBV患者,较高的HBsAg水平才有预测价值[9]。本研究中,ALT和HBsAg水平对肝组织纤维化均没有预测意义,分析可能是本研究的研究对象为ALT正常HBeAg阳性且HBV DNA水平<2×107IU/ml的原因。本研究进一步进行亚组分析,当HBsAg>9 632 IU/ml时,较高水平的ALT的纤维化程度显著高于较低水平的ALT;而当HBV DNAlg或HBeAg水平较低时,较高水平ALT的纤维化程度显著高于较低水平ALT。表明这类患者的血清HBsAg、HBeAg、HBV DNA和ALT水平与肝组织纤维化的关系相当复杂,亦显示ALT正常值高水平对肝组织纤维化的预测价值,需结合HBsAg、HBeAg或HBV DNA水平进行判断。

总之,ALT正常、HBV DNA<2×107IU/ml的患者肝组织纤维化程度并不低,应引起高度重视。感染时间和PV可能对这类人群的肝组织是否显著纤维化具有一定的临床预测价值。

本研究局限性在于样本量较小且为单中心的研究,需要更多的临床研究的数据进行证实。不确定期患者应引起广大临床医生的重视,今后有必要对不确定期的患者开展相关基础和临床的研究。