98 例足部跗骨骨折伤残鉴定分析与体会

孙 玲 卞汉生

安徽科源司法鉴定所，安徽 合肥 230000

足部跗骨共有7 块，均属于短骨，解剖形态上呈前、中、后3 个层次排列，前列包括内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨、骰骨，中列为足舟骨，后列包括距骨、跟骨。其中，距骨与跟骨呈上下排列关系［1］。跗骨之间相互连接，参与人体下肢活动和负重功能，包括踝关节、跗骨间关节、跗跖关节。踝关节是由胫骨和腓骨的远端与距骨上方的距骨滑车共同组成关节骨性结构，由周围韧带构成软组织连接，使踝关节可以作背屈、跖屈运动。跗骨间关节包括：距跟关节（又称距下关节）、距跟舟关节、跟骰关节，跟骰关节又与距跟舟关节联合构成跗横关节（又称Chopart 关节）。跗骨间关节主要参与足内翻、外翻运动。跗跖关节（又称Lisfranc 关节），由内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨和骰骨与之前方5 块跖骨组成，跗跖关节附平面关节，除内侧楔骨与第1 跖骨底部之间可有轻微的屈、伸运动外，其余第2 ～5 跖与跗骨之间仅可作轻微滑动。跗骨与跖骨连接形成弓状结构，由周围韧带和肌腱共同参与构成足弓，足弓在人体行走、跑跳过程中起弹性和缓冲震荡作用，跗骨骨折主要会影响足弓结构。在法医学伤残等级鉴定，足弓结构破坏或跟骨骨折畸形愈合等均可鉴定伤残。

一、材料与方法

经分析笔者2021—2022 年度受理的98 例涉及足部跗骨骨折伤残等级鉴定案例，受伤原因包括交通事故、高坠、意外砸伤和挤压伤。笔者未对受伤人员的左右足进行区分，也未对年龄、性别等进行归类，仅对受伤足部各跗骨骨折的数量、是否行手术治疗、伤残结果进行统计、分析。伤残评定标准为《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）。

二、结果

（一）跗骨骨折统计

98 例跗骨骨折中累计骨折数为178 处（见表1），其中距骨骨折37 处（占比21%）、跟骨骨折48 处（占比27%）、足舟骨骨折25 处（占比14%）、骰骨骨折21 处（占比12%）、内侧楔骨骨折18 处（占比10%）、中间楔骨骨折12 处（占比7%）、外侧楔骨骨折17 处（占比9%）（见图1）。

表1 跗骨骨折部位情况统计

图1 跗骨骨折比例

（二）跗骨骨折手术

178 处跗骨骨折中，累计行手术数70 处（手术占比39%），其中跟骨折行手术治疗占比44.2%，比例最高；足舟骨骨折行手术治疗比例最低，占2.8%。

（三）跗骨骨折与伤残的关联性

178 处跗骨骨折中，跟骨骨折最易达到《分级》规定的伤残等级，其次为内侧楔骨骨折和距骨骨折（见图2）。

图2 各跗骨骨折与伤残关系

三、跗骨骨折的伤残鉴定要点

（一）明确损伤学基础

1.影像学检查

对于跗骨骨折，最为常见的影像学检查措施是X 线、CT、MRI（核磁共振）。X 线检查具有方便、快捷、经济的优点，但也存在对细微骨折检出率低的缺点，一般用于伤后早期急诊检查。CT是目前最为理想的用于跗骨骨折检查的影像学技术，通过调整窗位、窗宽、投摄角度和扫描层厚，可以将细微的骨折线检出，对于确诊跗骨骨折具有较高的应用价值，后期还可通过对比双侧足部跗骨CT 检查形态，结合3D 成像技术进一步分析判断是否符合畸形愈合。

MRI 适宜对软组织损伤进行检查，也适用新旧损伤的判断中。对于骨损伤一般进行T1（纵向驰豫，又称自旋—晶格驰豫）、T2（横向驰豫，又称自旋—自旋驰豫）、短时间反转恢复序列（short time inversion recovery，简称STIR）成像检查，法医学工作中常用的是T1WI（T1 加权像）、T2WI（T2 加权像）、STIR。通过MRI 对跗骨骨折进行检查，新鲜骨折在急性期和亚急性期呈T1WI 低信号和T2WI 高信号，STIR 序列呈高信号；骨折严重时呈T1WI 高低混杂信号和T2WI 高信号，STIR 序列呈高信号。而陈旧性骨折在MRI中一般呈T1WI 呈高信号和T2WI 低信号，STIR序列无明显高信号［2］。通过MRI 检查不仅可以分析判断骨折的新鲜陈旧性，还可以观察足部韧带、肌腱形态，进一步分析判断足弓软组织部分的损害程度。

2.病历资料

跗骨骨折的成伤机制多样，伤后病历资料中记载的体格检查和专科检查内容有助于分析判断成伤机制。在一些因伤后早期仅行X 线检查，但未能诊断出跗骨骨折的案件中，将多次影像学复查情况与伤后早期病历资料内容相结合，可综合分析判断外伤事件与损害结果的因果关系。

（二）鉴定时机

跗骨骨折的具体鉴定时机需要根据损害结果而确定。因跗骨骨折行截肢手术的，在伤后3 个月或截肢术后1 ～2 个月以上，无明显继发损伤的即可满足鉴定时机的要求；以跟骨骨折畸形愈合评定伤残的，且在伤后6 个月以上进行鉴定；以足弓破坏评定伤残的，原则上在伤后6 个月以上进行影像学检查测量足弓角，但如果跗骨有内固定物存留且内固定物可能影响足弓角测量的，应当在内固定物取出术后再进行两个月以上的恢复之后，再行影像学检查测量足弓角。

（三）伤残等级结果确定

1.足弓破坏

跗骨骨折最常见的损害结果是遗留足弓破坏，通过X 线测量足弓是否在正常参考值范围内，或与健侧对比是否存在明显差异，以及维持足弓功能作用的肌肉、韧带是否存在挛缩、毁损、缺失等严重损伤是认定为《分级》中规定的足弓破坏的要求［3］。《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021，以下简称《影像规范》）第5.11 条款中对足弓破坏的认定作出了具体要求，并在附录A.6 中提供了足弓测量正常参考值，为法医学伤残等级鉴定中足弓破坏的评定提供了操作指导。

鉴定实践中除了测量内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角、后弓角外，还可以通过测量横弓认定足弓破坏。98 例跗骨骨折中，有1 例为内侧楔骨、中间楔骨、第2 ～4 跖骨骨折，经测量其内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角、后弓角均在正常参考值范围内，与健侧各足弓角对比略有差异（差异未达10%），相关病历材料及影像学检查示此案为Lisfranc 损伤［4］，此损伤可遗留长期足部疼痛和功能损害［5］，但影像学检查可以未见足弓角异常。此案被鉴定人存在Lisfranc 损伤，具有导致横弓破坏的损伤学基础，并可以影响其生活工作质量［6］。后要求其拍摄负重位CT，经测量横弓高度，其伤侧横弓最高点较健侧丧失10%以上，可以认定为横弓破坏，最终依据《分级》第5.10.6.18）条款规定鉴定为十级。

2.跟骨畸形愈合

一般情况下，判断可通过进行双侧跟骨CT 检查对比，分析判断是否存在跟骨骨折畸形愈合。《影像规范》第5.12.2 条款规定，跟骨骨折后遗留跟骨外侧缘膨隆、距下关节不平整、距骨相对踝关节发生倾斜等也可视为跟骨骨折畸形愈合。因此，伤后早期对跟骨骨折的影像学检验应包括骨折线是否累及距下关节面的观察，如骨折线累及距下关节面，后期复查时应对比观察是否遗留距下关节面不平整。如跟骨骨折造成距下关节不平整，无论是否有其他形态学上的畸形异常，均可视为跟骨畸形愈合。跟骨畸形愈合与足弓破坏并存的，依据《分级》第6.1 条款规定，以伤残等级高者作为最终残疾等级。

3.跗骨缺失

依据《分级》表C.8 之规定，缺失至第1 ～5跖骨近1/3 水平位置时，一足总缺失分值达50 分；当跖骨缺失至跖跗关节（即第1 ～5 跖骨完全丧失）时，一足总缺失分值达75 分。因此，一足跗骨缺失（跖骨完全缺失）时，无论缺失任一或几块跗骨，其结果均为《分级》第5.7.6.7）条款规定的七级伤残。对于一些严重的糖尿病患者，还应考虑其截肢（跗骨缺失）与自身疾病的因果关系。

四、结语

跗骨骨折中最为常见的是跟骨骨折，骨折后最易达到伤残的也是跟骨骨折，故鉴定实践中应认真观察被鉴定人伤后早期及后期影像学资料，特别要注意《影像规范》中可视为跟骨畸形愈合的条款。单纯足舟骨、骰骨、中间楔骨骨折一般不会造成骨性足弓破坏，对于多发楔骨骨折伴跖骨骨折的损伤，虽然没有造成常规内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角的破坏，应进一步行横弓测量，特别是明确诊断为Lisfranc 损伤的案件。由于目前国内具有负重位足部CT 测量的医疗机构较少，鉴定实践中，需对影像复查难度、补充材料时间等情况向委托方和当事人进行告知，避免因鉴定引发的纠纷。