公立医院绩效考核对住院病案首页数据质量的影响

林旻敏

对于国内多数的公立医院而言，病案首页是本册病案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案中最重要的内容，而住院病案首页的质量更是医院医疗技术水平和特色优势最为直观和真实的反映，其对于医院后续能否实施高效率管理有极为重要的影响[1]。因此，对现阶段的公立医院病案首页管理方式以及各种信息管理技术进行创新有极为重要的作用。同时医院病案首页的数据质量高低也会直接对病案数据的精准性与可靠性造成影响。现阶段，国内多数医院中都存在病历书写重视度不够、书写不合格、数据失真以及数据信息不完善的情况，这些情况的出现会对数据质量造成直接影响，并且可能会导致数据质量的评估出现问题，对医院的相关部门后续管理工作带来较大的阻碍。因此重视住院病案首页的质量是医院管理工作的重点之一。文章就公立医院绩效考核对住院病案首页数据质量的影响进行了分析，现报道如下。

1 病案首页数据质量的重要性

病案首页作为对患者病案信息的几种体现载体，同时也是医院诊疗水平的一个集中体现，能够有效地对当前医疗机构的信息化建设基础情况进行展现，并且也是医院对疾病进行控制、分析、统计以及服务的重要资料来源，被广泛地使用在医院内部绩效考核、医院等级评审以及重点专科评估工作中[1]。2019年3月为了落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[2]有关要求，国家卫生健康委员会以及国家中医药管理局启动三级公立医院中的绩效考核工作，因此病案首页成为国家考核公立医院绩效关键信息的主要来源。现阶段国内的三级公立医院绩效考核中国家检测指标、量化指标有26 个，其中有7 项指标数据都是来自病案首页中[3]。然而，现如今多数国内的医院在绩效考核系统中所上报的病案首页质量都不理想。由此可见，提升公立医院的病案首页质量刻不容缓。

2 现阶段住院病案首页数据质量中存在的问题

2.1 病案书写的质量不高

距离原卫生部最初印发的病历书写基本规范已经过去了将近13年的时间；然而，国内绝大多数的学生都仅仅是在入职培训前进行过相关方面知识的笼统学习，对于病历书写规范方面的知识了解过于局限，加之这部分知识的培训相对较少，进而使很多的医生在日常的病案书写过程中即便是出现了错误也并不知晓[4]。同时，相较于病案书写以及记录过程中的文字工作而言，多数的医生更加关注的是病程中诊疗操作方面的内容，也就是在病案书写时会更加注重病程以及对医嘱内容的记录，从而忽视了对病案首页相关诊疗操作信息的填写，尤其是患者的诊断性或治疗性操作，经常会出现忽略或者是缺少的情况。因此，从临床对医生进行培训的角度来看，重点应该关注对医生病案书写能力以及书写态度提升上，从主观以及客观2 个角度去实现对病案书写质量的提升。

2.2 病案质量控制力度不够

现如今虽然说各大公立医院都有专门的病历提示系统，以及病案首页逻辑检验功能，但是在实际的使用过程中发现还是有所不足。医生在填写病案首页时，很容易会出现完整性和必填项的逻辑性问题，出现这种情况最为主要的原因便是由于对逻辑的检验过于宽泛所致[5]。同时，医生在填写过程中也很容易出现书写不连贯的情况，进而导致病案首页出现逻辑性问题。因此，在对病案首页进行逻辑性校验时，不但需要重点关注医生的书写情况，同时还需要对其进行相应的监督、提醒，以实现病案首页质量的不断提升。并且，从整体的角度来看，国内医院多数都会存在病案专职人员的配备不足问题，而医院的病案系统又不能够对基本的数据采集功能以及质量控制效果进行实现监督。编码人员面对超负荷的病案，会出现过于依赖信息系统中嵌入的编码，机械地将病案首页中医生填写的诊断名称以及手术名称进行匹配，没有通过查验工具书对其实施另外的调整与校正，从而影响整体的病案首页数据准确性[6]。

2.3 医疗数据信息化水平不够

现阶段，国内多数的三级公立医院都存在信息化水平不高的问题，并且这种情况在一些刚刚加入公立医院绩效考核工作的医院中尤其较为显著。对于这部分医院而言，其要想实现在短时间内完成病案信息系统的调整工作，就只能采用手动修改的方式去完成病案修订工作，从而需要花费大量的时间与精力去开展工作。并且，在编码映射方面也有所不足，进而导致数据准确性不够[7]。考虑到现有的各种病案数据系统都过于老旧，因此无法实现及时的更新，就更加容易在实际的使用过程中出现保存不到位的情况或者是相关数据存储丢失的问题，从而丢失了病案首页的数据信息，病案首页数据质量难以保障。

2.4 病案首页数据上报流程存在缺陷

在整个病案首页填报环节中，医生、系统、病案人员等，一旦其中的某一个环节出现问题，就会直接对数据质量造成影响。病案首页数据上报流程中可能存在过多的环节、步骤和部门间的协调沟通，导致流程冗长、复杂且容易出错。这可能增加了医务人员的工作负担，也容易造成数据的错误和延迟上报。病案首页数据上报流程可能缺乏统一的标准和规范，不同部门和医院可能使用不同的数据格式、要求和流程，导致数据的一致性和可比性下降。缺乏规范化也增加了数据整理和校验的难度。医院可能使用多个不同的信息系统来管理病案首页数据，但不同系统间的数据共享和集成可能存在困难。这会导致数据在不同系统间的传递和同步出现问题，影响数据的准确性和及时性。

3 提高住院病案首页数据质量的改进策略

3.1 把控源头，提升书写质量

要想对书写质量进行提升，首先需要做的就是在病历书写基本规范的基础上，医院制定相应病案管理制度，并且在制度中需要落实好奖惩工作。每个月都需要将病案书写中存在的问题进行汇总，汇总后将其上报院周会上，同时将其评审结果纳入到每个人的个人绩效中[8]。并且定期组织相应优秀病案评比活动，对于活动中得奖的人员可以给予证书或奖金的鼓励。其次需要充分地发挥出科室内质量控制的作用，将其质控责任落实到每一个医生身上，并且由科室内的质控医师对该科室内的病案书写质量问题进行监督负责，要求做到对问题的前置发现，从源头上减少书写质量不规范的情况。最后便是在院内定期举办病案书写培训工作，对国家近段时间内发布的与病案相关政策文件进行告知，同时对病案中的各种典型问题进行举例分析，对于病案书写过程中出现的特殊病例进行分享学习。

3.2 应填尽填，提升质控效果

在病案首页数据填写的电子表单或系统中，标识出必填字段，并设置必填字段的校验规则，确保这些字段在提交前必须填写完整。必填字段可以根据相关规范和要求确定，如患者基本信息、入院诊断、手术操作等[9]。为医务人员提供明确的填写指引和规范，以便他们了解每个字段的意义和正确填写方式。可提供详细的填写说明，参考范例等辅助材料，避免填写错误、遗漏或模糊不清。建立一个内部审核机制，对填写的病案首页数据进行审查和校验。在审核过程中，对每个字段进行仔细的核对，确保数据填写的准确性和完整性。同时，对错误或遗漏的数据进行及时纠正和补充。在填写病案首页数据的电子表单或系统中，设立警示机制和报警功能，对错误或缺漏的数据进行即时提醒和提示。这样可以让医务人员在填写过程中及时发现和纠正问题，确保应填尽填。

3.3 持续开发信息系统，实现有效利用

对于信息系统的持续性开发，首先可以对电子病历系疾病、病案信息系统的功能进行更新，严格使用国家下发的疾病和手术编码，有院内编码的落实映射表，从而使首页上传时疾病、手术编码与国家临床的疾病诊断编码与手术操作编码能够一致[10]。其次，对数据上报人员的自动化办公能力进行重点培育，拓展其思维，以实现思维上的信息化，从而有效发挥出Excel 的可操作性。如对部分可扩展区域的排序、设置好单元格格式等，都是能够有效提升数据整理以及修订质量与效率的方式之一。最后便是充分利用好现有的信息系统完成对病案首页数据质量的控制，最大程度上保持多元数据一致性。

3.4 控制关键节点，完善上报流程

优化住院病案首页数据上报流程，减少不必要的环节和重复操作。通过流程改善和优化，降低人为错误和填写延误的风险。建立明确的数据上报标准和规范，确保医务人员理解和遵循统一的数据填写要求。制定详细的操作指南和规程，明确每个环节的职责和填写要点，以确保数据的准确性和一致性[11]。为医务人员提供相关的培训和指导，使他们了解上报流程的重要性和正确操作的方法。培训内容应涵盖病案首页数据的填写规范、标准化操作流程以及常见问题和错误的解决方法。整合医院的信息系统，将住院病案首页数据的填写、审核和上报等环节实现信息系统的自动化或半自动化。通过信息系统集成，减少人为错误和数据传输的风险，提高数据上报的效率和准确性。建立完善的质量控制机制，对关键节点进行监督和审核[12-13]。设立数据质控团队或相关部门，负责对病案首页数据的质量进行监督、抽查和评估。定期进行数据质量检查，及时发现和纠正数据填写错误和不规范的情况。

综上所述，现阶段主要存在的病案首页质量问题包括病案书写质量不高、病案质量控制力度不够、医疗数据信息化水平不够以及病案首页数据上报流程存在缺陷等问题。为了能够更好地实现对上述问题的改善，可以从以下几个方面入手：首先制定相应的病案管理制度，并且在制度中需要落实好奖惩工作，将病案中存在的书写问题进行汇总，汇总后将其上报到院周会上，将其评审结果纳入到每个人的个人绩效中。同时，落实好住院病案首页数据质量管理与控制指标的通知，确保实现对病案首页填报完整率的提升，对其项目填报完整情况进行评价。并且，利用好现有的信息系统完成对病案首页数据质量的控制，如医院信息系统、电子病历系统以及病案统计管理系统等，通过对数据之间的互补性进行充分利用，进而实现对数据丢失的最小化。最后，安排专业人员对数据开展审核、校验，对于各种住院病案首页数据的接口标准严格落实，标准化处理院内的数据，对其中的数据进行逐项核对，确保最后的上传环节能够保持准确。