138例非HIV隐球菌性脑膜炎患者临床特征及药敏结果分析

王奇 卢润禹 肖珂 陆锦辉 朱冬林 周文营 李晓杰 席云

摘要：目的 分析非HIV隱球菌性脑膜炎患者的临床特征及体外药物敏感情况。方法 回顾性分析医院2018—2021年收治的138例隐球菌性脑膜炎患者的临床资料，对患者临床表现、基础病情和实验室检查等数据进行分析。结果 138例非HIV隐球菌性脑膜炎患者墨汁染色检测阳性率为73.9%，CrAg检测阳性率为100%，42例患者存在免疫功能抑制疾病，49例伴有其他基础疾病，另外47名患者无基础疾病。患者多伴有头痛、发热、呕吐、四肢乏力和意识障碍等症状。脑脊液生化检查显示糖和氯化物减低，脑脊液蛋白升高。138株隐球菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的MIC范围分别为≤4 ～≥16 μg/mL、≤0.5～1 μg/mL、1～16 μg/mL、≤0.125～0.5 μg/mL、≤0.06～0.5 μg/mL。5种抗真菌药物中5-氟胞嘧啶敏感性为95.60%，氟康唑敏感性为94.93%，伊曲康唑敏感性65.22%，两性霉素B和伏立康唑的敏感性均为100%。结论 隐球菌性脑膜炎患者多伴有基础疾病（含免疫功能抑制疾病）；CrAg检测阳性率明显高于墨汁染色检测；非HIV隐球菌性脑膜炎患者分离菌株对不同抗真菌药物敏感性有差异，为临床用药提供参考。

关键词：隐球菌；隐球菌性脑膜炎；药敏试验；抗真菌药；脑脊液

中图分类号：R978.1文献标志码：A

Clinical characteristics and drug sensitivity analysis of 138 patients with non-HIV cryptococcal meningitis

Abstact Objective To analyze the clinical characteristics and drug susceptibility in vitro of non-HIV patients with cryptococcal meningitis. Methods The clinical data of 138 patients with cryptococcal meningitis who were treated in the hospital from 2018 to 2021 were retrospectively analyzed， the clinical manifestations， underlying conditions， and results of laboratory examinations were observed. Results The positive rate of ink staining test and CrAg test was 73.9% and 100% in 138 patients with non-HIV cryptococcal meningitis. Forty-two patients had immunosuppressive diseases， 49 patients had other underlying diseases， and 47 patients had no history of underlying diseases. Cerebrospinal fluid biochemical examination of patients with headaches， fevers， vomiting， limb weakness， consciousness disorders， and other symptoms showed a decrease in glucose and chloride and an increase in cerebrospinal fluid protein content. The MIC ranges of 138 cryptococcus strains against 5-flucytosine， amphotericin B， fluconazole， itraconazole and voriconazole were ≤4～≥16 μg/mL、≤0.5～1 μg/mL、1～16 μg/mL、≤0.125～0.5 μg/mL、≤0.06～0.5 μg/mL. The sensitivity of 5-flucytosine， fluconazole and itraconazole was 95.60%， 94.93% and 65.22%， respectively. The sensitivities of both amphotericin B and voriconazole were 100%. Conclusion Patients with cryptococcal meningitis often have underlying diseases （including immunosuppressive diseases）. The positive rate of CrAg test was significantly higher than that of ink staining test， and the strains isolated from patients with non-HIV cryptococcal meningitis had different sensitivity to different antifungal drugs， which provided references for clinical medication.

Key words Cryptococcus; Cryptococcal meningitis; Drug sensitive test; Antifungal drugs; Cerebrospinal fluid

隐球菌性脑膜炎作为一种严重的真菌病，广泛存在于免疫力低下的患者中，死亡率高达46%[1]。在未引入逆转录病毒治疗之前，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染是隐球菌性脑膜炎最大的危险因素，每年有约2万例隐球菌性脑膜炎病例发生，约15%的死亡病例与HIV感染相关，幸存者大多会存在神经系统后遗症[2-4]。隐球菌性脑膜炎感染者主要包括HIV、糖尿病、实体器官移植，生物制剂治疗，血液系统疾病和恶性肿瘤导致的免疫缺陷等，在免疫功能低下的患者中较为常见，偶尔出现在有鸽子接触史的健康个体中[5-6]。易感人群吸入菌体或孢子后，病原体会潜伏在人体的肺组织中，遇到人体免疫力下降时病原体会立即复苏，由肺入血，存在明显嗜神经性，穿透血脑屏障后引起隐球菌性脑膜炎。目前隐球菌性脑膜炎的检测方法包括墨汁染色检测，隐球菌荚膜抗原（CrAg）检测，脑脊液培养等，其中脑脊液培养被认为是诊断隐球菌性脑膜炎的金标准[7-9]。

由于治疗成本过高、设备不足以及重复感染，全球隐球菌性脑膜炎患者90 d内死亡率为30%～50%。鉴于这些挑战，迫切需要更有效和毒性更小的抗真菌治疗方案来进行治疗[10]。当前针对隐球菌性脑膜炎的抗真菌治疗过程平均周期为12个月，重复感染可能使得菌体对抗真菌药物容易产生耐药性，进而导致治疗失败[11]。因而，临床需要详细的体外药物敏感性报告作为依据。但不同患病人群药敏结果存在较大差异。本研究将为非HIV隐球菌性脑膜炎患者药物敏感情况提供资料。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2018年1月－2021年1月中山大学附属第三医院住院患者送检脑脊液标本138例。隐球菌性脑膜炎确诊标准：脑脊液培养检出隐球菌为确诊隐球菌性脑膜炎的“金标准”。

1.2 研究方法

对于脑脊液培养鉴定结果为隐球菌性脑膜炎的患者，回顾其临床资料，收集病例信息包括性别、年龄、临床诊断、症状、体征、基础病情、脑脊液常规检测、脑脊液生化检测、体外药敏情况等。

应用BACTEC血培养仪（美国BD公司）对脑脊液标本进行增菌培养获得菌株，使用Bruker质谱仪进行菌种鉴定（德国Bruker公司）；采用ATB FUNGUS 3板条进行真菌药敏实验（法国Bio Mérieux公司），质控菌株为白色假丝酵母ATCC14053。实验操作与结果判读按美国临床实验室标准化研究所（CLSI）M27-A4标准进行。

药敏折点选择：5-氟胞嘧啶≤４μg/mL为敏感，8～16 μg/mL为剂量依赖敏感，≥32 μg/mL为耐药；氟康唑≤8 μg/mL为敏感，16～32 μg/mL为剂量依赖敏感，＞32 μg/mL为耐药；伊曲康唑≤0.125 μg/mL为敏感，0.25～0.5μg/mL为剂量依赖敏感，≥1 μg/mL为耐药；伏立康唑；≤1 μg/mL为敏感，2 μg/mL为剂量依赖敏感，≥４μg/mL为耐药；由于两性霉素Ｂ无推荐折点，参考念珠菌进行判定，≤1 μg/mL为敏感，＞1 μg/mL为耐药。

1.3 统计分析

应用SPSS19.0软件进行统计分析，正态分布资料以（x±s）表示，非正态分布资料以中位数、四分位数间距表示，组间比较以独立样本t检验；计数资料以例数或百分比进行描述，组间比较采用χ2检验。对5种抗真菌药虚构变量耐药性，根据菌株耐药性赋值，敏感为1，中介为2，耐药为3，使用秩和检验进行分析，所有统计学检验以P＜0.05为差异有统计学意義。

2 结果

2.1 基础疾病情况及伴随症状

138例非HIV隐球菌性脑膜炎患者大多存在基础疾病，包括乙肝（23例）、高血压（19例）、糖尿病（12例）、慢性肾病（21例）、丙肝（2例）、恶性肿瘤（4例）、肺结核（4例）、鸽子或家禽接触史（7例）、自身免疫病（14例）、梅毒（2例）及器官移植患者（6例），另外47名患者无基础疾病，如图1所示。伴随症状包括头痛（112例）、发热（56例）、四肢乏力（11例）、意识障碍（8例）、咳嗽（4例）、纳差（2例）、头晕（16例）、呕吐（15例）、视物模糊（5例）及听力下降（2例），如图2所示。

2.2 临床信息分析

138份脑脊液标本患者中，男性102例，女性36例，年龄49±18岁，住院时间35±19 d，137名患者出院，1例患者死亡。如图3所示。对送检的138份脑脊液标本进行脑脊液常规、生化检查及墨汁染色检测显示，墨汁染色检测阳性率为73.9%（102/138），CrAg检测阳性率为100%（78/78），脑脊液白细胞计数，氯化物和糖及脑脊液蛋白检查结果见表1。

2.3 5种抗真菌药物对隐球菌的敏感性分析

体外药敏试验结果显示，138株隐球菌对伏立康唑、伊曲康唑及两性霉素B的MIC均≤1 μg/mL，氟康唑≤16 μg/mL， 5-氟胞嘧啶MIC范围为≤4～≥16 μg/mL，如表2所示。

3 讨论

隐球菌病易感者多为免疫力低下，特别是HIV感染人群。在我国，除HIV感染者，包括激素或免疫抑制剂使用、器官移植、造血系统疾病、自身免疫性疾病、肝硬化、糖尿病等均可增加隐球菌感染风险。目前国内对于非HIV患者隐球菌性脑膜炎临床特征的研究还较少。另外，隐球菌性脑膜炎治疗药物品种单一，用药时间较长，其耐药情况不容乐观，需要加强耐药性监测并长期关注。本研究中138例非HIV隐球菌性脑膜炎患者中42例存在免疫功能抑制疾病，包括自身免疫病、恶性肿瘤、器官移植等，49例伴有其他基础疾病，包括乙肝、高血压、糖尿病等，另外47名患者无基础疾病史。隐球菌性脑膜炎多脑膜刺激征阳性，重度常伴随颅高压，也可导致颅神经损害，伴随症状包括头痛、发热、呕吐、四肢乏力、意识障碍等。墨汁染色检测阳性率为73.9%，CrAg检测阳性率为100%，CrAg检测阳性率明显高于墨汁染色（P＜0.05），另外CrAg滴度检查在隐球菌性脑膜炎的感染情况分析、治疗方案选择中也有着重要意义[5]。138例非HIV隐球菌性脑膜炎患者中男性102例，女性36例，年龄大多集中于40～70岁，其中3例未成年患者均存在自身免疫病病史。脑脊液生化检查中82.48%的患者氯化物升高，71.53%的患者糖定量减低，88.32%脑脊液蛋白升高。

在隱球菌性脑膜炎患者的治疗中，两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗目前依然是首选治疗方案[13-14]。本研究中138株隐球菌对两性霉素B的MIC范围为≤0.5～1 μg/mL，MIC50和MIC90均≤0.5 μg/mL，敏感性100%，这与Favalessa等[15-16]报道的结果一致。对5-氟胞嘧啶MIC范围为≤4～≥16 μg/mL，MIC50和MIC90均≤4 μg/mL，敏感性95.60%，相比于Al-Odaini等[17]报道中100%的敏感性略低。3株耐药菌感染者均存在自身免疫病病史。另外3种抗真菌药中，氟康唑敏感性为94.93%，MIC范围为1～16 μg/mL，MIC50和MIC90均≤8 μg/mL，高于8 μg/mL的菌株占比5%，相比于Yang等[18]在江西省的报道较低，与樊红丽等[18]在云南省报道的结果一致，这可能与Yang等[19]的研究中HIV患者长期使用氟康唑有关。伏立康唑敏感性为100%，MIC为≤0.06～0.5 μg/mL，MIC50和MIC90均≤0.25 μg/mL，这与国内研究结果一致[19-20]。伊曲康唑敏感性为65.22%，MIC为≤0.125～0.5 μg/mL，MIC50和MIC90均≤0.25 μg/mL，敏感性明显低于其他药物，有统计学差异（P＜0.05）。

综上所述，本研究中5种抗真菌药物5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑中，5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑敏感性均高于94%，伊曲康唑敏感性为65.22%，总体保持稳定。

参 考 文 献

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