李光熙基于“寒-痰-瘀”从“玄府-肺络”理论外治法治疗肺泡蛋白沉积症经验*

刘晓红，李光熙

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院研究生院，北京 100091）

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是临床罕见的肺部疾患，以肺泡表面活性物质在肺泡腔内积聚和肺泡巨噬细胞功能障碍为主要病理改变[1]。PAP病理机制为细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）信号传导中断，引起巨噬细胞和粒细胞功能受损，导致肺泡表面的活性物质清除障碍[2-3]。PAP的发病率为7～10/100万[4]，无特异性临床表现且个体间的临床表现差异较大，最常见的症状为潜伏发作的呼吸困难、少量白色泡沫样痰，严重者可导致呼吸衰竭[4]，其诊断主要依据病理组织学检查。目前全肺灌洗（whole lung lavage，WLL）是治疗PAP的一线疗法[5]，但该技术对于操作水平要求较高，且可能引发严重咳嗽、低氧血症等并发症[6]。此外，新的证据表明吸入或皮下注射GM-CSF[7-8]、免疫调节[9]、基因和细胞治疗[10-11]及靶向巨噬细胞胆固醇稳态[12]等对于PAP的治疗具有一定效果，但仍需高质量研究证实其对PAP患者的临床获益程度。

中医学中无PAP病名，据其临床表现，该病可归属于“肺痹”“顽痰”等范畴。PAP中医辨证多为痰瘀阻络[13-16]，由于患者病程较长，长时间口服此类汤剂容易引起消化道的不良反应，且依从性差，从而影响临床疗效[17]。李光熙教授，中国中医科学院博士生导师，从事呼吸系统疾病防治近30年，致力于PAP等呼吸系统罕见病研究。其临床中发现，PAP发病隐匿，病程持续时间长，患者多素体阳虚，寒痰内生，闭阻肺络，久则致瘀，最终导致痰浊瘀血阻肺，宣肃功能失常，日久发为肺痹。其结合该病多风寒湿三气杂合的致病特点从“玄府-肺络”角度着手，采用新型外用透皮给药技术，使用自拟方剂温散酊于患者肺俞穴、膈俞穴进行透皮外治，以行温阳通络、化痰祛瘀之功，有效改善PAP患者咳嗽、咳痰及呼吸困难等症，提升血氧饱和度，改善患者生存质量[18]。笔者有幸师从于李光熙，收获颇丰，现做出如下整理。

1 寒痰凝聚，瘀血内生，痰瘀互结为PAP核心病机

1.1 脏腑阳气受损，寒痰凝聚是PAP发病的始动因素 PAP归属于中医学“肺痹”，多由外邪侵袭，邪客于肺。《素问·玉机真脏论篇》言：“是故风者百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”叶天士在《临证指南医案·肺痹》中将“肺痹”单独列为一门，提出：“肺为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病。”邪之所凑，其气必虚，肺痹的发生亦由肺气虚弱，卫外不固而导致，清代医家陈士铎在《辨证录·痹证门》记载：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也。……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”由此可见，肺气不足，外邪侵袭是肺痹的主要病机。“痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举”，肺为华盖，清虚且娇嫩，不耐寒热，风寒湿邪气客于肺，导致肺气郁闭，失其宣肃，即“上焦不行、下脘不通，周身气机皆阻”，气机运行受阻，导致水液代谢失常，留而成痰。此外，“足少阴脉从肾上贯肝扁入肺中……不足病肺痹”，肾气亏虚亦是肺痹形成的另一重要因素[19]。临床中PAP患者病程持续时间较长，可持续数年，日久气损，气虚及阳，渐致气阳两虚，病位在肺，涉及脾肾两脏。肺气不足，津液输布失调，津液停聚为痰，脾肾阳虚，失其温煦，痰从寒化，最终导致寒痰内生，凝聚于肺[13]。

1.2 瘀血内生是PAP形成的关键环节 PAP属于临床罕见疾病，笔者通过检索中国知网、万方数据库，截止到2023年6月共有11篇文献涉及中医诊疗PAP，其中大部分文献均提出瘀血是PAP形成的重要病理因素。李国勤发现，PAP患者邪气深入，影响气机，血行不畅，停而为瘀，变生瘀血，临床中以郁金、川芎、三棱、莪术之品达行气活血、消坚开瘀之功[16]。中医古籍中同样认为瘀血与肺痹发生也存在密切的联系。《临证指南医案·痹》载：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达……浊血流注凝涩而得之。”研究[14]表明，与WLL相比较，血府逐瘀汤可以明显改善PAP患者肺部受累面积，提升动脉氧分压，其机制可能与降低患者血脂水平有关。血府逐瘀汤为清代医家王清任所创，《医林改错·方叙》记载“立血府逐瘀汤,治胸中血府血瘀之证”，该方以桃红四物汤养营血、化瘀阻，以四逆散助肝脾、畅气机，临床用以治疗血瘀所致的多种疾病[20]。虽然现代研究从降低血脂角度阐释血府逐瘀汤对PAP患者的疗效，但该方的临床应用仍以行气化瘀为其准则，因此血瘀是PAP患者中不可忽视的重要病理因素。

1.3 痰瘀互结，阻于肺络是PAP进展的病理基础 《临证指南医案·痹》言：“痹者……皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”痰浊瘀血互结闭阻肺络是肺痹发生的本质[21]。

PAP患者病程长，病位较深，病邪聚与肺络，阻碍肺中气血环流输布。寒痰瘀血性属阴邪，同气相求，相互胶结。两者既是病理产物，又为导致病情进展的病理因素。痰与瘀之间可相互影响，痰由津液所生，为瘀的起始；瘀是血流停滞，又可加速痰的进展[22]，久病之痰闭阻气机，致使血行更加滞涩；瘀血内生，影响气化，反过来又加重痰邪的产生，久则痰浊瘀血胶着互结，即叶天士所谓“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。PAP患者的肺泡灌洗液呈乳液或粘稠状也符合“痰浊”的特性，痰浊停于肺络，血行不畅为瘀，痰浊瘀血相互胶结，以肺为窠，导致肺气更虚，宣降失常，发为咳嗽，甚则憋喘[16]。万丽玲也强调对于PAP的中医诊疗要把握痰瘀互结是PAP发病的关键[23].在PAP的辨证处方中，胡学军以枳壳配伍丹参、红花行气化瘀[24]。李国勤以枳实、陈皮、川芎、郁金祛痰活血，严重者配蜈蚣、全蝎等以清利肺络中的痰瘀[25]。

2 “玄府-肺络”理论及其功能

《素问·水热穴论篇》将玄府描述为：“所谓玄府者，汗空也。”张景岳将其阐释为：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。从孔而出，故曰汗空。然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。空，孔同。”《杂病源流犀烛·身形门》认为腠理既是玄府，“经言皮肤亦曰腠理，津液渗泄之所曰腠，文理缝会之中曰理，腠理亦曰玄府”。亦有医家将其称之为“元府”“细络”“毫窍”[26]。金元之前，对于玄府的概念理解相对狭隘，至刘完素时才将玄府赋予包含新的结构与功能的内涵，对玄府有了更加深入的认识。《素问玄机原病式·六气为病》言：“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府分布之广，遍及生物体的各个器官组织当中，且结构精细，肉眼无法窥见；玄府的开合有度，保证了气血津液、营卫精神的正常出入[27]。有学者[26]提出现代医学中的离子通道、微循环等概念与玄府相类似，但玄府的内涵不止于此。玄府的功能包括：（1）畅达气机。即刘河间所谓“……一名气门，谓泄气之门也”。玄府为气畅达运行的通路[28]。（2）灌渗气血。郑国庆等[29]认为玄府是孙络的细小分支，可将气血渗灌于组织器官。（3）运转神机。玄府运转神机体现为神依赖于气血津液的充养，气血津液的正常运行输布是神运转的表现形式。

肺络是人体络脉系统的重要组成部分。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络。”肺络包括气络、血络、阴络和阳络。具体而言，气络在外运行气津，温煦体外；血络在内运行营血，以滋内脏；阳络关联皮毛、鼻窍与外界相通；阴络联系大肠，沟通表里[30]。肺络之间相互协调，共同组成肺部的气血津液的循环网络，维系肺脏的正常生理机能[31]。

玄府与肺络的关系密不可分，玄府幽微，无不不在，肺络悠长迂曲，两者沟通构成肺部的微循环[32]。玄府与肺络在生理上相互联系，病理上又相互影响。玄府为主司开阖的门户，玄府的正常开阖，保证了肺之气络的吐故纳新、气机的升降出入；肺之血络迂曲悠长，玄府通利，促进血液运行有度，避免血停留瘀。肺络反过来又可滋养玄府，保证了玄府开阖的张弛有度。病理上玄府开阖失司，太过或不及导致肺脏气血屏障的改变，导致肺部气机瘀滞，留痰生瘀；肺络郁结亏虚，玄府失其滋养，开阖无度，导致肺络之病累及玄府[33]。

3 从玄府-肺络的关系创新性运用外治法治疗PAP

3.1 理论基础 针对PAP阳气损耗，痰瘀阻于肺络的病机，以温阳通络、化痰祛瘀为治疗原则是临床疗效的关键。李光熙在诊治该病过程中发现，PAP患者多发咳喘无力、怕冷畏风等症，为玄府固护功能失调，卫外之功下降，加之互为表里的肺络亦受痰瘀阻滞，经络受损而痰聚于里而阳不卫外。本病病程长，长时间服药易引起胃肠道不良反应，患者依从性差，而外治法则在显效的基础上可有效规避以上不足。一方面，可以通过穴位刺激，激发穴位相对应的经气，促进气血环流。肺俞穴为肺脏之气输注于背部的穴位，膈俞穴为八会穴之血会，利用这2个穴位的特性以达到调畅气机、化痰祛瘀通络之效。另一方面，外治法采用药物可被皮肤吸收所用，药物通过玄府渗入阳络，经过玄府-阳络-肺经-肺之阴络的通路到达肺络，祛除胶结于肺络中的痰浊瘀血，以疏通肺络。因此肺络不仅仅是临床中复杂性肺部疾患产生的结构基础，也是应用外治法治疗的关键靶点[34]。现代研究表明，通过外治法治疗人体内部疾病有其生理结构的支持。陈艺元等[35]提出皮肤微生态的特异性分布是腧穴经络对药物具有敏感性、放大性、调节性、开放性，即穴位敏化学说[36]的重要机制。此外，外用中药对局部皮肤具有微作用、微刺激、微吸收的功能，即“三微调平衡”[37]，通过调整神经-内分泌-免疫网络的紊乱，而发挥外用药物的疗效，以治疗疾病。

正如《理瀹骈文·略言》所言：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”《神灸经纶·说原》提出：“灸者，温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行。”《备急千金要方·明堂仰侧》言：“凡病皆由气血壅滞，不得宣通，针以开导之，灸以温暖之。”可见外治法对于调畅气机、宣通气血、扶正祛邪具有不可忽视的作用。皮肤作为外治法的直接作用部位，其汗孔既为玄府，并且肺络中的阳络也参与人体皮肤的组成，因此玄府-肺络是运用外治法治疗PAP的关键通路。外治法的药物可通过玄府渗入相应络脉的阳络，进入相对应的经脉，最后到达脏腑的阴络，外用的中药既能促进络脉气血的畅行，又调节了络脉本身的收缩与舒张，达到通络之效。

3.2 外治法治疗PAP的具体应用 针对PAP发病的核心病机，李光熙以温经通络、化痰祛瘀为组方原则，自拟临床经验方——温散酊。该方由马钱子、川乌、天南星、威灵仙、独活、细辛、当归、川芎、生地黄、冰片组成。马钱子性味苦温，长于祛风胜湿散寒，温通经络，《医学衷中参西录·医方（十三）治肢体痿废方》言其“开通经络，透达关节之力，实远胜于他药也”，可谓为全方的灵魂；川乌辛热，天南星辛温，温阳燥湿祛痰；威灵仙、独活祛风除湿，通经络；细辛辛温，通行十二经之脉络，芳香透达；当归、川芎活血祛瘀通滞；冰片芳香通窍，与细辛配伍发散走窜，引药达表透里；生地黄味甘性苦寒，养阴生津，防治以上诸药的大辛大热之性耗伤人体阴津。全方共行温经散寒通络、活血祛瘀化痰之功。在剂型上采用酊剂，利用乙醇能够大幅度提取中药材中的有效成分的特性，使该方的有效成分通过皮肤（玄府）直达病灶（肺络），并且具有药物透过率高、可吸收性好及药量可控的优势[38]。

在外治法治疗PAP的给药方式上，李光熙结合新型外用透皮给药技术——经皮治疗仪，采用经皮给药系统。对患者而言，经皮给药的方式便捷，能够有效避免机体对于药物的首关消除效应，对胃肠道的刺激小，同时又能控制药物的释放速度，患者临床依从性好。此外，经皮治疗仪具有密封、高温、高压的特性，利用其对背部肺俞穴、膈俞穴的持续刺激以及密封加温、负压吸引，在热力和压力的作用下药物转化为气态的形式透过皮肤，以玄府-阳络-肺经-肺之阴络为通路，发挥温阳通络、化瘀祛痰的功效。

具体操作：首先制备温散酊，以上药物除冰片外，均粉碎成粗粉，加75%乙醇中浸泡，采用渗漉法，即以75%乙醇作为溶剂，缓慢渗漉，收集，静置，滤过，滤液加入冰片使溶解，最终制成温散酊药液。动力温控经皮给药治疗仪（TTS）由北京神州汉方医药科技有限公司提供，为双力气压密封治疗仪[京药监械（准）字2014第2260711号]。用滴管吸取2 mL温散酊药液，滴入医用浸药膜敷料，将敷料放入吸盘给药腔，将吸盘置于治疗部位上使用。治疗部位为双侧肺俞穴和膈俞穴，患者采取坐位，暴露后背皮肤，将吸盘覆盖穴位，调节经皮治疗仪的温度及压力，以患者的耐受程度为宜，每次治疗时间45 min，2～3次/周，连续进行7 d。李光熙采用外治法治疗PAP患者数例[17-18]，临床效果显著，可明显减轻患者咳嗽、咳痰症状，提升血氧饱和指数，改善患者生存质量。

4 验案举隅

患者，女，52岁，2022年11月8日初诊。主诉：咳嗽、气短2年余，活动后呼吸困难8个月。现病史：咳嗽，气短，呼吸困难，活动及遇冷后加重，伴白色果冻样痰，难咳出。患者2021年2月于当地医院胸部CT示：双上肺及肺野中外带散在磨玻璃密度影，小叶间隔增厚，形成“铺路石”样改变。肺功能检查示肺部弥散功能减退，通气功能正常。抗酸染色（-），真菌（0）。2022年9月于北京协和医院行全肺灌洗治疗，患者述症状为得到缓解。刻下症见：咳嗽，怕冷，气短，呼吸困难，血氧饱和度89%，后背常觉风感，乏力，纳可，眠差，二便调。查体：听诊未见明显异常杂音。舌淡苔腻，脉沉弦。西医诊断：肺泡蛋白沉积症。中医诊断：肺痹；辩证：阳虚寒凝，肺气瘀闭证。治法：温阳通络、化痰祛瘀。处方：（1）黄芪30 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，赤芍15 g，肉苁蓉15 g，黄连6 g，龙骨30 g，白英15 g，炒杏仁9 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚饭后温服。（2）温散酊TTS体外透皮治疗，2次/周，45 min/次，连续治疗4次，选穴：双侧肺俞穴和膈俞穴。

2诊：2022年11月22日，患者诉咳嗽好转，白痰较前增多，咯出顺畅，活动后仍气短憋喘，怕冷症状较前好转，乏力症状较前好转，呼吸困难症状出现次数减少，睡眠较前好转，但仍易醒，醒后可继续安眠，纳可，二便调。继续温散酊TTS体外透皮治疗，3次/周，45 min/次，连续治疗12次，选穴：双侧肺俞穴和膈俞穴。

3诊：2022年12月27日，患者述乏力症状未见改善，咳嗽明显好转，痰量显著减少，仅晨起少量白痰，气短、憋喘较前进一步好转，居家自测血氧饱和度91%～93%，可爬3层楼梯，微喘可耐受，纳可，眠与前相似。因操作频率较高，后背穴位操作部位轻微烫伤，肤红未见水泡。处方：（1）潞党参口服液。（2）温散酊TTS体外透皮治疗暂停1周后，继续治疗，2次/周，45 min/次，连续治疗8次，选穴：双侧肺俞穴和膈俞穴。

4诊：2023年2月21日，患者期间感染新型冠状病毒，现已退烧，现咳嗽，无气短及呼吸困难等症，无其他明显不适，睡眠较前好转，每日可睡5～6 h，患者自查血常规、肝功能、肾功能均未见异常。现欲治疗以巩固疗效。治疗同3诊。后续患者间断治以温阳通络、理肺祛痰为主要治法，随访至今未再次复发呼吸困难。

按语：本案为中老年女性，患者怕冷，咳嗽、气短、呼吸困难且遇冷加重，后背常觉风感，提示患者阳虚寒凝，肺卫不固，经络不畅，肺络痹阻不通，结合患者舌脉表现，四诊合参辨证为阳虚寒凝，肺络瘀痹证，治以通络温阳，温经散寒，除瘀通痹。温散酊所含药物多为大辛大热之品，全方共行温经散寒通络、活血祛瘀化痰之功，在剂型上采用酊剂，利用乙醇能够大幅度提取中药材中有效成分的特性，使该方的有效成分通过皮肤（玄府）直达病灶（肺络）。内服中药患者依从性较差，李光熙基于“玄府-肺络”理论，创新性应用外治法，以温散酊开玄府、化痰瘀、通肺络。通过外治法治疗PAP的应用前景和价值需要进一步系统的研究，从多个维度挖掘中医外治法的价值与特色，为中医药外治法治疗罕见病开拓新的思路。