分期辨治咽鼓管功能障碍

石青霞，陈小宁，赵晶晶

（江苏省中医院，江苏 南京 210004）

咽鼓管功能障碍（eustachian tube dysfunction，ETD）是由中耳压力调节不良引起，可发展成分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME)。研究[1]发现，成人ETD发病率为1%～5%，儿童高达40%，多伴有耳闷、耳内异响、耳痛及听力下降等症状，严重影响学习及生活。ETD的病理机制尚未完全明确，考虑与多种疾病状态的发生发展有关[2]，治疗方面主要是对因治疗。古代文献很早就出现“耳胀痛”“耳闭”的概念[3]，与ETD和OME类似而不一一对应。《黄帝内经》最早出现类似捏鼻鼓气法，比Valsalva法早两千年[4]。中医对ETD病机、治法的认识仍在探索中，邪从外入，窍耳壅闭，肺气不宣是急性期耳闭发生的直接原因，正虚不养，肌肉失司，脾气虚弱是慢性期耳闭的重要原因，临床耳闭与肺脾最是相关。临证治疗时将ETD分为急性期和慢性期，按辨证论治从肺脾出发，以下是笔者对ETD的中医治疗思路。

1 ETD的病因病机

1.1 ETD与肺（鼻） 咽鼓管不是一个简单的通道，而是一个独立器官，包括黏膜、软骨、骨、周围软组织及肌肉[5]。咽鼓管咽口表面存在活性物质，与肺泡表面活性物质类似，可降低咽鼓管表面张力，促进咽鼓管开放[6]，以上协同促进中耳系统的通气与廓清。急性ETD常由鼻窦炎、变应性鼻炎、腺样体肥大等上呼吸道感染及过敏性疾病伴发，符合“统一气道框架”假说，其认为中耳、鼻腔、鼻窦及支气管从胚胎发育、解剖结构、组织学构成和功能方面看，具有高度同源性和相似性[7-8]，肺（鼻）与中耳（咽鼓管）同属气道不同部位，共同的病因病理相似性为从肺（鼻）论治咽鼓管疾病提供了理论基础。

肺之结穴在耳窍，肺太阴之络会于耳中。《诸病源候论·卷二十九》云：“风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”[9]《景岳全书·杂证谟》云：“耳聋总因气闭不通耳。盖凡火邪风邪令气壅，壅则闭也。”[10]肺主呼吸之气，御邪于外，又主一身之气，肺气充盛，上贯耳窍。外感风寒风热，寒伤皮毛，热壅清通，肺气被束，肺失肃降，经气痞塞，或肺虚不固，气不上乘，耳咽管道不利，通气不良，耳窍不利，不得闻声。《严氏济生方·鼻门》有言：“夫鼻者，肺之候。……其为病也，为衄、为痈、为息肉、为疮疡、为清涕、为窒塞不通、为浊涕，或不闻香臭，此皆肺脏不调，邪气蕴结于鼻，清道壅塞而然也。”[11]鼻为肺之门户，肺开窍于中耳，中耳以咽鼓管连接鼻咽，俱属于气道，邪从鼻入，鼻甲肥大，黏膜肿胀，咽鼓管咽口阻塞，黏液纤毛运输障碍，咽鼓管通气与廓清不良，清阳不入耳窍，耳闭与鼻塞、流涕等鼻部诸症密切相关。研究[12]发现，变应性鼻炎患者的鼻塞程度和咽鼓管功能ETDQ-7评分成正相关，鼻塞与ETD形成有重要关系，可能与I型变态反应引起的黏膜水肿、黏液纤毛输送功能紊乱有关[13]。

1.2 ETD与脾 咽鼓管开放离不开周围肌肉（腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌、鼓膜张肌等）、软骨及周围软组织等协调作用，其中腭帆张肌对咽鼓管开放的重要作用已被广泛认可，这种间歇性的主动开放维持着中耳的通气与廓清。长期用力呼吸，过多咀嚼吞咽，以及精神紧张、焦虑、疲劳等可导致咽部及中耳肌肉强直、痉挛，甚至张力过高导致咽鼓管异常开放。有学者[14-15]提出腭帆张肌松解术治疗中重度咽鼓管异常开放症，仍待进一步探索。

脾为中土，主运化，升清降浊，阳气升浮，充养耳窍，脾气散精，输布精微，滋养头面诸窍，是所谓“清阳出上窍”也。脾胃健旺，清阳充盈耳窍，咽鼓管开放闭合有常，耳窍通利，听觉灵敏，反之，脾胃虚弱，宗脉乏源，清阳不升，咽鼓管通气功能障碍，耳鸣、闭满等不适而至。

《素问集注·五脏生成篇》有云：“脾主运化水谷之精，以养肌肉，故主肉。”[16]《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经。必因于脾。乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”[17]“清阳实四肢”，脾为后天之本，主运化，主肌肉，主四肢，若是脾病则失其纳水谷、化津液之功能，肌肉筋骨无以灌溉，则不用也。ETD的发生与中耳肌肉功能障碍有关，脾病则主咽鼓管开放的肌肉失去濡养，肌肉迟缓、拘急、消瘦，运动不良，开放功能失司，耳闭不得听。

2 分期治疗ETD

ETD按病程分为急性期和慢性期。急性期多由于上呼吸道感染、过敏引起，属于外邪引起的标实，当以祛邪；脏腑定位在肺，疏风宣肺；辨证结合辨病，关注鼻及鼻咽部疾病。慢性期主要与咽鼓管周围肌肉有关，病机以本虚为主，兼有标实。脏腑定位在脾，益气上贯耳窍，健脾滋养肌肉；行气活血开郁，消无形之痰凝血瘀，祛实以助管道扩张。总体而言，ETD的发生与肺脾相关，当分期治疗。

2.1 急性期疏风宣肺，兼顾鼻病 《景岳全书·卷二十七》曰：“邪闭者，因风寒外感，乱其营卫而然，解其邪而闭自开也。”[10]是故ETD由外感引起，当散邪通窍，恢复肺脏宣发肃降之功能。辨证之时，先辨寒热，若见畏寒怕冷，饮水择热，面白肢冷，舌淡，脉浮紧，则为肺虚感寒证，以三拗汤合二陈汤及苍耳子散加减宣肺固表，散寒通窍；若见畏风怕热，头胀痛，饮水喜凉，舌红或舌尖红，苔薄黄，脉浮数，则为肺经风热证，以银翘散合苍耳子散加减疏风清肺，解毒通窍。“邪之所凑，其气必虚”，若反复伤风感冒或耳闭受邪即发，此肺金不足证，以玉屏风散合参苓白术散及苍耳子散加减，肺气充盛，肺用之耳窍轻灵，咽鼓管之开放闭合有常。

急性ETD病程短，常与上呼吸道疾病发生发展有关，其中鼻及鼻咽部更是直接影响咽鼓管的功能，祛除感染（过敏）灶，缓解鼻阻塞，是改善咽鼓管功能的重要一步。中医从肺出发，疏风散邪，宣肺利鼻，治疗之时，在辨证的基础上，关注鼻部症状，结合辨病，从整体把握咽鼓管及周围状态。若兼有鼻流黄脓浊涕量多不止、头痛、嗅觉减退等鼻窦炎症状，可加黄芩、栀子、鱼腥草、丝瓜络、天花粉等清热解毒，消肿排脓；若兼有鼻痒、喷嚏频频、鼻流清涕量多如注等变应性鼻炎症状，可加茜草、紫草、旱莲草、豨莶草、蝉蜕等凉血脱敏；若兼有睡眠打鼾、张口呼吸甚至呼吸暂停等腺样体肥大症状，可加僵蚕、胆南星、浙贝母、夏枯草、桃仁等化痰活血，消肿散结。

2.2 慢性期

2.2.1 中气不足为主，宜健脾益气 《嵩崖尊生全书》云：“脾胃一虚,耳目九窍不利，故治脾为耳症第一要义。”[18]肌肉迟缓、拘急、消瘦，运动不良属于中医“痿证”范畴，“治痿者独取阳明”，从脾论治，益气升清是治疗肌肉相关病变的重要思路[19]，咽鼓管周围肌肉相关病变同样适用。补中益气汤是补脾益气第一方。方中黄芪为君药，补肺气，固卫气；党参、白术、甘草为臣药，补脾气，养元气，肺脾同补，益气升阳；当归、陈皮和血宽中；柴胡、升麻升举阳气，引清气上行。该方是慢性ETD清阳不升证的首选方剂。临证之时，不必顾忌用益气法以至耳窍壅塞，有是证，用是方。现代研究[20-22]发现，脾虚证与肌肉能量代谢有关，运用健脾法治疗重症肌无力、多发性肌炎等神经肌肉相关病变有一定的疗效。慢性ETD病程长，中医立足于脾，从“脾主升清”“脾主肌肉”出发，健脾益气升清，通过滋养咽鼓管周围肌肉筋骨，改善其开放功能。

2.2.2 久之气滞痰瘀，宜行气化痰散瘀 慢性ETD迁延不愈可转为分泌性中耳炎（secretory otitis media，OME）。干祖望[23]认为OME主要是鼓室内痰饮之物潴留，属于（痰）湿困耳窍，日久邪毒滞留，阻于脉络，气滞不行，瘀血内生，痰凝血瘀是慢性OME的主要病机特点。慢性ETD在病机方面与其存在相似性，虽未产生有形的中耳积液，但也存在无形的气滞、痰凝、血瘀，影响管道开放。《医林改错·通窍活血汤所治症目》有言：“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。晚报此方，早服通气散，一日两副，三二十年耳聋可愈。”[24]古代医学尚未认识到咽鼓管的解剖与生理，但已提到耳闭耳聋与瘀血相关，乃管闭挤压不能所致，并针对性地提出运用通气散治疗。方中柴胡、川芎、香附味辛归肝经，皆可疏肝行气，条达郁滞，药力直达巅顶，通气利窍。实际临证时常选用名老中医陈小宁经验方加减治疗，该验方由陈皮、法半夏、茯苓、浙贝母、僵蚕、白芷、苍耳子、石菖蒲、莱菔子、芥子、柴胡、川芎、香附、炒桃仁、红花、六一散等组成。方中陈皮、法半夏、茯苓燥湿化痰，理气和中；浙贝母、僵蚕化痰软坚；白芷、苍耳子、石菖蒲祛风除湿通窍；莱菔子、白芥子顺气消痰；柴胡、川芎、香附行气通窍；炒桃仁、红花活血化瘀散结；六一散利水利湿。全方性味偏辛温，消而导之，使咽鼓管周围的病理产物尽去，方能恢复其通气与廓清作用。

3 验案举隅

患者，女，26岁，2022年2月26日初诊。主诉：右耳闭闷反复10个月余，鼻塞涕黄数天。有慢性鼻炎病史数年，遇寒则发。患者至陈小宁门诊就诊，刻下症见：右耳闭闷感、阻塞感，自觉听力正常，无耳鸣、耳内异响等，双侧鼻塞，流黄涕量不多，无鼻痒喷嚏，饮水择温，大便偏干。诊见双耳鼓膜完整欠清白，右耳咽鼓管吹张欠通畅，双侧下鼻甲稍大，鼻道见少许黏性分泌物。舌淡白，苔薄白，脉细弦。西医诊断：咽鼓管功能障碍，慢性鼻炎。中医诊断：耳胀耳闭（风邪犯耳证）。治法：疏风散邪，宣肺通窍。方选三拗汤合二陈汤及苍耳子散加减，处方：麻黄6 g，苦杏仁10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，苍耳子10 g，白芷6 g，石菖蒲10 g，路路通10 g，浙贝母10 g，六一散10 g，柴胡10 g，川芎10 g，当归10 g，升麻3 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。嘱勿受寒凉。

2诊：2022年4月30日。耳闷较前稍有缓解，但疲劳后加重，鼻塞较前明显好转，无流涕。诊见双耳鼓膜完整欠清白，咽鼓管吹张通畅，鼻甲不大，鼻道干净。舌淡白，苔薄白，脉细弦。证属表邪已解，清阳不升。治法：益气升阳，行气通窍。方选益气汤合通气散加减，处方：党参10 g，黄芪10 g，麸炒白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，升麻3 g，茯苓10 g，山药10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，炒白芍10 g，桔梗6 g，甘草3 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。

3诊：2022年5月14日。近来受凉，鼻炎再作，交替性鼻塞，伴少许黏涕，时有耳闷。诊见双耳鼓膜完整欠清白，咽鼓管吹张欠通畅，鼻甲不大，鼻道尚干净。舌淡白，苔薄白，脉细弦。证属卫表不固，风邪再犯耳窍。予益气固表通窍，兼顾鼻病。处方：党参10 g，黄芪10 g，麸炒白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，升麻3 g，茯苓10 g，山药10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，炒白芍10 g，桔梗6 g，甘草3 g，苍耳子10 g，鱼腥草10 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。

4诊：2022年6月4日。药后耳闷明显缓解，停药后反复，劳累及熬夜后耳闷加重，无耳痛耳鸣，无鼻塞流涕。舌淡白，苔薄白，脉细弦。予3诊方去鱼腥草。14剂，1剂/d，煎服法同前。2个月后随访，耳闷及鼻塞未再发作。

按语：患者为年轻女性，既往有类似病史，初诊时又是外感风寒，诱发鼻炎，鼻塞流黄涕，伴耳闷耳堵，右耳咽鼓管吹张欠通畅，属于急性期，与上呼吸疾病有关。从肺论治，兼顾鼻病，祛邪为主，以三拗汤合二陈汤及苍耳子散加减以宣肺固表，散寒通窍。方中麻黄、杏仁宣肺解表；陈皮、半夏、茯苓、浙贝母化痰散结；苍耳子、白芷、石菖蒲、路路通疏风通鼻窍；升麻、柴胡升阳；当归、川芎入血入气；六一散利湿利窍。既有疏风、宣肺散外邪，又有化痰、利湿祛内邪，配合调理气血，升举阳气，助散内外之邪，邪去壅闭开。2诊时患者鼻部症状明显减轻，外邪已解，耳闷依旧，疲劳加重，转至慢性，正虚仍在，清阳不入耳窍，扶正为主，以补中益气汤合通气散加减益气升阳，行气通窍。方中党参、黄芪、白术、山药、甘草益气健脾；陈皮、茯苓化湿健脾；当归、白芍养血活血；柴胡、川芎、香附疏肝行气，通气利窍；升麻升提阳气；桔梗上行开提肺气。全方性味偏甘温，立足于脾，既益气行气，又升提气机，共助清阳通上窍。3诊时患者不慎风寒，鼻炎再作，耳闷反复，慢性期又见急性发作，迁延不愈，此因患者素体虚弱，加之疲劳，脾气不养，又感外邪，肺卫不固，当扶正固表，既从脾论治，益气升阳，又从肺论治，散邪通窍，脾肺同治，标本兼顾，在2诊方的基础上加苍耳子通鼻窍，鱼腥草清肺化涕。4诊时耳闷症状已有明显好转，继续予3诊方（去鱼腥草）巩固疗效。纵观整个治疗过程，或祛邪，或扶正，或祛邪与扶正并重，都是牢牢抓住病机，把握咽鼓管功能障碍分为急性期与慢性期的发病特点，分期辨治，急则治其标，缓则治其本，否则标本兼治。后期当注意养护，若不慎感邪，休息不当，病情容易反复或加重。