丹溪学派戴思恭论治淋证特色*

任志鹏，万四妹

（安徽中医药大学，安徽 合肥 230038）

戴思恭（1324—1405年，以下简称戴氏），字原礼，号肃斋，婺州浦江（今属浙江绍兴）人。戴氏自少年时起，随父受学于义乌朱丹溪，潜心研习医学十六载，深得真传。在其师谢世后，“以其学行于浙河之西，从之者日益多”。戴氏将其所习医术兼及历代医家的医学思想广为传播，深受浙东、浙西习医者仰慕和追从。戴氏于晚年时入太医院为御医，朱国祯称其为“国朝之圣医”[1]。现存著作《推求师意》《秘传证治要诀》，校补《金匮钩玄》。

“淋”名所现，首出于《黄帝内经》（以下简称《内经》）。《素问·六元正纪大论篇》云：“凡此阳明司天之政……其病中热胀，面目浮肿，善眠鼽衄，嚏欠呕，小便黄赤，甚则淋。”[2]674淋证为中医内科肾系常见病证，主要临床表现为小便频数短涩，淋满刺痛，欲出不尽，痛引于脐，小腹窘急。淋证与现代医学的尿路感染、肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎、泌尿系结核等疾病密切相关。戴氏在其著作《证治要诀》《推求师意》《金匮钩玄》，都有对淋证的见解与论治。现将戴氏辨治淋证特色分析如下。

1 淋证病因探析

“淋因于热”的观点，滥觞于《内经》。《素问·六元正纪大论篇》云：“热至则身热……淋闭之病生矣。”[2]720自此，“淋”与“热”建立起因果关系，热邪致淋，被后世奉为圭臬，于金元之时达到顶峰。以火热立论的刘完素，在其著作《素问玄机原病式·六气为病》明言：“淋，小便涩痛也。热客膀胱，郁结不能渗泄故也。”[3]13李东垣在《兰室秘藏·卷下》中提到：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴受热邪，闭塞其流。”[4]97朱丹溪在《丹溪心法·淋》总结前人论述，概括为：“淋有五，皆属乎热。”[5]148

1.1 湿郁火遏，迁延往复 戴氏承袭朱丹溪要旨，在火热致淋基础上，上溯《内经》，从中探究淋证所发，不止于热，亦受湿邪所困。《推求师意·淋》引述到：“《内经》病因又不止此，若太阴作初气，病中热胀，脾受积湿之气，小便黄赤，甚则淋。”[6]18热为无形之阳邪，燔灼升腾，其性趋上。淋证病位却在下焦，单纯火热作祟，难成淋证。湿为有质之阴邪，重浊黏滞，易阻气机，下袭阴位。火热升腾之势，受湿邪黏滞之性所累，难以影响上焦。后随湿重浊之性，留注于下，致使有形之湿固着无形之热于下焦。下焦气血受火势燔灼，长此以往，膀胱气化失司，水液输布失常，渐成淋证。又因湿邪滞碍气机循行，使膀胱气化之功受损，水道运行不利。已成之湿难除，未成之湿继生。如此循环往复，使淋证迁延难愈，故有“无湿不成淋”之说[7]。

1.2 热盛生湿，湿热相兼 在湿邪致淋的基础上，戴氏进一步明晰热与湿的主次关系，提出“夫淋必由热盛生湿，湿生则水液浑浊，凝结为淋”[6]18。热盛生湿反映在两点。（1）在病因发展上，《素问·至真要大论篇》指出：“诸转反戾，水液混浊，皆属于热。”[2]765火热炽盛，壮火食气，耗损正气。正气虚损，升降无力，气不行水，津液疏布受阻，水液难化，积聚停滞，久而为湿。而后湿热相合，如油入面。两者互相胶着，黏滞难化，下注膀胱，发为淋证。淋证病情反复多变，缠绵难愈者，皆由湿热致病之特性决定[8]。（2）在病情发展上，淋证初起表现为火热之性，发病急促、变化迅速，症状以尿路痛甚的实证为主。后期湿邪黏滞、固着之性渐显，疼痛轻微，病情缠绵反复、经久不愈。若湿热加重，湿邪受热势熏蒸，炼液成痰，痰热相合固着于下焦，淋证则愈难根除。现代中医对淋证的认知中，小便涩痛与湿和热都有关联，“湿热”依然是导致淋证主要的病理因素[9]。

2 淋证病机探析

张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中，首次将淋证病机明确在下焦：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”[10]43而后巢元方将淋证病机，确定为肾与膀胱，《诸病源候论·诸淋候》曰：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”[11]87直至金元时期，李东垣在淋证“热结下焦”的观点上，以气血为注脚，从上下二焦，分而论述。《兰室秘藏·卷下》载：“如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分。如渴而小便不通者，热在下焦血分。”[4]97随后朱丹溪凭此为依据，以水火立论，心肾不交为着眼，讨论淋证。《丹溪心法·淋》云：“水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖桀，清浊相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏血砂石，从小便道出焉。”[5]148

戴氏以形神合一为整体考量，认为“五脏六腑，十二经脉，气皆相移通”[6]18。热结下焦只是淋证结果，但生热之源并非只在下焦。正如《素问·咳论篇》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”[2]350五脏六腑亦皆可生热，而非独肾与膀胱。脏腑有热，以水液为媒，经三焦为道，水液转输为联系，最终影响到肾与膀胱，发为淋证。戴氏在《推求师意·淋》中提出：“凡有热，则水液皆热，转输下之，然后膀胱得之而热矣。……是知初期之热邪不一，皆得传于膀胱而成淋。”[6]18

2.1 淋从肺论

2.1.1 气水运行，肺通膀胱 戴氏在《推求师意·淋》中提到肺的功能为“主表，上行则统诸阳之气，下行则入膀胱”[6]18。肺居上焦，为相傅之官，调控气机宣降，通调周身水道。膀胱在经为足太阳之脉，统摄体表阳气，为人体护卫之藩篱；在腑为州都之官，为津液下注汇聚之所。从气机方面，肺宣发气机调节腠理皮毛之开合，与足太阳膀胱经相互协助，共同维持体表卫阳的开合出入。从水液方面，肺将津液下输膀胱，膀胱气化而出，共同运转体内水液的输布代谢。肺与膀胱内外相合，齐力维持人体内外水液与阳气运行。由此可见，肺与膀胱在人身内外气液之间的密切配合。两者互相影响，荣辱与共。如《医学入门》所言“肺与膀胱相通”[12]139。

2.1.2 肺易受邪，发为淋证 肺为娇脏，不耐寒热，又位居华盖，最易为邪所伤。若风热犯肺、风寒入里化热、恣食辛辣、五志过极、将养过温，阳热偏盛，火热上炎，熏蒸于肺。肺中蕴热，伤其清凉之体，损其宣肃之用。清肃之气失常，宣降之能失司，则清浊相干，湿浊内生。湿热相合，下注膀胱，水道瘀塞。上源不清，下流不洁，蓄水内停，小便滞涩不利，发为淋证[13]。朱丹溪曰：“譬为滴水之器，开其上窍则下窍水自出焉。”[6]19肺主一身之气机，因肺气郁闭，所发淋证，多为气淋。气淋之症，多见“胞内气胀，小腹坚满，出少喜数，尿有余沥”[6]17。若因气机郁闭极甚，阻于下焦膀胱，过食咸寒。阴聚而成形，精气结成砂石，则病为石淋。陈无择在《三因极一病症方论·淋证治》记载：“石淋，多因忧郁，气注下焦，结所食咸气而成。”[14]166症见“溺中有沙石之状，其溺于盆也有声”[15]54。

2.2 淋从脾论

2.2.1 湿邪困阻，郁积不化 淋证病因之一，在于湿邪困阻。脾为太阴湿土，主运化水湿，亦为生湿之所。戴氏在《推求师意·淋》中提出：“若太阴作初气，病中热胀，脾受积湿之气，小便黄赤，甚则淋。”[6]18湿分内外，外湿多因久处潮湿之地，淋雨涉水，冒伤雾露，湿邪外侵肌腠，内传脾胃所致；内湿则因饮食失宜，过食膏粱厚味，恣意生冷黏滑，累及脾胃而成。如此外湿侵袭，内湿自生，内外互结，损害脾胃，致使水湿难化。脾为湿困，水谷不化，精微不散，浊阴不降，精浊相混，水道不清，湿浊内生，下注膀胱，甚则湿郁化热，湿热互结，传于下焦，病为淋证[16]。正如《医学正传·淋闭》所云：“原其为病之由，皆膏粱之味……郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混……渐成淋闭之候。”[17]392因脾为湿邪所阻，清浊不分，精尿俱出，发为膏淋。膏淋特点有二：一种为尿液与精液相混，“肥腻若脂膏”[6]17，“色如米泔”[15]79；另一种尿液与精液成分层现象，“沉在下如糊状，或浮在漩上如脂膏状”[15]54。

2.2.2 脾虚气弱，水谷难运 脾居中焦，为人体运转之枢纽，气血生化之源泉。《推求师意·淋》云：“脾胃消化水谷，或在表在上在中。”[6]18脾胃沟通表里以接内外，水谷精微有赖脾气散精之能，方可布散全身，濡养脏腑支节。《素问·玉机真脏论篇》云：“脾脉者土也,孤脏以灌四旁者也。”[2]191若正气充盈，运转流畅，津谷得化，膀胱濡养流通，自然开合有度，小便得行。戴氏援引《黄帝内经》之旨，认为“脾病则九窍不痛”[6]18。脾胃受病，脾气虚衰，气机通行不利，水谷运行受阻。长此累积，最终反映于九窍之上。由此可见，淋证虽是前阴之病，根源仍在中焦。《圣济总录·诸淋门》曰：“若府藏气虚，寒热不调，使气不化而水道不宣，故为淋闭之病也。”[18]1156《灵枢·口问篇》言：“中气不足，溲为之变。”[19]390脾主四肢肌肉，脾气受损，多为肢体劳累所致，出汗太过，发为劳淋。劳淋特点，即为“劳倦则发”[6]17。

2.3 淋从心论

2.3.1 心火下炎，小肠受热 戴氏在《推求师意·淋》中提出：“诸热应于心者，其小肠必热，且小肠是心之腑。主热者也，其水必自小肠渗入胞中。胞受其热，经谓胞移热于膀胱，则癃溺血是也。”[6]18热为淋证主因，心主血脉，五行应火。同气相求，凡火热之邪，其性皆与心火相应。因其上炎之性，最终影响心脉。小肠为心之腑，与心通过经脉络属，而成表里之势。心有热邪，向下移热于小肠，透邪外出。小肠主液，泌别清浊。下移之热最易与水合，致使清浊相混,水热互结[20]。此时因血得热助，流行于胞中，故发为血淋。血淋特点，则为“溺中有血”[15]54。

2.3.2 心肾不交，肾气虚寒 戴氏在《秘传证治要诀·小便血》中指出：“或心肾不交，肾之不温，津道闭塞……下元虚冷，肾气不行，郁结而为淋。”[15]54心居上焦，其性为火，为阳中之阳；肾处下焦，其性属水，为阴中之阴。两者坎离相交，呈水火共济之势。常态下，阳升阴降，心火下降以温肾水，使肾水不寒，肾阳气化得力；肾水上升以凉心火，使心火不亢，心阴得以滋润。若心肾不交，心火不降，肾阳无心火温助，渐成寒水。肾与膀胱互为表里，肾阳不温，膀胱气化无源，固摄失司，水液疏布受阻。若此时受外寒侵袭，客于下焦正邪交争，满与胞内，水道不宣，则成冷淋。症见“先寒颤，然后便溺成淋”[6]18。

3 淋证治疗探析

3.1 辨证施治 戴氏将淋证，分为气、石、膏、劳、血和冷6种，随其特点，审证求因，辨证论治。

（1）气淋：气淋多为肺气郁滞不通，久而累及膀胱气化不利所成。治疗时，戴氏善用“木香流气饮，或别用通气香剂”[15]79。借其辛香走窜之性，调畅气机，恢复人体一气之周流。（2）石淋：石淋为膀胱气化不利，津液积聚不散，阴聚而成砂石之形。戴氏常用五苓散为主，临证加减。以“减桂五苓散，加木通、滑石、灯心、瞿麦各少许”[15]79，利尿通林，滑利润窍。佐以“麦门冬草、连根车前草、白龙草，蜜水调下”[15]79，泻火解毒，滋阴调中。（3）膏淋：膏淋因脾虚湿盛，土不制水，清浊不分，精液不固，精塞窍道所致。戴氏以“大菟丝子丸、鹿茸丸之类”[15]79，温阳助火之剂，少火生气，补脾固肾，固精缩尿。（4）劳淋：劳淋是脾劳日久，脾气虚衰而成。戴氏临床治疗，或用“八味丸、生料鹿茸丸”[15]80，益火补土，壮命门之火以生脾土；或用“辰砂妙香散，吞威喜丸”[15]80，补气益血，补脾利湿。（5）血淋：血淋一证，须看血色轻重，分寒热虚实。若血色鲜亮，是心与小肠实热。用药应以“生料五苓散和五淋饮”[15]79，利湿行水，利尿通林；或用“导赤散，仍研地锦草”[15]79，清热解毒，导赤而下。若血色瘀暗，多为肾与膀胱虚冷。用药以“汉椒根，剉碎，不拘多少，白水煎，候冷进”[15]79，温阳化气，活血祛瘀。（6）冷淋：冷淋因肾阳虚衰，膀胱气化无力，冷气客于下焦所致。故治疗时，不可妄用清热利湿之剂，恐服之愈甚。内服宜用地髓汤、附子八味丸、生料鹿茸丸，补肾助阳之剂，温阳散寒。外治可用，“炒盐熨其小腹，或洗慈汤熏洗”[15]79。若寒凝严重，则以“盐填脐下，就盐上灼艾十来壮”[15]79。

3.2 治疗特色

3.2.1 气虚郁滞，利气通淋“淋因于热”，为古来医家之所共识，故治淋之法，多以清热通淋为主。朱丹溪总结前人经验，在《丹溪心法·淋》中提出治淋四法：“执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热，其余调平心火，又三者之纲领焉。”[5]148戴氏在此之上，发扬“流行滞气”之法。《秘传证治要诀·小便血》曰：“治法除证属虚冷之外，其余诸证，若用本题药不效，便宜施以调气之剂，盖津道之逆顺，皆一气之通塞也。”[15]54戴氏依《内经》宗旨，三焦为气气液运行之道。膀胱位居下焦，三焦水液所归，气化转输而出之所。三焦水液疏布代谢，有赖气机升降出入正常运行。若气机郁滞，运转不利，水液代谢受阻，停聚于膀胱。膀胱气塞，易致淋证。如《推求师意·小便不通》所云：“上、中、下三焦之气，有一不化，则不得如决渎之水而出矣。”[6]18故戴氏善用木香流气饮等通气香剂，借其芳香走窜之性，畅通三焦，开郁行气，利气通淋。

木香流气饮出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、丁香皮、沉香、木香、肉桂、白芷、香附、草果、苏叶、青皮、大黄、枳实、厚朴、槟榔、蓬莪术、麦冬、大腹皮、木瓜、木通组成[21]。其功能调治一切诸气为病，正如《医宗金鉴》谓：“木香流气调诸气，快利三焦荣卫行；达表通里开胸膈，肿胀喘嗽气为痛。”[22]932明代医家龚延庭，善用木香流气饮治疗下焦湿肿之病。以其辛散之性，鼓舞阳气运行，恢复脾胃气机枢纽之升降，以助肺气降而肝气升，气机顺遂以驱逐水气，使之事半功倍[23]。现代临床研究[24]发现，木香流气饮治疗气滞水蓄型、慢性肾小球肾炎效果显著，可有效改善患者的免疫功能、肾功能。

3.2.2 滋阴补血，养阴润燥 对于淋证补泻的认识上，朱丹溪最早在《丹溪心法》提出“淋证忌补”的概念：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”[5]这种情况适用于发病初期，正邪皆盛，应一鼓作气祛邪外出。此时若滥用补药，则平添负累，反致病情加重。但在淋证后期，正气虚衰，无力抗邪之时，应适当给予补充，以助正气抗邪之功。戴氏在此基础上，视临证需要，提出在两种情况下，可用滋阴补血之法。

其一，在利气通淋无效之时，运用滋补阴血之法。《秘传证治要诀·小便血》载：“盖小便者，血之余也。血苟充满，则滋腴下润，自然流通。”[15]54戴氏认为，津血同源，小便虽为人体废水，但亦为津血所化。津血有余，溢满之水，排出体外，则成小便。若小便过甚，津液随势而出，耗损真阴，逐渐伤及血分。血为气母，阴血虚耗，气无所依，浮散无根，利气之剂自然收效甚微。故以火府丹等地黄之辈，滋阴补血，使阴血得充，小便得下。火府丹出自《圣济总录》，功效为清心泻火，治疗心经蕴热，小便秘涩。其由生地黄、木通、黄连、黄芩、茯苓组成。生地黄清热凉血，养阴生津，补充人体阴液不足兼清热邪；黄芩、黄连合用，共清三焦之火热；木通利水通淋，搭配茯苓利水渗湿，去除体内水湿积聚。戴氏在《秘传证治要诀·小便血》中强调到其广泛性：“然此非特言血淋、气淋，一应淋，皆可用，独不可用之虚冷耳。”[15]54

其二，根据时令，在盛夏之际所发淋证，多为阴虚所致。戴氏提出：“汗多而小便赤涩，暑月多有此证。盛暑所饮既多，小便反涩少而赤，缘上停为饮，外发于汗，津道不同，小肠闭塞，则水运不下。”[15]80人体津液代谢，除在下小便之外，多从体表汗液排泄而出。夏季五行应火，内通于心。心阳得火所助，加之于阴，使血化为汗。心火亢盛，外刑肺金，迫于体表，则成汗液。津随汗亡，下窍无源，津道闭塞。若情况严重，汗出津伤，脏腑内燥，生津无源，溺赤而涩，发为淋证。此即戴氏所言：“五内枯燥，滋腻既去，不能生津。”[15]80此时不宜过用通淋利水之剂，再损津液。急则治标，应先补充津液，使水源不竭。《秘传证治要诀·淋闭》曰：“温养润肺，十全大补汤、养荣汤之类。”[15]80十全大补与人参养荣汤，气血双补，阴阳双运。速生阳气以固其津，津不亡失则阴血得养。阴液有源，津道通利，自然淋证自解。戴氏曰：“汗止津生，不待通而溺自清矣。”[15]80

3.3 方药特色

3.3.1 活血利水，善用牛膝 戴氏治疗淋证，尤重牛膝，在《金匮钩玄·淋》中指出：“诸药中皆加牛膝。”[15]51《本草纲目》曰：“牛膝，治久疟寒热，五淋尿血。”[25]845《雷公炮制药性解》云：“牛膝，祛寒湿，破血结，理膀胱气化迟难，阴中作痛欲死。”[26]73《玉楸药解》解释为：“牛膝，利水开淋，破血通经，梳理水道，治小便淋涩疼痛。”[27]28《本草新编》谓：“牛膝最能通尿管涩痛，引诸药下走。”[28]55

牛膝气性平和，既有活血通经之能，又有通利水道、梳理膀胱气化之功。故戴氏认为，牛膝可入各类淋证药物，活血利水以通淋。后世张景岳借鉴此法，以牛膝配伍麝香治疗沙石淋涩。现代医家郑勇文[29]重用牛膝，佐以乳香、没药、海金沙、鸡内金、金钱草治疗石淋56例，总有效率为94.6%（53/56）。说明牛膝在淋证治疗中有着明显的功效。

3.3.2 通利三焦，活用五苓散 在淋证的方剂配伍上，戴氏常用五苓散为主，以“五苓散，灯心汤调服”[15]79。利水渗湿，泻热去火。再据虚实不同，行加减变化。实证，以湿热为主。若水湿郁滞太甚，五苓散中“加车前子末少许”[15]79，增其利水通淋之力。若热结太过，以“五苓散和益元散等分”[15]79。借滑石甘、淡之性，导热而出。虚证，多因耗液伤阴所致。若程度较轻，“生料五苓散加阿胶七分”[15]79，滋阴补血。若程度较重，损及真阴，则用五苓散配伍火府丹[15]79，以地黄之辈，滋补肾阴，养阴生津。并佐以导赤散[15]79，清热凉血，泻火除烦。

五苓散出自东汉张机的《伤寒杂病论》，由桂枝、白术、猪苓、茯苓和泽泻5味药构成，主治太阳蓄水证。其主要作用为利水渗湿，恢复膀胱气化功能。戴氏认为五苓散“内有术、桂收汗，猪苓、泽泻、茯苓分水道，收在其外者使之内，又从而利导焉”[15]80。猪苓、茯苓、泽泻通利周身水道，分清化浊；桂枝温阳化气，运转三焦；白术燥湿利水，培补中气。恢复膀胱气化之能，行气利水以通淋。由此可见，戴氏使用五苓散治淋，着眼点在三焦气液运转之上。民国时期金陵医派奠基人黄简斋，常用五苓散治疗淋证，取其温阳化气、利水行湿之功。对于淋证，肾气虚弱，气不化水，而致水饮内停，由见功效[30]。现代医家黄海[31]就善用五苓散加减，以化气性水。对于下焦湿热毒蕴加土茯苓、苦参、龙胆草、野菊花等，以增强清热解毒之功。

4 结 语

综上所述，戴氏上溯《黄帝内经》，兼及宋唐宋金元注家学说，结合自身临证经验，细究淋证病因不全在于热，也受湿邪影响。在热邪致淋的基础上提出湿邪致淋，两者多是热盛生湿，湿热相合，相兼而致淋。这种认知扩大淋证的病因范围，为后世论治淋证奠定基本观点。其次，戴氏首先将淋证病机，从按焦论治细分到脏腑。从整体观念出发，以三焦水液通道为经，各脏腑在水液代谢之间的协调配合为纬。考虑到肺脾二脏在人体水液循环的配合关系，以及心肾之间水火制衡之理。通过心、肺、脾三脏论述淋证病机，条理清晰，扩大淋证病机，为后世医者搭建从脏腑论治淋证的基本雏形。最后在淋证的治疗上，戴氏将淋证分为6种，辨证施治。治则上，补充前人清热通淋与淋病忌补的观点，以朱丹溪流行滞气之法为基础，善用利气通淋之法治疗诸淋。并在利气无效或暑季津液大损的情况下，通过滋阴补血之法善后。遣方用药上，善用五苓散加减，通调三焦，应对诸淋；并佐以牛膝活水通经，利水通淋。由此观之，戴氏有关淋证的认知与论治，不仅补充丹溪学派对淋证的学术思想与临床经验。而且承上启下，搭建出湿热致淋与脏腑论淋的基本模型，对现代淋证治疗仍具有重要的参考意义。