多院区医疗质量同质化管理的难点与对策分析

李永生,孙婧妍,曹金刚（.天津市肿瘤医院空港医院,天津 300000;2.天津市肿瘤医院,天津 300000）

近年来，为了有效地推动分类治疗制度建立，合理配置医疗资源，缓解医院就诊压力，部分大型公立医院在控制单体规模的基础上转为多院区医院。但多院区医院建设的新重点、难点在于如何确保患者在分院区也能够体验到优质高效的医疗服务与质量，实现分院区与主院区的医疗质量同质化，进一步提升自身品牌内涵。本研究通过梳理多院区医院医疗质量管理难点，探索多院区医院医疗质量的同质化管理。

1 公立医院多院区发展

多院区医院是指以社会资本或企业的运营控制权等为纽带而组建起来的，具有两个或两个以上院区的公立医院[1]。各院区医院借助本院区的品牌、资金、管理、技术等优势，采取各种手段覆盖到分院区域，进行与本院区同质化的诊疗业务。

从组织架构和管理模式上看，多院区医院类型包括资源紧密型、疏松型和混合型三类。紧密型公立医院多由新增、改造、合并或改扩建后的分院区域所构成，与主院区域为同一个法定代表人，采用层级化管理，主院区对分院区具有很强的行政约束力。疏松型医院多采用托管、医共体等形式设立，各分院区均设有自己的法人资格、独立的职能科室，管理工作更加扁平化，并拥有高度的自主性，对日常任务可以适时进行管理，并针对各自的优势提出合理的发展计划，这些特点可以促进分院区的创新发展[2]。混合型多院区医院的法人设置一般按照实际情况而有所区别，管理方法一般实行层次化和扁平化的管理模式有机地结合，对不同法人资格的分院区实行联系紧密或松散的管理方法，能兼顾这两种管理模式的优势[3]。本文重点就紧密型的多院区模式展开研究与探讨。

2 公立医院多院区医疗质量同质化的管理难点

诊疗服务质量是医疗机构管理工作的核心，是评价医务人员诊疗技术水平的重要标尺。一般从医务人员的水平、诊疗质量以及转归预后问题等方面进行评价。从广义上而言，医院服务质量不但包括诊疗质量的要求，而且强调医院运行质量、病人评价、医疗经济学有效性和诊疗的连续性与系统性。各院区医学的同质性关键在于医学服务的均衡化，涉及医学技术同质化、医学科技同质化两个方面。首先，各院区医生服务供给方式不同、医护水平参差不齐可能造成各院区医护服务存在差距。其次，因为各院区医务人员水平、诊疗装备等不同，导致医院整体水平也不尽相同。所以，各院区医院都要注意影响诊疗同质化的不利因素，以避免因院区诊疗水平不同而降低医院的总体医疗品质。

2.1 诊疗业务流程不统一 有关专家指出，病人满足度随院区数量的增加而递减[4]。产生此问题的成因很大程度上在于分院区域与核心院区诊疗业务流程存在差距，无法进行同质化的诊疗业务。第一，由于院区地理环境位置的变化、院区科室设置的不同等因素，对不同种类疾病的医疗服务和治疗流程缺乏统一标准，整个疾病治疗衔接不及时、治疗环节割裂，容易造成医疗资源浪费、医疗质量下降。其二，受服务成本影响，随着规模扩张，医院经营成本上升，医院业务供需和病人供求不均衡，从而造成服务质量的过度或缺失，严重影响医院业务流程。第三，由于医院的电子病历信息系统功能应用建设所牵涉行业范围广、专业性较强，因此怎样更好地贴近临床工作，利用信息化建设完成医院业务流程优化，以及建立有效、安全的电子医院信息系统都会对医院服务质量产生重要影响。

2.2 学科布局尚待优化 多院区医院学科布局是多院区医疗质量同质化的又一重要影响因素。首先，各院区之间无法形成有效学科功能互补。受历史、地理和观念等因素影响，各院区学术交流活动缺乏积极主动性，相互间协同合作有所欠缺；院区间的学科专业协调与发展计划不明确，整体教学资源调度不合理，缺乏相互间支持，有些甚至存在业务竞争关系。其次，各院区的原有专业融合相对困难。因为在多院区模式形成前，各院区已构成了各自独特的专业系统以及学科特点，若调整则牵涉内部人员、资源和利益格局上的再次融合，区域之间冲突以及内部阻力极大。再次，医院的专业发展与激励引导制度并不健全，学科涵盖了人才队伍、发展方向和资源平台等多方面，布局也需要整体考量[5]。最后，由于学科专业布局与资源配置关系密切，如果学科专业布局不合理，可能造成资源的重复配置和浪费，又或者使各院区之间产生资源竞争关系，从而影响各院区的协同发展。

2.3 人员资源配置差异 医务人员是控制医疗质量的关键要素。首先，在院区发展扩张后，受学科发展趋势的影响，尤其是新院区人员配置相对不足，员工构成总体偏向于年轻化，为保证院区工作则需要招聘合同制人才，进而增加了员工团队的不稳定性，导致院区间医务人员配置不一，而吸纳高级专科人才落户的院区具有一些优势[6]。第二，由于院区间医护人员专业素养存在差异，低年资医护的不规范行为导致危险性加大，为新院区的医疗质量带来了巨大隐患。第三，医院一院多区域管理实行的是“垂直化”管理机制，各分院区的所有业务都实行垂直管理，由职能科室或从主院区抽调的工作人员负责，临床医技科室派驻科主任或由主院区科室主任兼任。“垂直化”的模式大大地促进了多院区整合一体化程度，但也存在一定问题，如门诊、病房遇到问题时，总习惯于“垂直”条线的逐级上报，横向沟通不足，降低了工作效率；同时，在学科建设、技术开展方面对主院区依赖性较强，加上受到医疗资源调配的限制，主动性、创新性不足。第四，在主院区与派驻分院区的医务人员因薪酬绩效、服务方式等因素，对在分院区内工作的人员主观能动性影响很大，如在医生工作量上，院方只要求或小于其医生同期在本院区各科室工作的平均水平，而具体执行情况则存在着很大差异。

2.4 行业文化整合难度加大 受专业架构、管理策略等制约，健康服务的文化整合难度进一步加大。对各院区的医学安全控制不仅是一种科技行为，更是一个文明工程，涉及到医院学科的设置、地域文化、人员结构等多方面。医院质量的规范与手段能够复制，但深层次的发展却较困难[7]。各院之间如果出现一定的文化冲突，必将对医院整体服务质量与效益产生不同程度的负面影响[8]。新院区医疗服务管理的物质基础、员工认知和行动、制度规范等方面的整合是一个长期且十分复杂的过程。怎样培养医院文化的协同感与向心力，通过内化效应推动医院管理与发展，需要引起各院区负责人的注意。

2.5 院区间数据共享困难 目前全国各院区间医生的信息系统建立凸显不少困难：首先，各院区间各级医务人员的诊治能力、习惯有着很大区别，对前期病例数据采集的要求不相同，细化难度不一致；其次，各院区的网络系统建设还不够健全，相互衔接度不够，接口缺乏统一规范，这也为实现院区间数据资源共享增加了难度。

3 对策

医疗质量同质化是指将疾病诊断方法与处理手段基本相同，消除明显区别，使同一病情和健康要求相同的病人，均可获得同等品质的医疗保健服务。各院区的医疗服务质量监督管理机构应当确保不同院区诊疗服务质量的及时性、有效性和安全性，在诊疗质量结构、环节和终末阶段统一实施质量监督管理，并逐步实现诊疗服务同质化[9-10]。

3.1 改善人员结构，提升人员素质 ①医院必须要确立“以人为本”的管理思想。对医院员工进行个性化管理，以充分调动他们的主动性与创造力。通过提供良好的医疗人才成长空间，创造优越的服务条件，以保障医务人员的正常生活与身心健康，并为其实现自我发展创造条件。②各院区统筹领导。科学设置各院区的职务，并充分考虑各院区的职责设定、地理位置、实际需求等多种原因，妥善处理在编人员与编外工作人员之间的工作联系，实现因事设岗、人尽其用。同时，要建立合理的院区间人员流动制度，不同院区人员间彼此会有芥蒂，经过合理的流动可以使人员互相认识，培养情谊，进而提升人员归属感。③重视专业技能训练与教育工作。各院区员工专业技术与业务素质水平参差不齐，长此以往会出现医疗规模迅速增长但病人满意度反而降低的尴尬局面，严重影响公立医院的存在和发展。虽然各院区工作人员已在原院进行岗前培训和工作培训，但标准和方法可能存在很大出入，所以需要开展统一管理技术培训，对专业技术人员进行考评，并通过培训使各院区工作人员熟悉各种规范的技能动作和处理方式。通过开展素质教育，使工作人员养成以病人为中心的服务意识，并且管理层要形成严密、合理的监管约束制度，以此保障医院的良好形象，推动医院发展。④建设健全的人才系统。在人员录用、培养、考评、工资待遇、人员交流、劳资关系管理等领域，使用人才信息管理系统进行多院区统一管理，做到人才管理的公平、公正、透明，提高人才管理效率。

3.2 建立分院区建设激励机制，激发建设主体活力 多院区医疗质量同质化建设主体的意愿与能力是决定同质化效果的主要因素，也是推动多院区发展的中坚力量。应采取有针对性的管理策略，支持多院区医院院区间的医疗质量同质化建设与医疗技术特色化发展[11-12]。建立主院区帮扶分院区建设的投入激励机制，鼓励主分院区在医疗、教学、科研方面的全方位合作交流。建立医疗业务指标和医疗质量指标并重的考核激励机制，激励医务人员重视医疗质量，关注患者安全与满意度。通过一系列的多院区激励机制，激发建设主体活力。进一步提升主院区医护专家帮扶合作的主动性与分院区医务工作人员院区建设的积极性。

3.3 组建多院区的医疗质量管理组织，以促进医疗质量同质化建立多院区医疗质量同质化包括多院区的诊疗与管理等工作，各院区医疗服务标准与流程是否一致，医疗技术与医疗质量水平有何差异，院区间的合作意愿、合作程度等，这些都是推动多院区医院医疗质量同质化的重要因素。因此需要成立专门的多院区医疗质量管理小组，制定统一的医疗服务标准与流程，从整体的角度把控各个院区医疗质量管理情况，及时做到扬长补短。充分协调、沟通各院区间的医疗质量管理问题，打破院区、科室间的合作交流障碍，加快多院区间的医疗质量同质化建设，提升医疗质量水平。

3.4 通过信息化管理提升流程，实现良性循环 ①推进各院区的医疗自动化体系建设。各院区统一启用电子病历、处方、临床检查、视频管理、远程问诊以及临床路径管理等服务平台，实现统一的就诊、双向转诊、协同问诊、检查测试结果互认等工作功能，实现医院资源共享，各院区的所有医学数据都能统一在一个平台上进行管理，并利用OA等办公软件加强院内区域的管理工作。统一的信息管理网络平台能有效防止各院区间产生信息孤岛，提升医院资源使用率，也确保各院区诊疗水平质量不降低。②利用先进智能设施提高服务效率。通过引入先进的智能设施，使各院区各部门各科室的智能化管理水平和效率得以显著提升，使医务人员能够将更多时间和精力投入到诊疗业务中，不但可以提升治疗、复查等效率，减轻医院人满为患的压力，还可以确保各院区服务一致，减少医院经营成本，提高病人满意度。③对全院区信息系统实现集成与统一管理。对信息系统的存储要求规范与同质化，并逐步构建高效和标准化的信息系统资源库，包含病案首页、病人的入院记录、医嘱单等，可用于临床教学、病例交流、科研合作等。④建设院区间远程医疗服务网络平台，将重点运用在医疗领域的资源整合、双向转诊、在线预约、慢病随访、远程问诊、远程教学和培训等方面，这对于提升分院区医疗服务水平，实现院区间的医疗质量同质化起到推动作用。⑤建立全院区医疗服务质量监督管理信息网络平台，主要功能是数据采集、考核反馈、指标监控、专科评价、模块维护、辅助决策等。

3.5 加强文化建设，充实医院内涵 ①定期开展医院文化公开演讲和内部训练，以树立正确的、共同的价值观，提升员工专业素养和伦理道德水准。同时，各院区医院的文化建设也要贴近社会现实，传承与创新，积极构建具有自身特点的文化系统，努力营造“求大同、存小异”的新文化格局。在医务人员岗前培训项目中引入医院文化教育项目，提高医德医风水平，使医院的文明精神得到进一步提高。②利用集体行为提高文化认同感。举办集体交流活动，促使各院区人员与管理者之间进行互动和交流，以提高院内员工的人文认同感，并推动院内人文融合，形成人文共识，培养主人翁意识，在潜移默化中产生更强烈的社会责任心和使命感，并以此激励工作热情与奉献精神。③构建科学的各院区医疗管理体系。若院区间的观念与做法各不相同，则推进改革落后或过时的管理作用很大，所以必须形成科学的多院区管理体系。

3.6 关注多院区医院建设新动态，创新多院区管理发展模式 积极关注多院区医院建设发展的新理论与新实践，结合自身院区发展规律与特点，加强与科研院校、其他多院区医院的合作与交流，探索创新多院区医院管理发展模式。在院区间搭建临床共享、科研合作、信息互通、教学互助的全方位合作交流平台。根据不同院区所在的区域医疗健康市场需求，在保证基本医疗质量同质化的基础上，发展各自特色医疗，并以此带动全院医疗质量水平的提升。

3.7 进一步推动临床路径，推动医疗质量同质化 落地各院区医院医疗质量同质化将受多个方面的因素影响，研究人员指出，进一步推行临床路径将有利于降低病患的平均住院日，增加病患临床医疗效果，规范医护护理行动，从而降低病患的医护花费，因此，提升医疗质量的管理水平至关重要。临床路径的管理要与医院质量管理相适应，并且要符合患者的期望和要求，不断提高患者健康水平。临床路径表单制定要与实际情况相结合。明确临床路径相关人员的职责、权限和相互关系，共同推动临床路径的发展，以多层次的具体政策措施推进临床路径的实施。定期开展临床路径工作培训，将临床路径的操作流程作为医务人员的必备技能来进行掌握，提高医务人员对临床路径操作的熟悉度，进一步提高临床路径的使用率。在实施临床路径的诊疗过程中，也会有很多变异情况产生，变异情况的产生需要医生详细地进行记录，加强对变异情况的管理有利于医生增强对疾病相关信息的传递交流。

4 讨论

目前医院的质量管理工作正向现代管理手段过渡，将重点转向以大病种病例管理为主体，通过数字化、网络化、平台化提升质管效能，以确保诊疗质量。多院区在医疗质量控制过程中也存在着较为困难的挑战，如院区质量文化整合困难、人员长期轮转等导致多院区质量控制不平衡等；多院区中相对稳定的医疗工作人员，职业成长条件是否受限等都将影响诊疗效率。

为实现同品质医院实质上的持续性品质提升，就必须对院区医疗流程、专业布局等方面做出持续探索与调整。在自媒体时代对医疗服务质量造成外部压力的情况下，促进各院区医疗服务质量的方法主要在于规范基础建设和环节质量，统一服务质量管控规范，对关键环节实施重点监督，并充分运用信息化系统，形成一体化质量管理系统，以实现服务质控关口前移。