剖宫产产后出血诊疗进展

高志伟,尹志芳（天津市北辰医院,天津 300400）

剖宫产（Cesarean section）是目前各类急危重症产妇辅助分娩的重要方法，大量的文献资料均指出剖宫产的使用可改善妊娠结局，降低产妇、新生儿死亡率[1]。2012年，全球约有2300万例剖宫产，国际医疗界此前认为10%和15%的比率是剖宫产的理想比率。全球超过45个国家的剖宫产率低于7.5%，而超过50个国家的剖宫产率高于27%。对于剖宫产率过高的国家，目前正在努力减少剖宫产的使用率。截至2017年，美国约32%的分娩是剖宫产。随着剖宫产使用率的增长，关于剖宫产产后出血的报道也逐渐增加，通过对剖宫产产后出血治疗的研究分析，能够更好地帮助产妇及时止血，改善预后[2]。本文结合目前大量文献报道分析，对剖宫产产后出血的治疗综述如下。

1 剖宫产产后出血概述

剖宫产产后出血是产妇分娩过程中最常见的并发症之一，表现为24小时阴道出血量超过500mL，严重时可引起失血性休克，甚至是产妇死亡。产妇在分娩中很容易发生产后出血，而产后出血也是引起产妇死亡的一个关键性原因[3]。剖宫产产妇在产后24h内出血的为早期产后出血，在产后24h后出血的为晚期产后出血。我国将顺产后24h内阴道流血量≥500mL或剖宫产阴道流血量≥1000mL现象称为产后出血[4-5]。引起产后出血的原因较多，比如胎盘滞留、子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍等。

从剖宫产产后出血严重程度方面分析，剖宫产产后24h内出血量超过500mL的属于一般产后出血，24h内出血量超过1000mL的为严重产后出血；产后1h内出血量超过500mL或者常规保守治疗无效的情况均为难治性剖宫产产后出血[6]。

2 剖宫产产后出血预防与治疗方法的合理选择

临床对于分娩产妇需要全面评估，确保剖宫产产妇符合剖宫产适应证要求，避免无指征情况下进行剖宫产手术，同时预测不同产妇剖宫产产后出血风险[7]。根据对剖宫产产后出血的影响因素分析，对于年龄超过35岁的妇女，存在妊娠期高血压史、妊娠期糖尿病史、胎盘粘连、巨大儿、前置胎盘、宫缩乏力等会增加产后出血率情况，证实了妊娠期高血压病史、胎盘粘连、巨大儿、前置胎盘、宫缩乏力、＞35岁是孕妇剖宫产产后出血的独立危险因素[8-9]。对此，不同产妇在剖宫产前需要加强剖宫产产后出血的风险评估，对出血风险较大的产妇，需要加强预防措施的早期应用，如预防性使用卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等。

针对剖宫产产后出血患者需要重视早期治疗，根据不同患者实际情况为其选择药物保守治疗方法，比如地塞米松、卡孕栓、米索前列醇、缩宫素等。如果药物保守治疗效果不明显或者无效，此时应及时为患者进行手术治疗，比如纱条填塞法、盆腔动脉血管结扎法、动脉栓塞介入治疗、改良B-Lynch子宫缝合术等，对于无生育需求的难治性剖宫产产后出血患者可经患者家属同意后采取子宫切除术[10-12]。如果药物治疗与手术配合能够更好地发挥作用，可帮助剖宫产产妇尽快止血，降低死亡风险。不同方法在具体选择过程中需要明确不同方法的适应证、禁忌证、临床操作经验等，确保为不同剖宫产产后出血者选择最佳的治疗措施。未来在剖宫产产后出血方面应强调早期预防，防治结合。

3 剖宫产产后出血的治疗

3.1 剖宫产产后出血治疗原则 针对剖宫产产后出血的治疗，首先需要明确不同产妇剖宫产产后出血的具体病因，只有明确具体的病因才能够更加具有针对性地进行治疗[13]。经分析，研究发现产道损伤、胎盘因素、子宫收缩乏力、子宫切口撕裂是剖宫产产后出血的主要原因，因而对剖宫产产后出血患者首先需要加强病因排查，依据不同剖宫产产妇的具体病因做好治疗；其次是对剖宫产产妇采取内科保守治疗方法，主要是通过药物方法进行治疗，比如缩宫素、垂体后叶素、钙剂、卡孕栓、米索前列醇等[14]；最后是对剖宫产产后出血者采用外科手术治疗方法，比如改良B-Lynch子宫缝合术、动脉栓塞术、子宫环形捆扎术、子宫切除术、纱布填塞宫腔动脉结扎治疗、子宫压迫缝合术等[15-18]。实际在剖宫产产后出血患者治疗中多需要采取综合治疗方法，即内科保守治疗与手术治疗方法相结合，通过药物与手术相结合，更好地发挥止血效果。此外，对于不同患者出现的基础问题等也需要及时处理。

3.2 卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）治疗剖宫产产后出血

3.2.1 临床疗效 卡前列素氨丁三醇注射液是PGF2α的合成前列腺素类似物（具体而言，它是15-甲基-PGF2α），具有催产作用。近年来有文献报道，其对剖宫产产后出血疗效确切，能够明显降低出血量，避免子宫切除风险。有学者[19]分析了卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）联合改良B-Lynch子宫缝合术在剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血中的应用，对照组采取常规处理联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗，观察组采用欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗，研究表明观察组剖宫产产妇的手术时间、产后24h出血量、止血时间、住院时间较对照组更少，而且观察组止血成功率高于对照组，子宫切除率、术后并发症发生率低于对照组，该学者指出剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血采取欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术的效果较好，有重要的推广与应用价值。

有学者分析了卡前列素氨丁三醇、米索前列醇在预防二次剖宫产产后出血方面的应用效果，结果显示，使用卡前列素氨丁三醇的产妇剖宫产产后出血发生率更低，不同时间的出血量更低，且使用卡前列素氨丁三醇的患者用药期间不良反应发生率更低，证实卡前列素氨丁三醇、米索前列醇虽然都可预防二次剖宫产产后出血，但是卡前列素氨丁三醇不仅用药安全性高，而且预防效果更好。

3.2.2 不良反应 临床文献报道，卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）不良反应大多为一过性，往往对患者进行对症处理后可明显缓解或完全消失。最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关。相关临床研究[20]报道，患者中约2/3表现出呕吐和腹泻，但症状轻微，大多不需要进行处理。约有33%的患者在服用卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）后会有不同程度的恶心症状。此外，有文献报道，有12.5%的患者服药后体温上升（大多不超过1℃），同时部分患者用药后短期内会出现颜面潮红等症状。

3.3 马来酸麦角新碱辅助治疗剖宫产产后出血

3.3.1 临床疗效 马来酸麦角新碱是一种用于引起子宫收缩以治疗分娩后严重阴道出血的药物。马来酸麦角新碱通过肌肉注射或静脉注射给药，起效快，药效持续45-180分钟。常见的不良反应包括高血压、呕吐、癫痫、头痛和低血压，其他严重的不良反应包括麦角中毒。它最初由黑麦麦角菌制成，但也可以由麦角酸制成。近年来有研究报道，马来酸麦角新碱与其他药物联合应用可起到较好的治疗剖宫产产后出血的效果。王静[21]等人采用前瞻性对照研究方法对比了马来酸麦角新碱联合缩宫素治疗41例剖宫产产后出血的数据，结果显示联合组不同时间点出血量显著低于对照组，且用药后24h，联合组血红蛋白、红细胞压积以及红细胞水平均高于对照组（P＜0.05）。研究认为，剖宫产产后出血采用马来酸麦角新碱辅助治疗可提升止血效果，改善血常规指标，维护病患生命体征平稳，并且不良反应较少，具有一定安全性。谢婷[22]等人探讨马来酸麦角新碱辅助治疗剖宫产产后出血的疗效，也得到了相似的结论。

3.3.2 不良反应 由于产后或流产后子宫出血的用药时间较短，马来酸麦角新碱的某些不良反应较其他麦角生物碱少见。但静脉给药时，可出现头痛、头晕、耳鸣、腹痛、恶心、呕吐、胸痛、心悸、呼吸困难、心率过缓；也有可能突然发生严重高血压，但在用氯丙嗪后可以有所改善甚至消失。如使用不当，则可能发生麦角中毒，表现为持久腹泻、手足和下肢皮肤苍白发冷、心跳弱、持续呕吐、惊厥。

4 结语

剖宫产率的增加使得剖宫产产后出血也日益受到重视，剖宫产产后出血治疗需要结合不同产妇的实际情况、具体病因，通过药物治疗、手术治疗、药物与手术治疗相结合等方式快速帮助剖宫产产后出血者成功止血。实际应用中需要通过剖宫产产后出血的风险评估与预防降低产后出血率。