AECOPD患者并发肺栓塞的临床特征及血清生物学标志物预测价值

曾运泉,伍俊（.广东医科大学,广东 湛江 524000;2.广东医科大学附属医院,广东 湛江 524000）

近年来，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）发病率呈逐年上升趋势，该疾病以气流受限持续发生为主要特征，且伴有不同程度的呼吸系统症状。经世界卫生组织预计，2060年每年可能达到540万人因COPD及相关疾病而危及其生命安全[1]。研究[2]发现，诸多患者呼吸系统症状加重，尚未得到及时治疗，可造成病情日益加重，进而进展为急性加重期慢性阻塞性肺疾病（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）。而在国内慢性阻塞性肺疾病患者中，病情若未得到规范化控制，每年急性加重发作次数可达到2次，使患者肺功能严重受损，造成病情恶化，增加死亡风险。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）属于AECOPD患者最常见并发症之一，该症状主要是肺动脉及其分支被血液中内源性或外源性栓子阻塞造成的。研究[3]发现，PE预后状况欠佳，可使伴有临床症状患者发病后1h死亡率达到10%，通过针对性治疗后死亡率可降低至7%。但PE临床症状多样化，且特异性欠佳，一般以活动后呼吸困难、气促为常见症状，当COPD急性发作时，因二者临床症状相同，增加PE误诊率，进而直接危及预后质量。因此积极掌握PE临床特征，并提供诊断措施，降低死亡风险显得至关重要。故本文对AECOPD患者并发PE的临床特征及血清生物学标志物预测价值进行阐述，现综述如下。

1 AECOPD并发PE的临床特征

1.1 胸痛、咯血临床特征 PE中以胸痛、咯血较为常见，AECOPD患者中存在不同程度的肺水肿，使其诱发痰中带血，且伴有少量咯血现象。而PE可造成肺组织缺血坏死，使局部血管产生不同程度痉挛，诱发多类化学血管活性物质，产生少量胸腔积液，进而诱发炎性刺激，最终形成胸痛，该症状与栓塞面积、部位存在一定联系。相关数据[4]发现，PE患者中呼吸困难、胸痛以及咯血典型症状仅占患者20%，加之PE表现多样化，且特征性不明显，进而增加漏诊、误诊风险，故从胸痛、咯血等特征仍无法评估是否存在PE。

1.2 肺部湿啰音、心率临床特征 研究[5]发现，PE患者伴有不同程度的心率异常，主要因该症状可诱发缺氧，使颈动脉、主动脉感受器产生刺激，进而导致心率加快。而PE的产生，可诱发胸腔积液、肺不张等现象，造成肺动脉压力异常，增加右心负荷程度，最终诱发肺水肿。相关学者[6]发现，因栓子可造成肺顺应性减少、气道痉挛，进而使炎性介质释放，最终产生肺部湿啰音。1.3 下肢水肿临床特征 大量文献报道[7]显示，下肢水肿是造成AECOPD合并PE的危险因素之一，通常与该疾病患者肺组织在较长时间下发生炎症有关，造成肺组织内炎性细胞黏附，影响毛细血管内皮层。研究[8]发现，AECOPD合并PE患者产生下肢水肿主要与肺动脉压增加存在一定关联，造成心功能降低，阻碍腔静脉回流，此外，单侧下肢水肿需通过下肢静脉超声进行进一步检查。针对尚未出现下肢水肿或下肢深静脉血栓形成患者，若伴有危险因素，还需通过针对性检查，评估是否存在PE[9]。

2 血清生物学标志物预测价值

2.1 C反应蛋白（creactive protein，CRP） CRP属于一类急性时相反应蛋白，其与COPD中的细菌感染存在一定关联，能够有效评估该疾病急性加重期患者下呼吸道感染状况，达到辅助诊断效果。吴兆艳[10]等人将AECOPD患者作为研究对象，依据结局状况将其分为存活组、死亡组，分析24h内血清CRP水平，发现AECOPD患者与病情稳定患者比较CRP水平明显增加，因此在AECOPD治疗期间，CRP水平可全面评估患者病情状况，能够作为判断预后的独立指标。

2.2 血清CXC趋化因子配体9（Human CXC chemokine ligand 9，CXCL9） 相关研究[11]发现，诸多AECOPD合并PE患者血液处于高凝状态，通常由不同途径损伤内皮功能所造成，因此患者机体炎症反应程度通常与PE存在一定关联。而CXCL9属于机体第4号染色体，该指标主要通过干扰素-γ诱导下，使内皮细胞、单核细胞分泌趋化因子。相关研究[12]发现，CXCL9能够和炎性细胞因子一起调控炎症，利用与肿瘤坏死因子-α协同作用达到一定效果后，促进COPD炎症加强，进而能够充分判断COPD病情严重程度，属于血清生物学标志物预测的关键。有关学者对AECOPD患者研究发现，AECOPD合并PE患者指标水平明显高于病情稳定者，分析原因可能与患者存在全身炎症反应有关，加之机体不同促炎因子受到刺激，使巨噬细胞、单核细胞大量释放[13]。而CXCL9大量产生及释放可使促炎症细胞产生不同程度的炎性因子，直接增加炎症反应程度，同时通过上调内皮细胞表面组织，可增加凝血风险，最终诱发PE。

2.3 血清分泌型卷曲相关蛋白1（secreted frizzled related protein 1，SFRP1） 血清SFRP1属于一类分泌性糖蛋白（Wnt），也是Wnt拮抗剂，能够利用充分结合细胞膜产生无活性复合物，其对Wnt信号通路传导控制产生明显作用，而该信号通路主要通过对白细胞活化控制，使炎症反应程度获得一定抑制[14]。相关学者[15]发现，SFRP1指标可促进肺组织相关间质表达水平递增，并在促进肺泡扩张方面具有一定效果，可减少小鼠肺组织中间质。苏振磊[16]等人选取AECOPD合并PE患者作为研究对象，通过酶联免疫吸附试验检测患者血清SFRP1，发现AECOPD合并PE血清SFRP1水平明显增加，分析原因为：SFRP1能够激活信号通路，使基质金属蛋白酶（matrix metallo proteinase，MMP）表达上升，增加肺泡上皮炎症反应程度，使促炎因子得到全面释放，进而对血管内皮细胞产生不同程度的损伤，诱发血管栓塞。

2.4 血清抗心磷脂抗体（Anticardiolipin antibody，ACA）和D-二聚体 研究[17]发现，ACA与D-二聚体在早期诊断PE疾病中具有显著价值，具有持续监测、无创以及操作简便等优势。其中ACA属于血管内膜带负电荷心磷脂释放自身抗体，其与血栓形成存在密切联系。而D-二聚体属于血管内常见标志物，具有较高特异性，能够与纤维蛋白降解产物相关联。相关数据显示，该指标对PE硬性预测值可达到100%[18]。有关学者将ACA与D-二聚体联合检测，发现AECOPD合并PE患者指标水平明显上升，同时能够充分了解机体纤溶指标，掌握病情严重程度，进而有助于提高临床早期诊断效率[19]。

2.5 缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA） IMA属于判断心肌缺血重要指标，而PE患者存在缺血状况，故通过IMA诊断可取得显著价值。IMA在机体受到不同程度的缺血再灌注损伤期间，其指标水平会明显上升。研究[20]发现，AECOPD合并PE后，可造成肺部组织严重损伤，如缺血、缺氧等，加之受到肺动脉压上升，可直接增加右心负荷，造成局部缺血再灌注损伤，且伴有心肌缺血、缺氧等现象。研究[21]发现，组织局部氧自由基递增，可直接影响机体内环境，使其产生失衡状况，而细胞膜上多类离子能量代谢异常，可直接影响白蛋白氨基末端，使其产生N-乙酰化，加之能够和金属结合，进而造成IMA水平递增[22]。

2.6 高迁移率族蛋白B1（high mobility group box1 protein，HMGBl） HMGBl属于一类结合DNA核蛋白，该指标能够于细胞核内充分产生调节作用，属于特异性较高的多功能细胞因子[23-24]。HMGBl是指被动、主动分泌至细胞外，诱发免疫反应及炎症，且能够全面参与患者的病理生理期间。朱明飞[25]学者选取202例AECOPD患者作为研究对象，并将其归纳为单纯AECOPD组和AECOPD合并PE组，分析血清HMGBl指标，结果发现AECOPD合并PE组血清HMGBl指标水平明显高于单纯AECOPD组，提示该类患者受到血栓、感染等方面因素影响，使巨噬细胞、单核细胞以及中性粒细胞促进细胞核内HMGBl重新分布，并释放入血，同时和其受体相联合后，激活核转录因子，重新成为参与瀑布式炎症反应的中心分子，进而促进炎症因子大量释放，并利用正反馈增加HMGBl分泌。而通过针对性治疗后，血栓、炎症得到一定抑制，使细胞水平也能随之下降[26-29]。

3 小结

急性加重期属于COPD患者病程中关键特征，若未予以及时针对性控制，可直接危及患者生命安全，而该现象已成为造成COPD患者死亡的主要因素。PE属于AECOPD最常见并发症之一，早期检测不仅能够全面预测AECOPD患者PE发生风险，还能够提前降低病死率，因此机体炎性标志物预测变化在病情疗效、检测以及预后方面均起到关键作用。