吕文良从“肝脾一体”论治非酒精性脂肪性肝病经验

赵美怡，王少丽，吕文良*

（1.北京中医药大学研究生学院，北京 100020；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100032 ）

非酒精性脂肪性肝病是一种代谢应激性肝损伤，其疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌[1]。近年来，不良生活方式常导致代谢相关疾病普遍发生[2]。目前，现代医学治疗非酒精性脂肪性肝病手段有限，北美、欧盟尚无批准应用于非酒精性脂肪性肝病治疗的药物[3]。中医在治疗非酒精性脂肪性肝病方面具有一定优势，疗效显著，且无明显不良反应[4-5]。吕文良教授长期工作在临床、教学、科研一线，纳百家之长，对非酒精性脂肪性肝病的病因病机与治疗有独到见解，整理如下。

1 病因病机

1.1 肝脾一体 肝与脾同属阴脏，体阴而用阳，“肝脾一体”理论源于《黄帝内经》，主要体现在肝脾协同关系方面[6]。现代医学理论中，肝脾同属消化系统；中医理论中，肝脾共助纳运。饮食水谷进入人体，经胃腐熟，由脾将水谷精微向四周散布，濡养脏腑。脾胃之气健旺，水谷精微充足，有助于肝之疏泄，肝气畅达，全身气机调畅，又可促进脾之运化。在调畅气机方面，肝脾协同升降，共同维持。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾宜升，胃宜降。脾升胃降离不开肝气疏泄，气机通畅，《血证论》中记载“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。”清代医家黄元御认为“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”，同时以取象之法解释肝脾主升[7]。从病理方面来看，肝脾各自为病又可以肝脾互戕。肝病及脾，《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾病涉肝，《四圣心源》云：“己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。”

1.2 肝脾不调、气血失和为非酒精性脂肪性肝病的发病基础 在中医学中无非酒精性脂肪性肝病之病名，常将非酒精性脂肪性肝病归为“胁痛”“肥气”“积聚”“癥瘕”“肝癖”等范畴。2012 年，国家中医药管理局肝病重点专科协作组将非酒精性脂肪性肝病纳入“肝癖”范畴，但有现代医家对此提出质疑[8]。现代社会中，随着进食高脂高糖食物、久坐不动等不良习惯日益增加，常导致脾胃受损，膏脂痰浊内生，郁久化热，痰热相互搏结，郁滞于肝；不良的生活作息、高强度的工作压力，导致劳逸失衡，人体正气受损，气血运行受阻，日久气滞生瘀，阻滞肝络；情志不遂，气机不畅，津液不化，水湿内生，湿热郁结于肝。在多种病理条件下，各种病因长期侵袭人体，肝体失养，肝用失常，脾胃运化受损，气血受阻，痰浊、水湿、瘀血等病理产物产生，久为浊毒之邪，损害肝体，循环往复，而致痰、热、瘀、浊、湿胶着，继而再次伤肝，最终导致本病发生发展。吕文良认为饮食不节、劳逸失度、情志失调是本病主要病因，且在发病过程中，多种病因常相互叠加，主要病位在肝、脾，基本病机为肝脾不调，气血失和[9]。

2 治则治法

2.1 疏肝理脾，首重益气 非酒精性脂肪性肝病起病隐匿，症状不显，或常出现肝郁脾虚证的症状。研究[10]通过对近10 年的现代文献进行分析，得出肝郁脾虚证为非酒精性脂肪性肝病的常见证型之一。因此，吕文良在治疗中常强调脾实则肝自愈，并提出“治肝先治气”，脾气充实，脾胃升降相因，气血充足，肝血得以濡养，肝气升发有度，临证中常注重黄芪的应用，常用量为20 ～30 g[11-12]。黄芪，味甘，性微温，尤善补益脾气，一可健脾助运以生气血，柔肝体，顺肝气，使脾土免受肝木克伐；二可益气养气，鼓舞正气祛邪外出；三可补气行血，促进血行。现代医学认为，黄芪多糖可有效缓解NASH 大鼠的胰岛素抵抗症状，激活PI3k 信号通路，促进胰岛素受体底物1 蛋白磷酸化，提高肝脏对胰岛素敏感性[13]。黄芪多糖可通过改善菌群多样性或丰度，影响肝脏脂质合成[14]。吕文良在临床上常将黄芪与白术配伍，白术，味甘苦，性温燥，为补气健脾要药，可健运脾胃中洲，脾健胃旺，水湿痰浊难成，肝气调畅，气机复常，《医学衷中参西录》中言：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化、敦厚，以听肝木之自理。”且临证时配伍柴胡、香附等疏肝之品及苏梗、莱菔子等理气行气之品，在治疗中将疏肝理脾贯彻始终，补而不滞，以防益气补气而增胀满之弊[15]。肝气调摄与肝血充足相互影响，吕文良常配伍白芍、炙甘草、生地黄等柔肝之品，酸甘化阴以调肝体而滋肝用，肝体柔顺，肝用平复，肝气疏泄复常，气行则郁结可解，血液通畅，津液生成输布正常。气血相辅相成，气旺则血行，气血生化有源。肝脾各顺其脏之特性，肝气升发有序，脾气升清，肝脾同治，气血循环往复，肝体与肝用同调，调理各脏腑经络功能，病难成形。

2.2 祛湿化浊，调气和血 吕文良认为，痰、湿、浊、瘀是引起非酒精性脂肪性肝病形成的重要病理产物。饮食无度，起居失常，暴饮暴食、长期熬夜，加重脾胃运化无力；且人卧则血归于肝，晚睡熬夜，肝血不足，肝气有余，疏泄太过，易乘脾土。肝脾不和，疏运失常，留而为滞，津液聚湿生痰化浊，气滞瘀血内生，积于肝中，则成本病。患者常可见肝区不适伴有肢体困重、便溏等表现。吕文良认为治理痰浊时应从健脾入手，脾气行则纳运佳，气血通畅，肝气得以疏泄，疾病可愈。常用藿香、佩兰芳香化湿，理气醒脾，振奋中焦，并伍以陈皮、茯苓，陈皮味苦而辛，燥湿化痰；茯苓味甘性平，渗湿利水，为除湿之圣药；二者化痰湿，补脾气，可使湿邪从小便而下，邪有出路。湿邪郁可化热，湿热蕴结不解，常可夹痰、夹瘀，吕文良常运用清热化湿之黄芩、黄连、黄柏，苦寒直折，兼顾上中下三焦，使湿热无以留滞，直达病所[16]，临证时三者常用剂量为6 ～9 g，以防伤及脾阳。吕文良在治湿同时注重调畅气机，气为立身之本，故临证中配伍苦杏仁、厚朴，辛开苦降，上可宣通肺气，下可宽中除胀导滞。若本病日久，痰浊久至，气阻血凝，虚实夹杂，瘀血已成，吕文良在诊疗过程中亦加入焦山楂，其活血之功效适中，入肝经疏肝气养肝体，入脾胃二经健脾消食除积，活血而不伤正。

2.3 灵活取舍，病证结合 非酒精性脂肪性肝病常可出现虚实、气血转变，吕文良强调临证时应四诊合参，分清邪正虚实、标本先后，并根据疾病进展演变规律，有的放矢，分阶段用药。疾病初期常以肝气郁结，脾虚不运为主，肝气横逆犯脾，治以疏肝健脾为主，肝气疏泄，脾气健运，常运用疏肝理气、健脾助运之品，此时病在气分，病情尚浅。随着疾病进展，正气无力抗邪，水谷精微无处排泄，胶着体内，脾胃渐伤，日久形成痰、湿、浊、瘀等病理产物，形成痼疾，此时以扶正与祛邪并用，应用黄芪、山药、白术等补益脾胃之气的中药，固本培元，肝脾同调，并运用理气化痰、活血化瘀之法。在临床诊疗过程中，吕文良强调应将辨病与辨证相结合，结合现代医学的检查手段，对疾病进展拥有更直接客观的认知，彰显中医药治疗的优势。如合并高脂血症患者常配伍泽泻、绞股蓝等具有降脂作用的中药，若有肝酶升高的患者常配伍垂盆草、五味子、茵陈等保肝降酶之品，对于偶有饮酒者可酌情添加葛花、枳椇子等醒酒之品，对于合并高尿酸血症者常配伍绵萆薢、土茯苓、伸筋草等促尿酸排泄之品。因此，在治疗非酒精性脂肪性肝病的过程中，应分清主次，结合气血、阴阳、标本、虚实，并考虑患者个体差异，病证结合，精准把握病机，徐徐图之以建功。

3 病案举例

徐某，男，38 岁，2022 年5 月10 日初诊。主诉：“时有右胁下胀痛1 年，加重伴腹胀9 天余”，现病史：患者1 年前无明显诱因出现右胁下胀痛，餐后明显，未予重视，近期查腹部超声显示：脂肪肝（中度）。9 天前因生气后出现右胁肋胀痛加重，伴餐后腹胀，现为求进一步诊治来诊。刻下症见：右胁下胀痛，餐后腹胀，时有周身困重，乏力，晨起口苦口干，口中异味，纳呆，眠一般，大便每日1 次，不成形，质黏，小便黄，舌质红，苔腻微黄，脉弦细数。辅助检查：血脂：三酰甘油（TG）2.44 mmol/L、总胆固醇（CHO）5.32 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.11 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL）0.66 mmol/L。BMI 32.56 kg/m2。西医诊断：非酒精性脂肪性肝病，中医诊断：胁痛，证属肝郁脾虚兼痰湿内阻。治以疏肝健脾益气，清热燥痰化湿。方药组成：生黄芪15 g，黄连9 g，黄芩9 g，炒苦杏仁9 g，姜厚朴20 g，法半夏9 g，茯苓20 g，焦山楂30 g，炒莱菔子30 g，荷叶20 g，苏梗9 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服，并嘱患者定期运动，清淡饮食。

2022 年6 月7 日二诊：上方服用2 周，右胁痛减轻，腹胀缓解，但仍乏力，周身困重，纳一般，眠可，大便每日1 次，稍成形，小便黄，舌质红，苔腻微黄，脉弦细数。治法不变，上方黄芪加至30 g，加红景天15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2022 年7 月19 日三诊，患者诉于当地医院守原方续服28 剂，现诸症好转，但纳觉不香，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦细数。辅助检查：血脂，三酰甘油（TG） 2.10 mmol/L、总胆固醇（CHO）5.12 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.20 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL）1.20 mmol/L。BMI 28.41 kg/m2。腹部超声显示：脂肪肝(轻度)。上方加山药30 g，焦神曲15 g，焦麦芽15 g，藿香（后下）10 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。后随症加减3 个月，症状基本消失，2022年12月笔者电话随访，患者自述查肝胆脾胰彩超：肝脏未见明显异常。嘱患者畅情志，节制饮食，适量运动，勿劳累。

按：本案患者以时有右胁下胀痛1 年就诊，病情反复，正气渐伤，加之患者平素嗜食肥甘厚味，饮食无度，《黄帝内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，饮食不节，脾胃运化失常，滋生痰浊水湿膏脂，壅滞于肝，肝气不舒，克伐脾胃，久之肝脾不和，气血津液运行失常。患者因情志因素而加重，肝气郁而不发，横逆犯脾，清浊不分，精微难以输布，且痰浊水湿日久有热化之征象，湿热兼夹下注。故以疏肝健脾益气，清热燥湿化痰为治疗大法。黄芪甘温，健脾利湿，通利三焦，培补元气，脾健则肝愈痰消湿去。苦杏仁苦温利气，厚朴降气除满化积，紫苏梗理气解郁，三者合用宣畅上下郁滞之气，气机复常。配伍法半夏，燥湿化痰，消痞散结，更助调脾和胃之效。黄连、黄芩清热燥湿，畅通上中二焦之湿热，配伍荷叶、茯苓淡渗利湿，使湿浊从小便而下。荷叶可以减轻炎症反应，改善非酒精性脂肪性肝病大鼠的脂代谢，保护肝功能[17]；茯苓多糖可缓解肝脏炎症及氧化应激的发生[18]。山楂善消肉积，化浊消食以助脾运，活血化瘀以消癥，且山楂焦用更增醒脾之效；莱菔子消食除胀，降气化痰。全方标本兼顾，配伍精良。二诊根据患者症状，患者仍觉乏力，加大黄芪用量，并加红景天补虚抗疲劳，红景天苷可减轻肝脏脂质沉积，抑制细胞外基质生成，缓解肝纤维化[19]。三诊患者症状明显改善，加用神曲、麦芽配伍山楂消食积，山药入脾经，健脾养胃，且患者脾胃尚在恢复中，加入藿香更增醒脾化湿之力。

4 小结

非酒精性脂肪性肝病作为一种慢性肝病，若任其发展，则易发生肝硬化、肝癌及其他系统疾病。故早发现、早治疗对非酒精性脂肪性肝病的预后具有重要意义。现代医学主要通过生活方式干预控制非酒精性脂肪性肝病的疾病进展，但在合并不同临床情况下可考虑对非酒精性脂肪性肝病有潜在获益的药物进行治疗[20]。中医药在治疗非酒精性脂肪性肝病具有显著优势，且从中医整体观出发，根据患者个体不同，病证结合，及时调整用药。吕文良认为饮食、劳逸、情志均为诱发本病的病因，多种病因致使中焦脾虚不运，土壅木郁，肝脾不调，气血不和，痰生湿成。故应以疏肝健脾为根本，同时应重视益气，并兼顾祛湿化痰，肝脾同治，气血畅，肝气舒，中焦健，痰湿消。非酒精性脂肪性肝病病情易反复，吕文良在临证时将中医理论与现代医学相结合，四诊合参，处方灵活，并根据患者自身生活习惯差异，针对性指导患者饮食及运动，疗效显著。综上所述，从“肝脾一体”论治非酒精性脂肪性肝病可为临床诊疗提供思路，值得进一步深入探析与研究。