基于《神农本草经》探究《伤寒论》茯苓量效规律

李岩珂，马 源，王 杨，罗绍东，研 智，张文风

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

《神农本草经》（以下简称《本经》）是我国现存第一部本草学专著。《伤寒论》与之一脉相承，后世医家多提出“仲景用药，悉尊《本经》”，如徐大椿《医学源流》载：“仲景之治病，其用药悉尊《本草》，无一味游移假借之处”、陈修园《神农本草经·后续》言：“仲景用药之意，悉尊《本经》”等。故探究《伤寒论》茯苓量效规律必遵《本经》之原意。《伤寒论》条文中，与茯苓相关条文多达25 条，含茯苓方剂11 首，加减方4 首，茯苓用量范围广泛，从六铢到半斤不等。仲景深得《本经》所载茯苓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神，不饥延年”之要旨，并在其基础上多有发挥。药物剂量是其功效的载体，吴鞠通言：“盖药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑；若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒”[1]。《本经》成书年代较早，书中并无茯苓具体用量和相关度量单位，因此笔者参照汉代度量标准一斤约十六两、一两约四分、一分约六铢（汉代一两约合今15.6 g），探究《伤寒论》中茯苓量效规律。

1 二两（31.2 g）及以上茯苓主利水化饮，平胃降气以伐水邪

《伤寒论》中茯苓用二两及以上的方剂有10 首，用量最大的是茯苓桂枝甘草大枣汤达半斤（124.8 g），用四两（62.4 g）的是茯苓四逆汤、小青龙汤加茯苓方、小柴胡汤加茯苓方3 方；用三两（46.8 g）的是茯苓桂枝白术甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、附子汤4方；用二两（31.2 g）的是茯苓甘草汤、理中丸（汤）加茯苓2 方。此10 方均见水饮留滞、气机上逆之症，仲景用二两及以上茯苓治疗《本经》中“忧恚惊邪恐悸，胸胁逆气，心下结痛，咳逆”之症。

1.1 止惊邪恐悸 惊邪恐悸指无故或因事出现悸动不宁，甚则跳跃惊动而有欲厥之状。水安于肾，赖肾阳蒸腾气化为用，赖脾阳运化转输而化，赖心阳普照镇慑而宁。若水气上冲，扰动心神，便作惊邪恐悸。第65 条茯苓桂枝甘草大枣汤的病机为太阳病汗后，心阳损伤致不能治水于下，水气上泛，凌心悸动，故见脐下悸动、心悸、惊恐。本方意在温通心阳，补土平冲为治，倍茯苓者，化水气、益中州、健脾胃，且茯苓用量独重，达半斤之多。桂枝四两与茯苓同用，化水气、平冲逆，制水于中土，勿使上泛耳，后世《得配本草》载“桂枝得茯苓，御水气之上犯以保心”[2]。第359 条茯苓甘草汤的病机是胃中寒饮内停，水饮上逆故见心下悸。张仲景用二两茯苓合生姜、桂枝利水化饮，宣散水气，平冲止逆，配炙甘草健脾培土，使邪饮去而惊悸自止。理中丸（汤）和小柴胡汤方后张仲景强调若“悸者，加茯苓二两”；“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，其意也在于伐水邪、止冲逆、定心悸。张锡纯论茯苓“得松根有余之气，伏藏地中不外透生苗，故又善敛心气之浮越以安魂定魄，兼能泻心下之水饮以除惊悸，又为心经要药”[3]。以上4 方的证型对应现代医学中的心脏神经官能症、充血性心力衰竭、心律失常等属心阳亏损，水饮内停者。

1.2 治胸胁逆气 “胸胁逆气”与水饮关系密切，或为下焦阴寒，水气上冲胸咽，阴乘阳位；或为饮停心下，上犯胸胁。茯苓桂枝白术甘草汤证见“心下逆满，气上冲胸”，多用于治疗充血性心力衰竭、冠心病、心绞痛、肺心病等属气机上逆者。方中三两茯苓为君，与桂枝、白术、甘草配伍调脏气、利水湿，降逆气。《医宗金鉴》载；“《灵枢》谓心胞络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心胞”[4]，《名医别录》中也有茯苓“开胸腑，调脏气”[5]的相关记载。

1.3 散心下结痛 “心下结痛”指邪气聚结于胃脘发为疼痛。桂枝去桂加茯苓白术汤治“心下满微痛”之症，现代多用于流行性感冒、胃肠等疾病泻下后所现心下满微痛、小便不利者。其病机为外有表邪未解，内有水气郁结，以致心下满微痛。仲景用三两茯苓利水化饮，健运中气，水气自调，则结痛自消。《伤寒贯珠集》云：“桂枝汤去桂加茯苓、白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除”[6]《本草崇原》谓茯苓“本松木之精华，藉土气以结成，故气味甘平，有土位中央而枢机旋转之功”[7]。

1.4 降咳逆 咳逆又名咳逆上气，病位在肺，病机为邪犯于肺，肺气上逆，而发为咳喘。小青龙汤加茯苓方的病机是外寒引动内饮以致胸闷喘咳，少腹胀满。即现代医学中慢性咳嗽、哮喘、鼻炎等属痰饮阻肺者。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，本方中茯苓用四两健脾使痰无所生，渗湿使痰无所聚。《世补斋医书》云：“茯苓一味为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以利水；痰之动，湿也，茯苓又可行湿”[8]。真武汤中有“其人或咳，或呕”的记叙，现代多为慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核等属脾肾阳虚，水湿内停者。仲景明确记载其病机是“此为有水气”以致气机上逆，故用三两茯苓与白术、桂枝、附子、炙甘草相配来健脾、温阳、利水、降气。

2 一两至一两半（15.6 ～23.4 g）茯苓主利尿理气，健脾宁心以安心神

《伤寒论》中茯苓用量在一两至一两半的方剂有3 首，用一两（15.6 g）的是猪苓汤、五分（19.5 g）的是四逆散加茯苓方、一两半（23.4 g）的是柴胡加龙骨牡蛎汤，3 方针对的病机均为水邪上扰心神，治疗《本经》中“寒热烦满”之症。

寒热烦满是恶寒发热和烦躁胀满的合称。《血证论》载：“心为火脏，烛照万物”[9]。心神清明，五脏自安。仲景根据《素问·六节脏象论》[10]“津液相成，神乃自生”等论述，认为脾胃虚弱，水湿之邪扰动心神是引起寒热烦满的重要病机。第107 条柴胡加龙骨牡蛎汤证见“胸满、烦惊、谵语”，四逆散加茯苓方亦可见心烦之症，即现代医学中的失眠症、抑郁症、焦虑症等属水邪扰心者，二方共有证机是脾胃虚损，水邪扰神，仲景用一两半、五分茯苓利小便、理气机，消水饮以安心神。后世《景岳全书》亦记载茯苓“开心益智，祛惊痫”。第319 条猪苓汤条文中也有“发热，心烦不得眠”的论述，类似更年期综合征等症，病机为水热互结，阴津耗伤。仲景用一两茯苓配猪苓健脾利尿，阿胶滋阴润燥；滑石泄热利水，诸药合用，使水气去、邪热清，心阴复而心神自宁。

3 一两（15.6 g）及以下茯苓主健脾渗湿，通利三焦以散津液

《伤寒论》中茯苓用量在一两以下的方剂有2 首，麻黄升麻汤用六铢（3.9 g），五苓散用十八铢（11.7 g）。2 方共有的病机是水邪积聚三焦，津液不能正常布散，仲景用一两及以下茯苓治疗《本经》中“口焦舌干，小便不利”之症。

三焦是津液输布的通路，其功能失常则上不能布散津液而“欲得饮水”，下不能输送水液至膀胱，水液无路消导以致“小便不利”“大便溏泄”等。仲景依据《黄帝内经》中“三焦者……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺……”理论。用一两以下茯苓健脾渗湿，通利三焦，布散津液。后世《神农本草精读》言：“茯苓气平入肺，味甘入脾，肺能通调，脾能转输”[11]。五苓散证见“小便不利”“烦渴”等。临床对应霍乱、急慢性肾炎、水肿等属水湿内停者。其病机是膀胱气化不利，津液不能输布以致水蓄下焦。方中茯苓可通利三焦，恢复水液正常代谢。

麻黄升麻汤证见“喉咽不利，吐脓血”，现代用于治疗急、慢性咽炎，扁桃体炎等症。此条虽无口焦舌干，小便不利等症，但依其中焦寒湿以致阴阳上下不通的病机可推测：阳郁上热，临证亦可见口焦舌干；脾阳虚寒不能正常转输津液，也可见小便不利，故仲景用六铢小量茯苓配伍白术、干姜、甘草来斡旋中气，调畅气机，交通阴阳以散津液，润口舌。

4 以茯苓量效层次为本，论仲景治痰饮之心法

4.1 用二两（31.2 g）及以上茯苓温阳气，标本兼顾 仲景根据《素问·脉解篇》“水者，阴气也”，《素问·阴阳应象大论篇》“水为阴，火为阳。阳为气，阴为味。”等理论，提出阳气不足是水饮病的重要病因，在治疗因水饮导致的忧恚惊邪恐悸，胸胁逆气，心下结痛，咳逆等症时，除常用二两以上茯苓利水化饮以治其标外，还重视附子、桂枝、干姜等温药的搭配应用，取温药能顾护、振奋阳气，阳气旺盛则机体水道通畅之意。从上、中、下三焦论：温上之药能振奋肺阳、顾护心阳，助肺气宣发肃降，通调水道，助心阳镇敛水寒之气；温中之药能助中阳健运，“以灌四傍”；温下之药能助肾、膀胱蒸腾气化，升清降浊，使水液输泄有度。

4.2 用一两至一两半（15.6 ～23.4 g）茯苓利小便，通阳安神 仲景针对“湿扰心阳”的病机，常采取利小便以通心阳的治法。“利小便”意在给湿浊出路，湿去则郁滞自解，心阳自通，普照万物。后世《本草衍义》称“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也”[12]。《药性论》中亦有茯苓“善安心神”的论述[13]。现代药理研究也证实茯苓中的茯苓多糖、猪苓酸C 等10 种成分与镇静催眠总药效有较大的关联性，初步揭示了茯苓镇静催眠作用的药效物质基础”[14-15]。

4.3 用一两（15.6 g）及以下茯苓存津液，顾护正气 五苓散、麻黄升麻汤均有水邪停滞，津液耗伤病机，均用茯苓健脾渗湿以除水邪，但利水过度则易耗伤津液。《医宗金鉴》云：“倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。”仲景用小剂量茯苓意在既健脾又渗湿，与白术、甘草、当归、芍药、天冬等补脾、益气、生津、养血药同用，利水而不伤阴，顾护患者正气。如后世《用药心法》言茯苓“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气”。

5 《伤寒论》中茯苓量效规律对现代临床的启示

《中国药典》（2020 版）规定茯苓使用剂量为10 ～15 g，主要取茯苓一两（15.6 g）及以下健脾渗湿，通利三焦以散津液之功，但现代医家临证常取中、大剂量段茯苓治疗顽固病症。如颜正华常用茯苓30 g 配伍酸枣仁、首乌藤治疗心脾气血两虚所致的心悸，失眠等[16]；用茯苓配伍香附、陈皮、泽泻等治疗胃痛，茯苓的用量范围主要为 20 ～30 g，以30 g 常用。仝小林常用茯苓配伍桂枝、桃仁、柴胡、黄芩等治疗痰瘀互结，气机郁滞所致的桥本甲状腺炎，茯苓多用30 g[17]；用茯苓配伍党参、白术、法半夏、桔梗等治疗不完全性肠梗阻，茯苓用量多为60 g[18]；用茯苓90 g配伍川桂枝、桃仁、白芍治疗多囊卵巢综合征。李赛美[19]用茯苓配伍柴胡、枳实、党参等治疗中晚期糖尿病，茯苓用20 g。靳春凤等[20]用真武汤（茯苓100 g）治疗心肌病心力衰竭，有效率达97.13%。

现有的茯苓研究多集中于药理功效，而以《本经》功效为本，茯苓在《伤寒论》中的具体量效关系尚不明确。本文基于《本经》中茯苓条文，传承、总结《伤寒论》中茯苓量效的宝贵经验。即二两（31.2 g）及以上主利水化饮，平胃降气以伐水邪；一两至一两半（15.6 ～23.4 g）主利尿理气，健脾宁心以安心神；一两（15.6 g）及以下主健脾渗湿，通利三焦以散津液。茯苓不同量效层次体现了张仲景温阳气，以标本兼顾；利小便，以通阳安神；存津液，以顾护正气，明确了茯苓治疗不同疾病、证型、症状时的最佳剂量，扩展了目前对茯苓“利水渗湿，健脾宁心”的单一功效认识。