基于“三焦分消”理念分析三仁汤“异病同治”治疗溃疡性疾病的临证思路

吴智鹏，张钰琴，曾国圆，陈玮钰，张荣臻，王明刚，张日云，彭梦如

（1.广西中医药大学研究生院，南宁 530200；2.广西医科大学基础医学院，南宁 530021；3.广西中医药大学第一附属医院肝病一区，南宁 530023）

溃疡性疾病是指以皮肤或黏膜表面组织局限性缺损溃烂为特征的一类疾病。在内科疾病中，属口腔溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等为常见。目前，现代医学治疗方案可在短时间内缓解溃疡性疾病的症状，但远期疗效不佳、长时间用药不良反应多[1-2]。中医“异病同治”理论滥觞于《黄帝内经》，盛于东汉《伤寒杂病论》，清代《石室秘录》明确提出“同治者，同是一方而同治数病也”，三仁汤原用于温病湿温病，因功擅宣畅三焦，清利湿热，在“异病同治”理论的指导下，其主治病症范围不断延展[3-4]。临床实践中发现运用三仁汤治疗溃疡性疾病疗效颇佳，报道如下。

1 从中医“取类比象”思维认识溃疡性疾病

“取类比象”思维是中医“化繁为简”认识疾病的经典思路。抓住疾病进展中的主要矛盾，借助现代医学对疾病进展中病理变化的精准认识归纳和演绎中医病机变化是中医创新与发展的必然趋势，亦是对张仲景创立的“方证”精准防治体系的重要补充。现代医学认为，口腔溃疡、溃疡性结肠炎因其病变部位主要累及黏膜，形成溃疡面，故可认为此三者形同名异。溃疡性疾病的本质特征是人体不同部位溃疡面的炎症反应和愈合过程，病程通常分为3 期：活动期溃疡面黏膜充血、水肿、糜烂、出血；愈合期可见溃疡面缩小、疮底变浅，四周水肿消退，苔底白苔变薄；瘢痕期可见溃疡基底部白苔消失，遗留红色瘢痕[5-6]。将溃疡性疾病在现代病理方面相通、相近的规律、特质进行充分关联类比，找出共性之处，指导临床辨证应用，是现代中医继承发展的核心内容[6]。

2 三仁汤制方特点

三仁汤首载于吴鞠通《温病条辨》中，是治疗温病湿温病的经典方剂，由苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻、半夏、厚朴、白通草、竹叶、飞滑石组成。据此，三仁汤制方合 “湿热浊气必曰分消”“气化则湿亦遍化也”之旨，重用苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻为君，故言三仁。苦杏仁开宣肺气、通调水道为用，宣上焦肺气；白蔻仁芳香化湿，行气宽中为用，畅中焦脾气；薏苡仁利水渗湿、健脾止泻为用，利湿热从下焦而去，三药同奏三焦分消、清热利湿之效，共为君药。滑石、通草、竹叶三者均甘寒淡渗，畅达气机，利湿清热，共为臣药，强君药渗利下焦之功。半夏、厚朴二者辛温，行气化湿，散结除满，共为佐药，尤宜于湿遏中焦之证。诸药珠联，以君三臣三佐二为制，具宣畅三焦气机之用，以清热利湿为治。现代研究表明，三仁汤具有抗炎、抗氧化、调节机体免疫平衡、能量代谢，达到修复黏膜的机械屏障和免疫屏障的作用[7]，被广泛应用于溃疡性疾病的治疗，如复发性阿弗他溃疡、消化性溃疡、急性期溃疡性结肠炎等[8-10]。

3 从“三焦分消”理念探讨溃疡性疾病“异病同治”

3.1 理论基础 溃疡性疾病证属湿热者尤多，湿热邪气是本病形成的关键因素，现代研究[11-12]表明，炎症因子的释放与温病的湿热证存在密切关联，炎症反应亦是溃疡面形成的病理基础。湿与热合，氤氲难化。薛生白曰：“湿热两合，其病重而速”“湿热俱多，则下闭上壅，三焦俱困。”叶天士云：“邪留三焦……此则分消上下之势，随证变法。”吴鞠通认为“徒清热则湿不退”，强调湿热证治宜宣畅气机，气化则湿化，湿走气自和，热则无所依。湿热当从三焦分消走泄，宣通三焦，气化湿行，走湿则清热。若三焦气化功能恢复，则气机条畅，三焦通利，各脏腑运转正常。因此，当溃疡性疾病表现为中医湿热证候时，均可采用清利湿热治法。

3.2 治法用药 依据《东医宝鉴》中的三焦脏腑划分认识溃疡性疾病，其病在上焦者，发为口腔溃疡，病在中焦者，发为胃溃疡，病在下焦者，发为溃疡性结肠炎[13]。湿热羁留，病变偏于上、中、下三焦某一部位，但因热蕴湿中，热蒸湿动，常三焦弥漫，则宣上、畅中、渗下三法并用，三焦气机疏通，气行则湿化，以使湿热邪气分道而消[14]。临证时，可选用三仁汤为基础方分消三焦湿热，再随证加减。口腔溃疡可归属于中医学“口疮”“口糜”等范畴，湿热弥漫中焦，浊气不降以致口气臭秽、胸闷腹胀者，可予藿香、石菖蒲、佩兰芳香化湿、醒脾开运；小便短赤者可配猪苓、泽泻、蒲公英渗利下焦湿热。胃溃疡归属于中医学“胃脘痛”“胃痞”等范畴，疼痛剧烈者以木香、砂仁行气止痛，泛吐酸水者以海螵蛸、浙贝母制酸止痛。湿热困脾，脾喜燥恶湿，佐以苍术、砂仁等药畅运中焦亦不可少。溃疡性结肠炎归属于中医学“泄泻”“痢疾”“便血”等范畴，腹泻、黏液脓血便严重者可予白头翁、地榆、槐花凉血止血，久病体虚，消瘦乏力可予仙鹤草。

4 病案举例

4.1 口腔溃疡 范某，男，56岁，2022年5月17日初诊。患者反复口腔溃疡6 年，每月发作2 ～3 次，现症见口腔内唇及舌颊部圆形溃疡，口臭，纳寐可，无口苦，二便调。舌质暗红，苔白腻，右脉弦滑，左脉濡。中医诊断为口疮，心脾积热证，治拟清热化湿，宣利三焦，方用三仁汤加减。方药组成：苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁24 g，厚朴15 g，半夏12 g，通草10 g，滑石20 g，竹叶15 g，黄芩12 g，连翘15 g，藿香30 g，石菖蒲15 g，绵茵陈30 g，蒲公英30 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚2 次分服。嘱患者调整作息，忌食辛辣食物。

2022 年5 月24 日二诊：药后口疮疼痛明显减轻，溃疡面已愈合，口臭缓解。舌质暗红，苔白腻，脉滑。用药，服法同上方。

2022 年6 月2 日三诊：口疮未作，诸证皆消。舌质暗红，苔白腻，脉滑。未用药。

按：患者证属心脾积热，舌为心之苗，唇为脾之华，故症见口腔内唇及舌颊部圆形溃疡。湿性黏滞，迁延日久，故症见口腔溃疡，反复发作，经久不愈。湿易困脾，脾失健运，蕴积于胃，浊气上泛，熏蒸于口，故见口臭。治疗上以三仁汤清热化湿，宣利三焦，再加黄芩、连翘清热解毒，此二者味苦可入心，兼清上焦湿热。合入藿香、石菖蒲芳香化湿，醒脾开运；茵陈、蒲公英渗利湿热，引邪下出。药证相符，故效如桴鼓。

4.2 胃溃疡 罗某，男，32 岁，2022 年9 月1 日初诊。患者2022 年8 月31 日曾在南宁市第一医院就诊，行胃镜及病理检查，西医诊断为“胃溃疡A2 期；慢性非萎缩性胃炎；Hp 感染”，为寻求中医治疗至广西中医药大学第一附属医院门诊就诊，期间未服用任何药物。现症见胃脘部胀痛，泛酸，纳差，口干口苦，午后自觉头晕身重，胸闷，腹股沟潮湿，大便黏腻。舌质淡略胖，苔白腻，脉濡。中医诊断为胃脘痛，脾胃湿热证，治拟清热化湿，宣畅三焦，方用三仁汤加减。方药组成：苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁40 g，厚朴15 g，半夏12 g，通草10 g，滑石20 g，竹叶15 g，藿香30 g，佩兰30 g，苍术30 g，木香9 g，砂仁9 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚2 次分服。嘱患者注意日常饮食，禁食难消化食物，糜粥自养。

2022 年9 月8 日二诊：药后胃脘痛减，仍有头晕，肛门潮湿，乏力。舌质淡红，苔薄白，脉弦弱。前方加党参10 g，茯苓20 g，炒白术20 g，炙甘草5 g，续服7 剂。服药、医嘱同前。

2022 年9 月16 日三诊：药后诸症缓解。舌质淡红，苔薄白，脉弦弱。效不更方，续服7 剂，嘱患者药毕复查胃镜。

2022 年9 月30 日四诊：药后诸症皆消。复查胃镜及病理检查示：胃溃疡瘢痕期；慢性非萎缩性胃炎；Hp 阴性。嘱患者平时注意饮食，忌食生冷，如有不适及时就诊，至今未见复发。

按：患者证属脾胃湿热，湿热蕴结中焦，纳运失司，升降失常，故症见胃脘胀痛，胸闷不饥。湿性黏滞，易阻气机，则见大便黏腻。湿性重浊，脾为湿困，流注肢体，故周身沉重；湿为阴邪，旺于申酉，邪正交争，故午后症状明显。湿热上扰头面，则见头晕，湿热下注二阴，则见腹股沟潮湿。治疗上以三仁汤清热化湿，宣畅三焦，藿香、佩兰芳香化湿，醒脾开运，木香、砂仁、苍术燥湿健脾、行气止痛。二诊之时，患者自觉乏力，加用四君子汤培补脾气，头晕，肛门潮湿乃湿热之邪未净去，续服前方，维持治疗。三诊、四诊诸药配合使脾胃和，三焦通，湿热除，病情痊愈。

4.3 溃疡性结肠炎 郭某，男，49 岁，2022 年8 月9 日初诊。患者2021 年7 月在当地医院就诊，诊断为“溃疡性结肠炎”，现规律服用美沙拉嗪肠溶片，每日2.25 g，每日3 次，为寻求中医治疗至广西中医药大学第一附属医院门诊就诊。现症见腹泻，每日6～8次，水样便，伴黏液，时有大便带血，里急后重，形体消瘦，无腹痛，无口苦，纳寐可。舌红苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：结肠镜检查示溃疡性结肠炎（乙状结肠，直肠）。中医诊断为泄泻，肠道湿热证，治拟清热除湿，宣畅三焦，方用三仁汤加减。方药组成：苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁40 g，厚朴20 g，通草10 g，仙鹤草30 g，白头翁20 g，败酱草15 g，地榆15 g，槐花10 g，炙甘草6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚2 次分服。

2022 年8 月18 日二诊：药后腹泻次数减少，每日4 ～5 次，大便带血消失，粪质变硬。舌淡红苔白腻，脉弦滑。效不更方，续服7 剂。

2022 年8 月25 日三诊：药后腹泻次数减少，每日2 ～3 次，偶有坠胀感，乏力。舌淡红苔白腻，脉弦弱。加用黄芪20 g，党参10 g，续服7 剂。减量服用美沙拉嗪肠溶片，每日1.5 g，每日3 次。

2022 年9 月30 日四诊：药后腹泻次数减少，每日1 ～2 次，坠胀感消失。舌淡红苔白，脉弦弱。

其后继续予三仁汤加减巩固治疗，逐渐减量服用美沙拉嗪肠溶片，排便次数基本正常，无黏液脓血便，体质量增加。后随访病情平稳，疗效满意。

按：患者中年男性，病程较长，日久迁延，湿热蕴结肠道，大肠传导失常，故症见腹泻、黏液脓血便，里急后重。久病累及脾胃，脏腑气血亏虚，不能濡养身形故症见形体消瘦。初诊以三仁汤为主方加减清热除湿，宣畅三焦，给邪以出路。仙鹤草大剂量使用以达收敛止血、解毒止痢，且兼能补虚，久泻久痢、气血亏虚患者尤宜。再加用地榆、槐花清热解毒、凉血止血，取地榆槐角丸之意，治湿热灼伤肠络。合入白头翁、败酱草清热解毒、凉血止痢。辨证得当，药后取效，二诊效不更方。三诊诸症好转，湿热渐解，逐步减量使用西药，但自觉乏力，排便偶有坠胀感，盖因久病脾虚气陷所致，加黄芪、党参补脾升阳。四诊患者湿热已清，症状好转，减量用药无明显不适，随后维持治疗，定期观察，病情控制良好。

5 小结

三则医案，虽疾病各异，但其病变证机皆在湿热蕴结，弥漫三焦范畴，故皆以三仁汤为主方，随证加减合方，方证对应，分消走泄，收效甚佳。清热利湿，宣畅三焦是“异病同治”的治法基础，疾病病程的演进往往错综复杂，虚虚实实，如何更准确地将三仁汤运用到疾病治疗中，仍需要辨证论治，如若证异则治异，同病亦可异治。