慢性肺源性心脏病检查与诊断

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于慢性支气管一肺组织或肺动脉血管病变，继发肺动脉高压、右心后负荷加重，进而引起的右心系统疾病。病因复杂，以慢性阻塞性肺疾病最常见，其次包括支气管哮喘、支气管扩张、弥漫性肺间质纤维化等支气管、肺部疾病，以及严重胸廓或脊椎畸形为代表的胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病是罕见病因。这些慢性肺病一旦合并心脏受累，患者临床情况和预后会变差，影响诊断和治疗。因此一旦诊断肺疾病，建议定期评估心脏受累情况。

对怀疑肺心病的患者，评估内容既包括对肺病病因的评估，还包括对靶器官一心脏等并发症及合并症的评估，全面评估有助于明确病情、指导治疗。具体说来，包括以下几个方面。

实验室检查

血常规 进展到肺心病阶段时，血常规可有红细胞及血红蛋白的升高，与慢性缺氧时红细胞代偿升高携氧能力有关。合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加；合并过敏时，嗜酸性粒细胞总数和占比可升高。

尿常规 慢性肺病的患者多为老年人，尿常规有助于评估有无合并泌尿系感染，了解尿糖、尿蛋白和尿红细胞情况。

便常规 常规检查项目有助于评估有无合并隐匿的消化系统问题。

生化分析 部分病人可有肝功能或肾功能改变。肺心病右心功能失代偿时肝淤血可能导致肝功能异常。作为一种慢性病，是否合并肾功能不全影响治疗方案，尤其是抗生素的选择和剂量调整。此外，合并急性感染时血糖常常升高，交感神经兴奋，食欲减退，常常导致血清钾、钠、氯减低。低氧合并低钾易合并心律失常，需要注意。

动脉血气分析 肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当Pa02lt;60毫米汞柱、PaC02gt;50毫米汞柱，表示有呼吸衰竭，多需要无创呼吸机辅助通气。

呼吸道病原学检查 肺心病急性加重时需进行病原体检查，包括痰涂片、培养，衣原体、支原体、病毒学、真菌等检查，有助于指导抗生素的选用。

炎症指标 红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标升高，有助于了解急性感染炎症反应程度。

心肌损伤标志物 尤其是肌钙蛋白，是心脏特异的心肌损伤标志物。包括肌钙蛋白I和肌动蛋白T，一旦升高且有动态变化，多提示急性心肌损伤。肺心病失代偿时右心衰、慢性缺氧都可能导致肌钙蛋白升高。

NT-Pro BNP 反映心室壁张力的指标，肺心病失代偿时肺动脉高压、右心扩大、右心功能衰竭、右房扩大均可能导致NT-Pro BNP升高，是独立的预后因子。原发病控制后该指标减低，提示治疗效果好。

甲状腺功能和免疫学检查 肺动脉高压是肺心病的重要病因之一，2015年ESC肺动脉高压指南推荐所有肺高压患者进行甲状腺功能、HIV、病毒性肝炎、结缔组织病相关血液学检查；而对慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者，均建议接受易栓症筛查。

其他检查

肺功能 有助于了解患者呼吸障碍的机制，早期有助于诊断，有无合并气道高反应性等。

胸部X线检查 是最常用的胸部影像学检查。胸部正侧位片可提供肺、胸的基础疾病及急性肺部感染的影像学信息，如肺野透亮度增加、肋间隙增宽等慢性肺病特点。尚可提供肺动脉高压征的征象，如右下肺动脉干扩张（横径≥15毫米），右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或高度≥3毫米及右室扩大；等，皆为诊断肺心病的主要依据。还可发现肺心病的并发症，如肺大泡破裂继发气胸等。胸片检查方便、快捷、价廉，且可床旁检查，可重复性高。

胸部CT 图像清晰度、准确度和信息内容优于胸片，对较小的病灶也可发现。

心电图 是评估有无右心后负荷加重表现的检查。如肢体导联电轴右偏（QRS波群电轴≥+90°）；胸前导联顺钟向转位（V5导联R/S≤1，V1导联R/S≥1）；aVR导联QRS波群可呈R/S或R/Q≥1；V1～V3导联呈现QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）；完全性或不完全性右束支传导阻滞。右房肥大：肺型P波；右室肥大：RV1+SV5≥1.05mV。右心衰合并心包积液时，心电图可表现为肢体导联低电压。合并房颤时，心电图也可及时发现。

动态心电图 慢性肺病增加房性快速性心律失常风险，缺氧和电解质紊乱也是常见的诱因；动态心电图有助于发现和诊断这些心律失常，尤其是阵发性心律失常，包括房性心动过速、房扑、房颤等心律失常。

超声心动图 是评估心脏结构、功能和心腔内血流最常用的方法。怀疑肺心病时，超声心动图可以评估有无右心系统的结构改变（图1）：右心系统扩张（下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉），右心室肥厚（右室游离壁厚度≥5毫米）、左室短轴“D”形改变；评估有无右心室功能障碍：室间隔运动平直，三尖瓣环平面收缩期位移减低（lt;17毫米），右室侧壁基底段心肌运动速度峰值减低（lt;9.5cm/s），面积变化分数减低（FAClt;35%）。还可以评估肺心病的心脏血流动力学异常，包括估测肺动脉收缩压、右心房压、三尖瓣反流和肺动脉瓣反流量。超声心动图是无创评估肺动脉高压最常用的手段，主要是基于三尖瓣反流法。需要注意的是，慢性肺病的患者往往出现肺气干扰，影响超声心动图图像质量，超声心动图评估肺动脉压可能会高估或低估。肺心病右心功能失代偿时，可引起心包积液，超声心动图也是确诊的最佳手段。

核素肺通气-灌注显像 对急性肺栓塞3个月后超声心动图提示三尖瓣反流峰值流速gt;280cm/s，临床需要警惕CTEPH，指南推荐均应行核素肺通气-灌注显像（V/Q扫描）。如果核素阴性可排除，如存在至少1～2个肺段较大的灌注缺损，考虑CTEPH可能性大，建议进一步右心导管或肺动脉造影检查协助诊断。

心脏磁共振检查 CMR可以准确评估右心室的大小、厚度、形态、功能，并具有较好的可重复性。而且是评估每搏量、右室质量的金标准，优于超声心动图。可疑肺高压的患者延迟显像、肺动脉扩张性减低均支持存在肺高压，但阴性结果不除外诊断。临床怀疑CTEPH者，如患者存在造影剂禁忌、或孕妇，也可以考虑心脏磁共振血管造影。

右心导管检查超声心动图评估肺动脉压受体型、体位、仪器等多因素影响，右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，但存在一定侵入性。

诊断标准

2018年中华医学会和中华医学会呼吸病学会等联合发表了《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》，明确提出了慢性肺源性心脏病的诊断标准：①患者有慢性肺、气管或胸膜、胸廓畸形等基础疾病；②出现活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降等临床表现；③查体有肺高压和右心扩大、体循环淤血的体征（颈静脉怒张、P2gt;A2、剑突下心脏搏动增强、肝大、压痛、腹水、下肢水肿等）；④胸片、心电图检查有提示肺心病的征象；⑤超声心动图有肺动脉增宽和右心最大、肥厚征象。

上述4条中符合任一条，加上第5条，除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病等），就可以做出慢性肺源性心脏病的诊断。

图1.一例慢性肺源性心脏病80岁男性患者的超声心动图特征。A.右心房、右心室扩大；B.三尖瓣大量反流；C.三尖瓣反流峰值流速增快：D.下腔静脉增宽、吸气末回缩率减低，提示右房压增高。