心律失常的治疗

心律失常的药物治疗

并不是所有的心律失常都需要应用抗心律失常药物，大多无症状、不影响患者生活质量的心律失常，是不需要药物干预的，如期前收缩、短暂的非持续性心动过速、一度房室传导阻滞等。但如果患者存在明显症状，或心律失常可能导致血流动力学不稳定，诱发致命危险，则需要针对性应用抗心律失常药物。

抗心律失常药物需要在医生指导下应用。治疗前应了解患者是否存可诱发心律失常的因素，如心肌缺血、心肌炎、心肌病、体内离子紊乱、甲状腺疾病，或部分药物副作用等，如有应尽量先纠正病因。抗心律失常药物主要是为了终止心律失常发作，或减少心动过速复发，从而改善患者预后，提高患者的生活质量。但也存在一些不良反应，包括心功能下降、诱发新的心律失常和对全身其他脏器与系统的不良作用。目前临床上常用的抗心律失常药物包括利多卡因、美西律、普罗帕酮、B受体阻滞剂、胺碘酮、维拉帕米、腺苷、伊布利特、决奈达隆、洋地黄类药物、伊伐布雷定等，在用药期间需监测心率、血压变化，以及其他脏器系统的不适症状，并定期到医院随诊，复查化验、心电图、动态心电图等。

心房扑动和心房颤动的患者，由于心房有效收缩丧失，血液在左心房／左心耳处形成涡流，形成血栓，导致脑和外周器官栓塞风险明显升高。一旦出现脑栓塞会严重影响患者的生活质量，甚至致命。因此，抗凝治疗是此类患者药物治疗的重要组成。临床上会先对患者进行血栓栓塞风险的评估和分层，再进行抗凝治疗。以往常用华法林抗凝，需定期抽血监测国际标准化比值（INR），以保证治疗的有效性和安全性；现今多选用新型口服抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班等，不需要常规监测凝血指标，食物和其他药物对其影响较小，安全性较高。在抗凝治疗期间患者的出血风险会相对增加，需密切观察是否存在皮肤瘀斑、牙龈出血、结膜出血、血尿、黑便等情况，一旦出现需及时就医。

心律失常的电复律治疗

电复律是指在患者出现心律失常后，通过除颤仪经两个电极板将一定强度的电流通过心脏，使全部或绝大部分心肌的电活动瞬间重启，正常的心脏起搏点（窦房结）会重新主导心脏节律，从而使心脏恢复正常节律。根据电复律时是否识别心肌电活动周期，将电复律分为同步电复律和非同步电复律。大多心律失常采用同步电复律，但室颤患者无心动周期，临床上采用非同步电复律。电复律适应证主要分为两大类：各种严重甚至危及生命的恶性心律失常；各种持续时间较长、药物治疗无效的快速型心律失常。①恶性室性心律失常，包括室颤和血流动力学不稳定的室速，一旦发生应立即采用电复律治疗。②房扑和房颤，专科医生进行评估后可采用电复律进行治疗，以转复为窦性心律。但如果发病超过48小时，复律前需抗凝治疗3周，待成功复律后继续抗凝4周；或行食管超声心动图除外心房血栓后再行复律，复律成功后仍有效抗凝治疗4周。③室上性心动过速，绝大多数室上性心动过速不首选电复律治疗，但如果其他治疗不能纠正且出现血流动力学不稳定，如低血压、肺水肿，应立即电复律。电复律是一种快速、安全、有效的治疗措施，但仍存在一些并发症，包括诱发新的心律失常、急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞、血清心肌酶增高及皮肤烧伤等。

植入型心律转复除颤器（ICD）是一种终止致命性心律失常的多功能电子装置，埋于皮下，通过静脉将电极置于心内膜，可自动识别恶性心律失常，并通过电极放电进行电复律，第一时间终止恶性心律失常。ICD可以显著降低心脏性猝死高危患者的死亡率，是预防心脏性猝死最有效方法。对已明确存在恶性心律失常的患者和恶性心律失常的高危人群，均应考虑行ICD植入治疗。

心律失常的起搏器治疗

心脏起搏器是一种用于纠正缓慢性心律失常的多功能电子装置，可分为临时起搏器和永久起搏器。二者均是经静脉将电极置于右心腔的心内膜，通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，以模拟正常心脏的冲动形成和传导。临时起搏器的体积较强大，机器位于体外，一般应用于可逆的缓慢性心律失常，或用于永久起搏器植入前的过渡。不可逆的缓慢性心律失常则需植入永久起搏器，其体积较小，埋于皮下，可识别患者心律情况，并根据预设程序进行起搏治疗。常见的缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等，其常见症状包括头晕、胸闷、气短，严重时可出现黑蒙、晕厥，甚至猝死，此类患者应及时就医治疗。心脏永久起搏器植入是一种微创手术，创伤较小、恢复较快，伤口仅3～4厘米，次日即可下地活动，1周后即可出院。术后患者需定期进行随访，主要是为了评估和优化起搏器的系统性能并预测电池寿命。早期需要1至3个月随访1次，此后每年需要随访1～2次；如出现电池耗竭征象，则需1～3个月随访1次。植入起搏器后需避免接触、靠近强磁场和高压电场所，但家庭用电一般不影响起搏器工作。目前已有抗核磁心脏起搏器，植入后患者可以接受核磁检查。

随着科技的进步，起搏器也逐渐小型化、轻便化，目前世界上最小、最先进的无导线心脏起搏器（Micra），俗称胶囊起搏器，重量仅仅1.75克，体积如感冒胶囊大小，通过股静脉血管直接植入心腔内，无导线，无切口，无囊袋，使得手术难度更小，并发症更少，患者术后恢复更快。

当今心脏起搏已从单纯治疗缓慢型心律失常，扩展到治疗快速型心律失常、心力衰竭等领域，对减少病死率，改善病人的生存质量起到了积极作用。如预防及治疗长QT间期综合征的恶性心律失常，辅助治疗肥厚型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭等。心脏起搏器和ICD相结合的双心室同步起搏，简称心脏再同步化治疗（CRT-D），已成为心衰治疗的一种重要方法，可进一步降低心衰病人死亡率。

心律失常的介入治疗

心脏射频消融是心内科常见的微创介入治疗，其通过穿刺动脉或静脉将电极和消融导管置于心腔内，先进行心腔内电生理检查，明确患者心脏内的“异常放电点”或“异常传导路径”；再以此作为消融靶点，应用导管头端电极释放射频电流，使局部“异常”的心肌组织变性坏死，失去相应的电生理作用，从而达到治疗心律失常的目的。目前已成为快速型心律失常一种重要的治疗方法，在部分快速型心律失常，如室上性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤等患者中，已成为一线治疗方法。对室速、室颤这类恶性心律失常，也可以进行射频消融治疗，但目前仍建议以ICD植入治疗为主。心脏射频消融治疗总体上是安全有效的，但仍可能出现一些并发症，如误伤希氏束、房室传导阻滞，或心脏穿孔致心脏压塞，但总体发生率极低。

房颤患者的射频消融较为特殊，这类患者心脏内的“异常放电点”较多，无法进行全部消融治疗。但研究发现这些“异常放电点”多集中在左心房和肺静脉交界区内，所以对房颤的射频消融是将肺静脉周围一圈的心肌组织全部进行消融，使其失去传导电信号的能力，形成“隔离带”，这样即使肺静脉内有“异常放电”的出现，也无法传导至整个心脏，达到治疗目的。阵发性房颤患者射频消融手术成功率约70%～80%，持续性或持久性房颤患者成功率约60%～70%，多次消融的成功率可达90%。

房颤患者如果不能耐受口服抗凝药物，可以接受左心耳封堵术治疗。这是预防房颤血栓的一种治疗方法。房颤血栓的重要来源是左心耳，该治疗通过封堵器将左心耳隔绝，以避免左心耳内血栓形成，降低房颤患者因血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险。它可减少90%以上房颤栓塞的概率，避免长期服用抗凝药物药的不便和不良反应，提高患者生活质量。