表现为轻瘫的多发性硬化1例误诊分析

唐英超 宋晓玲 刘堃 刘伟 陈锦钊 冯力 杨旭红

【摘要】 目的 报告1例因轻瘫误诊的多发性硬化病例。方法 诊断治疗1例肢体无力缓慢加重的女性患者，鉴别脑梗死与多发性硬化。结果 患者入院临床特征、客观影像学检查、脑脊液检查确诊多发性硬化，经大剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）冲击治疗，改口服泼尼松60 mg（每周减量10 mg，直至减完），右侧肢体无力好转出院。结论 多发性硬化在临床上易被误诊为脑梗死，客观影像学、脑脊液特异的寡克隆区带可以帮助临床医师进一步鉴别诊断。

【关键词】 轻瘫；多发性硬化；中医治疗

文章编号：1672-1721（2024）04-0016-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R743.3

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是世界性分布的中枢神经系统（central nervous system，CNS）白质脱髓鞘疾病，是遗传个体与环境因素共同作用导致的自身免疫性疾病。CNS散在分布的多数病灶、病程中呈现缓解与复发，即症状和体征的空间多发及病程的时间多发性构成了MS主要临床特征，病理学特征表现为炎症反应、髓鞘脱失、胶质增生，而轴突相对完好[1]；以亚急性起病形式多见，是临床神经系统疾病中较为常见病[2]，最常受累脑室周围白质、视神经、脑干、脊髓和小脑等多个区域[3]，在我国尚缺乏确切、系统的MS流行病学资料。一项来自上海的基于医院调查的数据显示，MS患病率约为1.39/100 000，男女患病比约为1∶1.8[4]。MS具有复发缓解及进展的临床特点，是重要的致残性疾病。以轻瘫为首发症状是多发性硬化的主要症状之一，但临床容易误诊、漏诊，如脑梗死、视神经脊髓炎谱系疾病等。现报告1例以轻瘫为首发症状的多发性硬化患者情况。

1 资料与方法

患者，女性，41岁，8+月无明显原因出现右侧肢体麻木无力，呈缓慢进行性加重，同时伴有右侧下肢拖曳、行走不稳，右侧上肢持物不稳，偶有饮水呛咳，未做特殊处理；3+月前上述症状再次加重，遂至成飞医院就诊，以“疑似脑梗死”收治入院。（1）主诉。患者“因缓慢进行性右侧肢体麻木无力8+月，加重3+月”入院。（2）查体。神清，高级神经活动无障碍，脑神经未见异常。肌肉无萎缩，无假性肥大，四肢肌张力正常，右侧肌力Ⅳ级，左侧肌力Ⅴ级。双侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），双侧膝腱腱反射（+++），无感觉障碍，病理征阴性。（3）辅助检查。上肢体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP），双上肢深感觉C7以上传导受损。下肢SEP，双下肢深感觉传导受损。（4）运动诱发电位（motion evoked potentiasl，MEP）。提示右侧下肢运动中枢传导受损。（5）头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增强。双侧脑室旁、白质半卵圆中心多发小片状稍长T1、稍长T2信号影，病灶大部分垂直于侧脑室（见图1、图2）；颈2、3椎体水平脊髓见片状稍长T1、稍长T2信号影（见图3、图4）。2项检查均考虑脱髓鞘类病变可能大，多发性硬化待排；脑脊液中可见免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）寡克隆带。入院后经大剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）冲击治疗，改口服泼尼松60 mg（每周减量10 mg，直至减完），碳酸钙D3片补钙，枸橼酸钾颗粒补钾，奥拉西坦注射液、甲钴胺营养神经，注射用兰索拉唑护胃等对症治疗后，患者右侧肢体无力明显好转。（6）最终诊断。临床确诊为MS。

2 讨论

多发性硬化是一种以中枢神经系统白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，轻瘫是多发性硬化主要症状之一。脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[5]。患者初次起病表现为长期缓慢进展的右侧肢体无力的轻瘫，从而被首诊误诊为脑梗死。

入院检查显示，这一患者存在空间多发的MRI、脑脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）特异的寡克隆区带阳性指标，空间和时间多发符合2017修订版[6]McDonald MS诊断标准，回顾该患者客观影像结果特点，与MS研究报告一致。通过该患者的临床特征、客观影像学、脑脊液检查，临床诊断多发性硬化明确，给予患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）冲击治疗有效，进一步证实患者多发性硬化的诊断。

通过分析患者的特点，总结误诊原因有以下几点：（1）临床表现类似，轻瘫急性起病；（2）头颅影像学表现类似；（3）有高血压危险因素史，但是需要引起警惕的是近年来脑梗死有年轻化倾向。

经回顾性分析可以发现，这一患者症状与脑梗死有显著不同之处。首先，患者的MRI增强病灶具备MS的典型特点：（1）具有空间多发性（脑白质、颈髓）；（2）脑白质的病灶大部分垂直于侧脑室；（3）时间多发性，双侧脑室旁、白质半卵圆中心多发小片状稍长T1稍长T2信号影，而脑梗死在脑实质和白质都可见梗死灶，这就成为两者之间在影像学上关键的鉴别点。其次，MS脑脊液中可见IgG寡克隆带，脑梗死一般脑脊液IgG寡克隆带阴性。因此，临床医师在确诊之前需要注意分析症状及辅助检查、诊断之间是否为所属关系，避免误诊。

分析病例可知，对于出现单侧肢体无力等表现的患者，又有头颅影像相似表现，在鉴别MS的同时，还应注意MS与脑白质疏松症（leukoaraiosis，LA）、视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）等常见病进行鉴别。（1）LA病变多对称分布，主要位于脑室周围深部白质，以步态欠平稳、轻度记忆力减退为主要临床症状[7]。经常规MRI检查显示，单纯性LA 病灶为长T2、长T1片状或斑片状异常信号，而经弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）检查显示，各向异性比值（fractional anisotropy，FA）降低、表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）升高，而MS病灶ADC值的增高幅度大于LA病灶[8]，因此MS患者的临床症状不典型或表现轻微，常被误诊为LA。

（2）NMOSD病变位于视神经和（或）脊髓，可在白质和灰质，平均40岁发病，复发型患者常伴有Lhermitte征，MRI显示80%的患者脊髓纵向＞3个或以上椎体，常见脊髓肿胀、脑脊液+血清AQP4阳性，而MS脊髓病变通常为1～2个椎体，脑脊液+血清AQP4阴性。在病史采集过程中，详细问诊及客观影像学检查为疾病鉴别提供了重要线索。

多发性硬化治疗应以早期、合理为原则[9]，它在治疗上分急性期治疗、二线治疗、缓解期治疗、康复治疗，在急性期主要是改善症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症的发生。目前国内外急性期的一线治疗方案采取大剂量糖皮质激素冲击治疗，即大剂量甲泼尼龙冲击治疗，成人从1 g/d开始，共3～5 d，直至减停。二线治疗为血浆置换，急性重症或对激素治疗无效者可于起病2～3周内应用5～7 d的血浆置换；而大剂量静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobin，IVIG）治疗，临床上缺乏有效证据，仅作为一种备选治疗手段，静脉滴注0.4 g/（kg·d），连续使用5 d为1个疗程。当前我国临床缓解期多发性硬化治疗以控制疾病进展为主[10]，治疗方案有免疫抑制剂米托蒽醌、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等及与小剂量糖皮质激素或疾病修正治疗（disease-modifying therapy，DMT）药物的联合应用。根据患者临床症状对症处理，痛性痉挛可用卡马西平、替扎尼定等，慢性疼痛、感觉异常可用阿米替林、普瑞巴林，抑郁、焦虑可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，震颤可应用盐酸苯海索，认知障碍可应用胆碱酯酶抑制剂等治疗。康复治疗时，对于伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，早期应在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练。本例患者在急性期给予甲泼尼龙冲击治疗，改善了肢体无力症状，病情得到控制。

近年来，传统中医药在多发性硬化治疗方面显现出明显优势，越来越多的研究者进行相应的临床研究。中医对多发性硬化的命名是以临床症状为主要依据，根据临床症状可将它归于中医学痿证、喑痱、眩晕、视瞻、昏渺等范畴；因多发性硬化多见感觉异常和四肢无力，因此中医将它辨证命名为“痿证”。黄丽醒等[11]提出，该病属于痿证的患者高达80%以上，最常见的临床表现以肢体活动不利为主，故中医辨病多以痿证；马利红等[12]提出，该病的命名遵循以“主症辨病”的原则，若临床出现肢体软弱无力，活动不便，甚至肌肉萎缩，多以“痿证”论治；周哲屹等[13]以不同的临床表现归属于中医学中的不同病证，若以肢体无力或瘫痪为主者，以“痿证”“风痱”论治；若走路不稳、共济失调者，以“骨繇”论治；若以视力障碍为主者，以“视瞻”“昏渺”论治；若以头晕为主者，以“眩晕”。

当前很多现代中医医家对于本病病机的认识各不同。对于多发性硬化，一致认为肾虚是其根本病机，病位在脑，病性本虚标实，即“肾虚为本，湿热浊毒为标”；肾气充盈则髓海得养，脑功能健全；肾虚则髓海不足，脑失所养。万毅等[14]研究中阐述，周绍华认为多发性硬化之根在肾，肝肾不足，精气不能上荣，髓海空虚，脑失所养而发病，骨枯髓减，肢痿不用。周哲屹等[13]归纳其病机，一是外感六淫为致病之因，即本病发病率随纬度升高增加，纬度越高环境气候越寒冷，风寒束表，筋脉不通，可出现四肢拘急、手足麻木、行动不利，此与患者发病前多有上呼吸道感染、受凉等诱因相符合；二是脏腑虚弱为致病之本，根据多发性硬化的病位为肾、脾、肝，证候表现为阴虚、阳虚、气虚、血瘀、痰湿、痰热等，可表现虚实夹杂的特点。吴林等[15]认为，多发性硬化的中医病机为奇经受损、八脉失养，尤其是督脉；《难经·二十八难》提出“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属脑”；督脉为“阳脉之海”，还络一身之阴气，体腔内脏腑通过足太阳膀胱经背部的俞穴受督脉经气支配，脏腑活动与督脉密切相关，若发生其病可表现为“实则脊强，虚则头重”。

因多发性硬化目前中医病机不统一及不成熟，辨证分型及中医治疗方法种类较多，各中医研究者提出了不同的治疗经验。邰凯瑜等[16]认为，肾中阴阳为全身阴阳的根本，故治疗的核心在于补肾，采用滋阴温阳补肾方复方治疗延缓其病情进展。邱任君[17]研究中阐述，邓铁涛教授认为，因本病反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，五脏气血衰少，周流不畅，经脉凝滞不通，痰瘀互结，胶着不去，阻滞经脉，治疗祛痰、活血、化瘀通络为主，采用温胆汤合桃红四物汤加丹参、郁金、三七等，以达到通则不痛也。陈翠翠等[18]认为，以脾气虚弱为主，治以补气升阳，疏散郁热采用健脾益气升阳的益气聪明汤加减以健肌肉四肢。郑绍周教授[19]强调扶正祛邪，补肾解毒，调整机体阴阳平衡，以滋补肝肾健脾、理气填精生髓，佐以解毒为治则，采用淫羊藿、肉苁蓉、沙苑子、女贞子、菟丝子等以阳中求阴，阴中求阳，以达到填补肾精、扶助肾气目的。

3 结论

多发性硬化临床表现多种多样，肌无力为早期常见表现，临床上易被误诊为脑梗死、脑白质疏松症、视神经脊髓炎谱系疾病等。因此，详细的病史采集、肌电图、客观影像学依据、脑脊液特异的寡克隆区带等在疾病鉴别方面有重要意义，但客观影像学依据、脑脊液特异的寡克隆区带可以进一步明确诊断及鉴别诊断。在临床治疗过程中可以西医治疗为主，中医传统治疗为辅。目前中医治疗多发性硬化体系不完整，需要更多的临床研究挖掘中医防治多发性硬化治疗方案，以减少疾病的复发，提高临床疗效。

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（编辑：张兴亚）

作者简介：唐英超，女，硕士，主治医师。