器械检查多样化教学方法的实践探讨

冯秋月　孟凡荣

【摘要】 针对器械检查教学中存在的难点问题，比如心电图知识深奥抽象、枯燥难记，学生学习热情不高；血气分析英文较多，代偿公式复杂，理解困难；肺功能研究起步晚，概念不易理解，学生感性认识不足等，灵活运用多种教学方法进行教学，心电图采用移动学习（mobile learning，M-learning）联合速记法、比喻法进行教学，血气分析采用基于案例的教学法（case-based learning，CBL）、基于问题的教学方法（problem-based learning，PBL）联合点拨教学法教学，肺功能采用讲授法联合比喻法教学，以期提高器械检查教学质量。

【关键词】 心电图；血气分析；肺功能；诊断学

文章编号：1672-1721（2024）02-0004-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R44；G424.1

诊断学在医学生的必修课中被称为桥梁课程，地位举足轻重，不可动摇。心电图、肺功能和血气分析被归到器械检查中，很长时间以来被医学生视如“天书”，难以学习理解，更难运用到临床实际工作中。

1 心电图检查的教学难点及教学方法

1842年法国科学家Mattencci首次发现了心脏的电活动，经过100多年的发展，目前心电图机日臻完善，不仅记录清晰、抗干扰能力强，而且便携，具有自动分析诊断功能。心电图检查是诊断心血管疾病最普遍的方法，也是临床工作中最基础的检查之一，因其无创价廉等优点，在判断心肌梗死、肺栓塞、心律失常等急危重症疾病中有不可取代的地位，得到广大医护和患者的认同。

由于心电理论和向量知识深奥抽象，心电图形态特征分散庞杂、枯燥难记，心电图教学一直是诊断学教学难点，学生对学习心电图的热情不高，教师授课和学生学习均感到困难[1]。因此，多种教学方式联合应用更能激发学生的兴趣，能明显提高教学效果。现将M-learning联合速记法、比喻法的心电图教学方法介绍如下。

目前，数字技术正在改变着人们的生活、学习和娱乐方式。M-learning被称为移动学习，是基于无线通信技术和互联网技术，利用各种移动设备，比如手机、iPad和电脑获得教育资源的模式[2]。智能手机和平板电脑使人们可以不受时间和地点的限制，轻松获取大量信息。学习方面，学生可以使用移动设备实时访问在线资料，软件应用程序可实现脱机时使用题库。在过去的几年中，移动学习迅速进入医学教育领域，移动设备上的许多医学知识都涉及评估，教育形式与技术之间似乎有很好的匹配。学生喜欢在获得实践学习机会后立即将所学知识应用到现实生活中，因此，医学教育必须改变以适应新一代的学习者，并为他们进入所选专业的实践做好准备。移动学习有很多显著的优势，包括高获取、低成本、便利性、情境性学习等，学习者与导师之间以及学习者与其他学习者之间可以持续沟通和互动，学习者在学习过程中也可进行自我评估。但利用移动设备学习也有缺点，包括技术不足导致可用于多种用途的设备会分散学生学习注意力，移动设备的个人使用与专业使用、教育使用之间的障碍可能被打破，尤其在临床培训场所，学生们因使用移动设备导致课上分心走神，常见的状况为学生们未注意临床教师的病房内授课指导或专家的分享会议，而是在他们的移动设备上浏览社交软件。尽管存在这些不足，但毫无疑问，移动学习仍有很大的潜力，学生能从移动设备中快速获取信息。在临床环境中使用移动设备的其他优点包括获得和保留新知识、方便携带、改善通信等。未来移动优先的战略，即电子学习的提供者首先考虑移动设备上的用户体验，会导致学习者越来越多地期望电子学习能在移动设备上无缝运行。授课前让学生预习本次课程的心电图相关知识，进行M-learning，通过网络及移动设备能够便捷地获取学习资料为后续速记法、比喻法的掌握打下基础。速记法可以将深奥难懂的心电基础知识变得简单、直观，便于记忆。对于心电图特征的速记法，有很多口诀，比如“电轴左偏，口对口向左走；电轴右偏，尖对尖向右偏。心房扑动波浪起，房颤无P锯齿波；若问心梗看Q宽，保证超过1小格；ST迎风红旗展，透壁心梗是楚歌；ST下移还能救，救不及时变大Q”。反映心律失常的口诀，比如“一度阻滞P-R长，别的波形没得说；2.1阻滞波距缩，直至脱落一组波；2.2阻滞波距好，突然脱落一组波；三度阻滞叫脱节，房室分家难撮合；本来主波上下分，左前阻滞倒个个”。类似的口诀还有很多，内容通俗易懂，不仅用歌谣的形式总结了正常心电图、电轴偏移和心脏增大、心律失常等多项内容，还简化了文字，便于速记。运用比喻的方法形象地将心梗图形的心电图特征喻为“红旗展”，对重点内容有画龙点睛的作用，可以帮助学生快速记忆常见的重要心电图波形，再结合教师的课堂讲解，可起到事半功倍的效果。

2 血气分析检查的教学难点及教学方法

血气分析检查不仅是呼吸科的常规检查项目之一，也是其他临床学科重要的检查方法，尤其在评判病人病情严重程度上具有举足轻重的地位。比如判断支气管哮喘急性发作严重程度时，血气分析提示动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞45 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg则为重度，pH值降低为危重。呼吸衰竭的判断也需要血气指标支持。掌握血气分析的基本知识是每位临床医务工作者必备的基本功，但血气分析变化莫测，不仅是数值的改变，还有晦涩难记的代偿公式。每个血气指标都用英文代码，还需分辨大小写，难度系数明显增加，比如“pH”表示酸碱度，目前很多临床医生总写为“PH”，是不准确的，对于学生而言，更难正确书写。血气分析数值量大且数值相近，记忆起来相对困难，在有限的时间里要求学生熟记大量的、联系不紧密的甚至是孤立的数字及英文标志，是学生不能熟练掌握血气分析的主要原因，使用多种教学方法与教学模式结合，将有利于掌握血气分析的临床应用，以指导治疗。

采用CBL结合PBL教学方法并联合点拨教学法的案例展示进行讲授。CBL被定义为是一种基于案例的教育方法，以医疗记录分析为基础，旨在恢复真实的临床场景，并促使学生识别和开发新的学习领域。CBL是以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学[3]，与传统的教学方法相比，CBL是结果导向的，注重培养学生严谨的逻辑推理能力。许多研究发现，CBL可以提高住院医师和医学生的临床实践、解决问题和分析问题的能力。PBL产生于20世纪60年代的教育倡议，主要源于行为心理学的理论进步。研究人员证明，在试图理解基本原则之前，先专注于问题的学习者比使用传统方法（首先提出基本原则，然后将其应用于特定问题）的学习者能取得同等或更大的成功。PBL最初是在加拿大麦克马斯特大学的医学教育背景下由Howard Ba开发和应用的，此后不久，在欧洲和澳大利亚的马斯特里赫特大学和纽卡斯尔大学建立了基于问题的学习课程。过去的30年里，澳大利亚和海外的许多其他医学院都采用PBL设计了新的医学课程，或重新设计了现有的医学课程。在西方国家，尽管PBL不是每门医学课程的基础，但几乎所有课程都至少包含PBL的一些组成部分。PBL被定义为“由临床、社区或科学问题激发并围绕其进行的主动学习”。PBL不仅是提供一个解决问题的机会，还是让解决问题成为学习PBL的主要原因，学习开始于学习者寻求解决的问题、疑问或难题，因此PBL是以问题为基础，以学生为主体，以带教老师为引导的新型教学模式[4]。点拨教学法针对教学过程中存在的学生的思维障碍、知识逻辑障碍等，用画龙点睛的点拨方法将学生的思维和知识逻辑化贯通，启发学生自行思考和研究，最终让学生自己寻求到知识的巩固和多样化应用的乐趣[5]。通过PBL以及传统教学方法使学生更加系统地掌握不同疾病状态血气数值，比如低氧血症、呼吸衰竭等异常血气分析的特点，然后引入相关案例展开并设问，将内科学与诊断学知识有机结合，提高对血气分析运用率的同时，加深对引起血气异常疾病的理解。

案例1，分析肺栓塞导致的缺氧性呼吸衰竭。患者为老年人，女性，77岁，既往高血压、脑梗塞病史。此次突发胸闷、大汗20 h来院。给予心电监护，血压（blood pressure，BP）50～121 mmHg/30～87 mmHg、心率（heart rate，HR）66～106次/min、呼吸（respiration，RR）12～20次/min、经皮血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）82%～91%，予血管活性药物和吸氧对症等治疗。查体，神志清，精神差，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿啰音，心率106次/min，心律齐，剑突下可闻及收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音（P2）＞主动脉瓣区第二心音（A2），双下肢不肿。血气分析（FiO2 50%），pH值7.45、PaCO2 31.6 mmHg、PaO2 59.8 mmHg、碳酸氢根（HCO3-）20 mmol/L，血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）800 pg/mL。超声心动图显示，右心扩大，肺动脉高压（中）。

案例2，分析胸腔积液导致的低氧血症。患者为男性，43岁，既往体健，咳嗽、胸闷9 d。胸部X射线检查，右侧胸腔积液。查体，神志清，精神可，右下肺呼吸音消失，心律齐。血气分析（未吸氧），pH值7.46、PaCO2 33.1 mmHg、PaO2 65.9 mmHg、HCO3- 26 mmol/L，BNP 100 pg/mL。

对2个病例进行讨论，学生在带教教师引导下点拨分析什么是酸中毒、碱中毒、低氧血症等，什么是Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，二重酸碱失衡、三重酸碱失衡的运算等，识记血气的正常值，与异常结果进行对比分析，得出异常值的临床意义。让学生深入实践，增强学生主人翁意识，激励学生自主学习，让学生明白每种疾病都会有各自的血气特点，但又有相通的共性。点拨学生在不同的病因、伴或不伴二氧化碳潴留情况下，纠正缺氧需采用不同方法。例如：胸腔积液导致肺组织受压而氧供不足，抽取胸腔积液解除肺的压迫可缓解缺氧；肺栓塞是因肺动脉血栓阻塞导致通气与血流灌注比值（V/Q）比例失调造成缺氧性呼吸衰竭，抗凝或溶栓治疗后血栓逐渐变小或消失便可缓解缺氧。同时，总结患者疾病的临床特点、原因、诊断方法、治疗方案、机械通气注意事项等，将导致低氧血症相关疾病的诊疗思路以实例形式加强学习，从而取得满意的教学效果。

3 肺功能检查分析的教学难点及教学方法

肺功能检查对呼吸系统疾病的诊断和治疗有重要的指导意义，也是外科术前评估的重要项目之一。随着慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病发病率逐年升高，吸烟人数的增多及人们对医疗保健意识提高，肺功能检查逐渐发展普及。但大多数学生对肺功能检查知识缺乏兴趣，掌握不足，因此，急需改进教学手段，采用更灵活的教学方式提高学生的学习兴趣和动力。

肺功能检查适用于呼吸系统疾病的早期诊断、呼吸困难的病因鉴别、评估病变部位、判断病情严重程度及其预后、评定药物或其他治疗方法疗效、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面[6-7]。肺功能的许多概念很抽象，不易理解，我国的肺功能研究虽开始于20世纪50年代，但肺功能检查的临床应用却远远落后于其他疾病的功能检查（比如心功能、肝功能、肾功能等）。目前，肺功能检查主要在一些三级医院中开展，大多数基层医院对肺功能的认识不足，因而临床上罕见应用。随着慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺疾病等呼吸系统疾病发病率的升高，肺功能检查越来越重要。国际上慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）对慢性阻塞性肺疾病的分级需依据肺功能指标，国内中华医学会呼吸病学分会发布的《支气管哮喘防治指南》[8]《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》[9]等疾病诊治指南中，均将肺功能作为这些疾病的诊断和严重度分级的重要指标，甚至是金标准。

肺功能检查的指标众多，线条图形分析抽象，缺乏视频、声频、动画、图片等生动直观的教学方法，教学不够形象直观，学生感性认识不足，这些都会影响初学者对肺功能知识的更好理解和掌握。目前国内大多数的肺功能检查技术教学都是纯理论性的学习，以课堂讲授为主，知识点多，课时紧张，学生很难掌握，临床中更是应用不足。

对于学生们感到乏味苦涩的知识，采用比喻法激发学习兴趣。例如：为了让学生意识到肺功能检查质量控制的重要性，可以采用比喻的方式，如“辛辛苦苦打工1年，拿到工资，首先辨别货币真假。如果是假币拿着回家没有意义”。由此向学生强调肺功能检查质量控制不到位，得到的报告相当于假币，对临床无指导价值，以加强学生的记忆和印象。肺功障碍类型常见的是阻塞性通气功能障碍，肺功能指南推荐以第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）（FEV1/FVC）≥92%预计值为正常，避免与慢性阻塞性肺疾病的诊断标准（FEV1/FVC＜70%）混淆。为解释清楚可举例说明，比如“患者林某，壮年，其FEV1为1.96 L，FVC为2.7 L，实际FEV1/FVC为72%。根据林某的身高、体质量、年龄等计算，其FEV1/FVC至少应该是83%。实际的FEV1/FVC除以预测的FEV1/FVC即72%/83%=86.74%，很明显＜92%，即可诊断阻塞性通气功能障碍”。由此可总结一句话，“实际FEV1/FVC除以预测的FEV1/FVC，假如＜92%，即可诊断阻塞性通气功能障碍”。多种教学方法结合使用，可以让一节死气沉沉的“填鸭”课变得生动有趣，转变学生的学习态度，激发学生的学习积极性和乐趣。

综上所述，通过对诊断学中心电图、肺功能和血气分析多样化教学的研究，探讨解决问题的相应对策，采用合理的教学方法激发学生学习兴趣，使学生有耐心学习及探究，对提高疾病的诊治水平起到积极的促进作用。选取M-learning联合速记法、比喻法及CBL、PBL联合点拨教学法教学，不断探索新的教育模式和教学方法，有助于医学生夯实基础，培养医学生良好的临床思维能力和解决问题的能力，为社会培养医学专业技术人才。

参考文献

[1] 白春林，李胜健，钱宗杰，等.心电图教学模式探讨[J]．临床医药实践，2010，19（1）：76-77.

[2] 吴刚，于文浩，戴丽兰.基于移动云学习技术的创新创业人才培养模式及应用研究[J].远程教育杂志，2017，35（4）：30-41.

[3] 杨静悦，高琳，孙飞，等.CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床教学中的应用[J].基础医学教育，2012，14（7）：526-529.

[4] 边波，邵宗鸿.以问题为基础的学习：美国实践考察[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（12）：l189-1191.

[5] 潘纪平，蔡澄清.点拨教学法[M].武汉：湖北教育出版社，2011：66.

[6] 郑劲平.肺功能学：基础与临床[M].广州：广东科技出版社，2007：300-311.

[7] 刘又宁.如何评价肺功能检查在呼吸科的地位[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28（2）：73-74.

[8] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，1997（5）：261-267.

[9] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407-413.

（编辑：郭晓添）

作者简介：冯秋月，女，硕士，副主任医师，讲师。