早期干预对NICU早产儿体格及神经心理发育的效果研究

孔 锐,陆晓婷,宋 媛,叶 侃,戴月娥

(南京医科大学附属苏州医院儿童保健科,江苏 苏州 215008)

近年来,随着围产医学发展及新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)救治能力的提高,早产儿存活率大幅提升。研究显示,早产全球发生率约为10.6%,我国约为7.0%,居全球第二[1]。国外的资料显示出生胎龄≤28周的超早产儿总体存活率可达88%,而国内为78%[2]。越来越多的证据显示存活下来的早产儿生长发育迟缓和神经认知发育不良的风险明显高于正常足月儿[3]。因此在积极救治早产儿同时,如何促进早产儿体格生长以及神经心理发育,改善远期预后,是亟需解决的关键问题[4]。目前国内对于早产儿神经发育的随访研究多集中于出生后第一年,且研究结果尚不一致[5-6]。另外目前对早产儿的多数早期干预研究,仅将早产儿分为干预组和对照组,而对高、低危早产儿分组及与足月儿对比的研究较少。本研究拟通过对NICU出院后的早产儿建立专案并进行系统化定期随访管理,将早产儿分为高危、低危早产儿,并结合早产儿特点给予早期综合干预,以改善早产儿早期体格和神经心理发育,为早产儿的保健指导和建立有效的早期干预模式提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究将2018年1月至2020年12月于南京医科大学附属苏州医院新生儿重症监护病房收治并遵医嘱出院的102例早产儿为干预组,以同期105例正常足月儿作为对照组,进行相关检查及分析。所有研究对象的监护人均知情同意,参加本研究。纳入标准:早产儿组:①胎龄<37周且出生体重<2 500g;②出院时生命体征平稳,基础疾病已愈或处于恢复期,经口喂养且能满足生理需要;③出院后自愿接受随访管理,足月儿组:①胎龄37～42周,且出生体重2 500～4 000g。排除标准:①先天性中枢神经系统畸形;②严重消化系统畸形;③复杂性先天性心脏病;④患影响生长发育的先天性遗传代谢病。

1.2 调查方法及内容

将符合纳排标准的婴幼儿分为三组,高危早产儿组,低危早产儿组和足月儿组。高危早产儿组:胎龄<34周,或体重<2000g,低危早产儿组:34周≤胎龄<37周且体重≥2000g。根据2019年中国医师协会儿童健康专业委员会发布的《早产儿出院后随访及管理建议》的管理流程及随访频率:矫正6月龄内每月1次,矫正6～12月龄每2月1次,矫正12～24月龄每3月1次。随访内容包括体格生长评估、神经心理发育评估,个体化营养指导和早期促进干预等。针对足月儿对照组进行常规随访及儿童保健。

1.3 干预方法

根据早产儿特点和婴幼儿神经心理发育规律,并结合早产儿具体发育状况制定个体干预计划,包括针感觉、运动(大运动及精细运动)、认知、语言、社会交往等方面,指导家长在家继续对早产儿进行干预训练,并在随访时询问家长干预措施完成情况,完成所有制定的干预措施记为完成早期干预。

1.4 质量控制

体格发育情况由专业儿童保健医生应用专用测量方法及工具进行测量。依据WHO 2006生长标准,生长发育评价采用Z评分法,Z=(个体实值-参考值均数)/标准差。体格发育指标:年龄别体重Z评分(weight for age Z-score,WAZ),年龄别身高Z评分(height for age Z-score,HAZ)和年龄别头围(head circumference for age Z-score,HCZ)。Z=0,表示实测值处于该性别该月龄参照人群的均值水平;Z<0或Z>0,分别表示实测值低于或高于该性别该月龄参照人群的均值水平,正常范围为-2～+2。如WAZ<-2为低体重,HAZ<-2为生长或迟缓。

神经运动心理评估采用《0～6岁儿童神经心理发育诊断量表》,由专门培训的专业人员对随访早产儿行神经发育测试,测试内容包括大运动、精细动作、适应能力、语言和个人—社交行为。发育商(developmental quotient,DQ)分为五个等级,超常:DQ>130分;中上:115～129分;中等(正常):85～114分;中下(偏低):70～84分;低下:≤70分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

共随访早产儿135例,失访33例,资料完整102例。其中高危早产儿45例,男24例,女21例;低危早产儿57例,男28例,女29例;足月儿共随访120例,失访15例,资料完整105例,男55例,女50例,见图1。

注:HAZ为年龄别身高Z评分;HCZ为年龄别头围Z评分;WAZ为年龄别体重Z评分。图1 研究对象分组及评估流程图Fig.1 Study subject grouping and evaluation flow chart

2.2 高危早产儿、低危早产儿和足月儿体格发育比较

高危早产儿和低危早产儿在出生后2年内体格发育模式存在差异。在早期综合干预下,低危早产儿通过追赶性生长在各月龄体重、身长、头围Z评分可达WHO标准同龄均值水平,而高危早产儿仍是早产儿体格发育落后的危险因素。在矫正6月龄时,两组早产儿WAZ水平可达足月儿组(高危儿组、低危儿组、足月儿组分别为0.49±0.99、0.85±0.93、0.79±0.92,P>0.05)。在矫正12～24月龄,仅低危早产儿WAZ水平可达足月儿组(P>0.05)。在矫正6月龄,仅低危儿组HAZ水平可达足月儿组(低危儿组、足月儿组分别为0.38±1.21、0.39±0.85,P>0.05)。在矫正12～18月龄,两组早产儿HAZ水平均可达足月儿水平(P>0.05)。而在矫正24月龄,仅低危儿组HAZ水平仍可达足月儿水平(P>0.05)。在矫正6～24月龄,低危儿组HCZ水平可及足月儿水平(P>0.05),而高危儿组HCZ水平不及低危儿组和足月儿水平(P<0.05),见表1。

表1 高危、低危早产儿与足月儿体格发育比较Table 1 Comparison of physical development between high-risk preterm infants, low-risk preterm infants and full-term infants

2.3 高危早产儿、低危早产儿和足月儿神经心理发育比较

高危、低危早产儿在出生后2年内神经心理发育水平各能区发育存在不均衡性。高危、低危早产儿的大运动、精细运动发育早于语言、适应能力及社交行为。在早期干预下,高危、低危早产儿各能区发育水平相近且发育模式相一致。在矫正24月龄,高危、低危早产儿大运动、语言和社交行为水平可达足月儿水平,但精细运动、适应能力仍不及足月儿。矫正6～24月龄时,高危、低危早产儿大运动水平可达足月儿。24月龄时,高危儿组、低危儿组、足月儿组分别为101.81±10.05、102.06±10.85、100.47±9.40(P>0.05)。矫正12月龄时,高危、低危早产儿精细运动水平可达足月儿,高危儿组、低危儿组、足月儿组分别为97.69±10.29、99.38±10.65、97.64±6.29(P>0.05)。但矫正18～24月龄时,高危、低危早产儿精细运动水平均不及足月儿(P<0.05)。矫正18月龄前,高危、低危早产儿适应能力水平可达足月儿(P>0.05)。但矫正24月龄时,高危、低危早产儿适应能力水平均不及足月儿,高危儿组、低危儿组、足月儿组分别为102.77±12.04、101.73±10.34、106.78±9.31(P<0.05)。矫正12月龄时,高危、低危早产儿的语言和社交行为水平均不及足月儿,高危儿组、低危儿组、足月儿组的语言水平分别为97.85±7.67、100.27±13.18、102.31±14.32(P<0.05),高危儿组、低危儿组、足月儿组的社交行为水平分别为98.74±3.72、103.83±10.79、106.09±16.43(P<0.05),在矫正18～24月龄,高危、低危早产儿此两项发育水平可达足月儿水平(P>0.05),见表2。

表2 高危、低危早产儿和足月儿神经心理发育情况比较Table 2 Comparison of neuropsychological development of high-risk preterm infants, low-risk preterm infants and full-term infants

3 讨论

早产儿是一个特殊的群体,由于过早离开母体,各器官系统发育不成熟且营养储备不足,发生疾病风险远远高于足月儿[7]。NICU出院的高危儿中有5%～10%会发生脑损伤,导致运动、视听觉功能、认知、心理行为等方面的异常。长期研究发现这些儿童在学龄期和青春期仍存有较多不良结局,如身材矮小、注意缺陷多动障碍、学习困难等[8]。因此,该人群的长期发展问题对公共卫生产生巨大影响,应引起高度重视。

3.1 早产儿追赶性生长

出生后追赶性生长对于早产儿仍然是一个问题,追赶不足会引起生长迟缓,追赶过度可能会导致成年期发生代谢性疾病风险增高。早产儿的体重和身长在生后1～6个月增长率显著高于足月儿,且早产儿和足月儿之间体重和身长的差异随着年龄的增加而减小,生后第一年是追赶性生长的黄金时期。申倩倩等人研究发现早产儿矫正前6月龄头围、身长、体重的增长比后6月更快。本研究中,矫正6月龄时,低危早产儿体重、身长及头围均可达WHO标准同龄均值水平,而高危早产儿在矫正6月龄时,仅体重达到足月儿标准,身长及头围均不达标,提示低危早产儿生后前6个月即可追赶至足月儿水平,而高危早产儿则表现为早期追赶不足。近期有随访247例早产儿病例的研究发现,矫正1岁时仍未达追赶性生长占比16.6%,且出生胎龄<32周或者出生体重越小,达到追赶性生长越晚,出生胎龄越小,头围达到追赶性生长越晚[9]。本研究发现,随访至矫正24月龄时低危早产儿体重、身长及头围均达足月儿水平,而高危早产儿这三项指标均未达标准,提示高危早产儿仍是追赶不足的高危因素。Durá-Travé等人的一项长期随访研究发现35%的极低出生体重儿(出生体重<1 500g)在10岁时仍然身材矮小,而极低出生体重和极早产是身高追赶不足的独立预测因素,建议对这些儿童进行全面的营养随访[3]。高危早产儿大多出生胎龄小,并发症多,住院时间长,追赶性生长受到诸多因素影响。加强早产儿院内管理,早期积极给予适宜的营养支持,以及出院后定期规范化随访指导,有助于降低早产儿追赶性生长不达标的发生率。

3.2 早产儿神经系统发育

早产儿的体格生长模式不同于健康足月儿,良好的体格追赶与神经系统发育密切相关,体格生长迟缓与认知发育落后密切相关。Cheong JL等观察了198名中晚期早产儿和183名足月儿,矫正年龄2岁时进行了评估,结果发现与足月出生的同龄人相比,中晚期早产儿表现出明显发育迟缓,尤其语言领域[10]。与国外的研究类似,Li等发现出生胎龄小于34周的早产儿队列在矫正12个月和24个月时神经发育异常检出率仍高于足月儿队列[11]。本研究发现,矫正12月龄时高危及低危早产儿语言与社交行为能力均落后于足月儿水平。但针对性早期干预后,矫正18～24月龄时,两组早产儿的语言和社交行为能力均达到正常标准。矫正6～24月龄时,低危、高危早产儿的大运动能区均达到足月儿水平。而精细运动发育及适应能力在矫正月龄早期实现了追赶,但矫正24月龄时仍落后于足月儿。人类大脑发育的关键时期为从胎儿期至出生后2年,而胎儿期最后3个月为大脑发育最快速时期,早产儿错过了这个时期。这导致神经细胞减少,树突分支及突触形成障碍,影响早产儿的神经系统发育[12]。这一时期大脑有很强可塑性,给予丰富的外界刺激可以明显改善早产儿的神经系统发育障碍[13]。

3.3 早期干预

对于发育异常早产儿要加强系统管理、早期甚至超早期干预,对降低早产儿致残率和致残程度具有重要意义[14]。近年来,国内外学者们开展多项有关早产儿体格生长和神经系统发育纵向随访研究。王雪茵等人通过对早产儿随访至矫正月龄12月时发现,早期干预能够显著改善早产儿的体格发育情况,包括身长及体重[15]。Lee等人通过对55位早产儿研究发现,早期干预能够明显改善头围及体重发育,但是与正常对照组仍有差异[16]。本研究中,矫正24月龄时,通过早期干预低危早产儿的WAZ、HAZ和HCZ均可达到足月儿水平,高危早产儿的体格发育情况仍显著落后于低危早产儿及足月儿,提示早期干预对于低危早产儿效果显著,由于胎龄小、入住NICU时间长、并发症多等各种高危因素,高危早产儿干预疗效不如低危早产儿显著,需要临床医师高度重视及密切监测。本研究将早产儿分为高危及低危组,而Lee等人未对早产儿进行分组,对结果产生一定影响。

早期干预促进早产儿体格生长,对神经心理发育也存在改善作用[17]。Woythaler等人开展的晚期早产儿神经发育结局的全国性出生队列,显示24月龄时,晚期早产儿阅读能力、数学计算能力、语言表达等方面明显落后于足月儿[18]。Spittle等对近年来25项早产儿出院后随机对照干预实验进行系统回顾和Meta分析,结果表明早期干预对早产儿婴幼儿期的运动和认知发育产生积极影响,对认知方面的影响可持续至学龄前期[19]。本项研究发,高危、低危早产儿在出生后2年内神经心理发育水平各能区发育存在不均衡性。高危、低危早产儿的大运动、精细运动发育早于语言、适应能力及社交行为。高危、低危早产儿在早期干预下各能区发育水平相近且发育模式相一致。矫正24月龄时,高危、低危早产儿大运动、语言和社交行为水平可达足月儿水平,但精细运动、适应能力仍不及足月儿。脑组织1岁以内的可塑性强,早期干预给予积极有效刺激和功能训练,向大脑输入良性刺激,通过丰富环境刺激改善早产儿受损的脑组织,促进其认知、语言、运动和情感交往能力的发展[20-21]。因此,高危儿的各项管理专家共识中[22],均强调早期干预的重要性。临床医师通过监测儿童各个能区发展水平,针对落后能区制订个性化干预计划,同时应与家庭养育者沟通,制定适合家庭干预训练的内容,以促进其良好发展。

综上所述,早期干预促进早产儿大运动、语言和社交水平矫正24月龄时达到足月儿水平,但精细运动及适应能力方面仍不足。早期干预促进低危早产儿体格发育达足月儿水平,虽显著改善高危早产儿体格发育情况,但仍落后于足月儿。因此对于早产儿积极开展早期干预,根据早产儿的不同特点制定个体化干预方案,能够显著改善体格及神经心理发育。