儿童轮状病毒性肠炎季节性分布特征及预防策略探讨

李 静,赵 煜,张书红

(天津市儿童医院消化科,天津 300134)

儿童的消化系统尚未发育完全,肠壁较薄弱,蠕动慢,易受到各种微生物的侵害。小儿肠炎又称小儿感染性腹泻病,是由于微生物感染引起的小肠及结肠炎症。该病主要临床表现为大便次数增多、食欲不振,伴腹痛等症状,以及水、电解质、酸碱平衡紊乱,可由多种因素引起,包括病毒、真菌、细菌、肠道外感染等,其中轮状病毒(rotavirus,RV)最常见[1-2]。

RV是一种呼肠孤病毒科病毒,由RNA组成,是引起儿童腹泻、肠套叠、肝损害甚至全身性感染的主要病原体[3]。轮状病毒性肠炎(rotavirus enteritis,RVE)作为一种因RV入侵儿童体内导致的急性消化道疾病,可经消化道传播。约有40%的儿童感染性腹泻是由RV造成,其引发的腹泻死亡超过腹泻死亡儿童总数的60%[4]。RVE并发中枢神经系统损伤(如惊厥等)会对患儿生长发育造成不可逆影响,近年来已成为临床关注的重点问题[5-6]。了解儿童RVE季节性发病特点、明确其危险因素,对临床防治具有重要价值。因此,本研究选择腹泻患儿为研究对象,探究本地区RVE季节性发病特点、危险因素及预防策略,为降低发病率及改善患儿预后提供参考,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2022年12月本院收治的腹泻患儿(246例)为研究对象,纳入训练集,其中男127例,女119例;年龄为6个月～3岁,平均(2.10±0.67)岁。根据RV抗原检测结果,分为RVE组(132例)和非RVE组(114例)。按照相同标准,另选腹泻患儿(82例)纳入验证集,以验证预测模型的有效性,其中男45例,女37例;年龄为6个月～3岁,平均(2.25±0.78)岁;农村53例、城镇29例。两集患儿的年龄、性别、居住环境差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:①符合儿童急性感染性腹泻病的诊断标准[7];②临床资料完整。排除标准:①排除院内感染导致腹泻(入院48h内,采集患儿粪便样本送检);②合并心、肝、肾等重要脏器功能不全;③患有癫痫;④合并消化系统畸形、代谢内分泌疾病等。本研究获得我院医学伦理委员会审批通过,所有受试者家属均签署研究知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

年龄、性别、居住环境、发病季节[春季(3～5月)、夏季(6～8月)、秋季(9～11月)、冬季(12～次年2月)]和月份、主要看护人、有无吮指习惯、有无餐前洗手习惯、是否母乳喂养、有无RVE患儿接触史、有无呼吸道感染、平均每天户外活动时间、玩具消毒(1周至少1次)、有无RV疫苗接种史。

1.2.2 RV抗原检测

用胶体金法检测RV抗原,试剂盒购自艾博生物医药(杭州)有限公司,测试时将稀释过的粪便样本滴加进试剂加样位置,毛细效应作用下粪便向上层析,若测试区R区显示一条蓝色条带,提示RV阳性;若无蓝色条带,则为阴性。

1.2.3 生化指标检测

入院第二天,采集晨起空腹静脉血4～5mL,离心(3 200r/min,10min),取上清液。采用cobasc8000全自动生化分析仪检测血糖、钾、白细胞(white blood cell,WBC)计数、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、d-乳酸脱氢酶(d-Lactate dehydrogenase,d-LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-hydroxybutyric dehydrogenase,α-HBDH)、25-羟维生素D[25-hydroxy vitamin D,25(OH)D]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 RVE季节及月份分布情况

本地区全年均存在RVE发病情况,季节性显著,见表1。其中4～11月发病率变化不大,12月至次年3月为RVE高发期(冬春季),发病情况占全年的59.09%,见图1。

图1 RVE发病率的季节性特征Fig.1 Seasonal characteristics of the incidence of RVE

表1 RVE发病情况的季节分布特征Table 1 Seasonal distribution characteristics of the incidence of RVE

2.2 两组患儿的临床资料比较

与非RVE组相比,RVE组患儿有吮指习惯、有RVE患儿接触史、平均每天户外活动时间≤1h、处于冬春季的比例,以及血清CK-MB、LDH、α-HBDH水平均更高(P<0.05);有餐前洗手习惯、母乳喂养情况、RV疫苗接种史的比例以及血清25(OH)D水平均更低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿的临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data of children between two groups

2.3 多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示,有吮指习惯、无餐前洗手习惯、非母乳喂养、有RVE患儿接触史、平均每天户外活动时间≤1h、无RV疫苗接种史、处于冬春季节以及25(OH)D<35.5μg/L,均是RVE发生的独立危险因素(P<0.05)。见图2。

图2 影响RVE发病率的危险因素Fig.2 Risk factors influencing the incidence of RVE

2.4 建立列线图预测模型

依据各危险因素的β值进行赋分,有吮指习惯赋予50分、无餐前洗手习惯赋予76分、非母乳喂养赋予54分、有RVE患儿接触史赋予60分、平均每天户外活动时间≤1h赋予40分、无RV疫苗接种史赋予62分、冬春季发病赋予56分、25(OH)D<35.5μg/L赋予68分,总分466分,分数越高则RVE发生概率越高。见图3。

图3 预测RVE发病率列线图模型Fig.3 Nomogram model for predicting the incidence of RVE

2.5 模型评价

采用Bootstrap法(原始数据重复抽样1 000次后)进行内部验证,外部验证通过验证集验证。结果显示:训练集和验证集的C-index分别为0.902(95%CI:0.885～0.967)和0.891(95%CI:0.854～0.945);两集的校准曲线均与理想曲线拟合良好,见图4。两集ROC的AUC分别为0.924(95%CI:0.890～0.951)和0.912(95%CI:0.865～0.998),见图5。模型的DCA曲线显示阈值概率在1%～91%时,净获益率>0,见图6。以上结果均显示该预测模型具有较高的精准度,且有效性较好,安全可靠,实用性强。

图4 预测模型的校准曲线Fig.4 Calibration curves of the predictive models

图6 预测模型的DCA曲线Fig.6 DCA curve of the prediction model

3 讨论

小儿肠炎是儿科常见疾病之一,是指除痢疾、霍乱以外的其他感染性腹泻,其季节分布均具有明显的特点。该病潜伏期较短,起病较急,主要由病毒感染引起,其中RV最为多见。RVE病程较短,发病时临床症状主要为发热、呕吐、腹泻等,部分患儿甚至出现脱水、电解质紊乱,进而造成脏器损伤,严重威胁患儿生命健康,至今临床上治疗小儿RVE并无特效药[8]。因此,提高对疾病的认知,提前做好预防措施,并根据相应的临床症状及时进行干预尤为重要,有助于改善患儿症状,促进恢复。

3.1 儿童RVE发病的季节特征

本研究发现,本地区全年均存在RVE发病情况,季节性显著。其中4～11月发病率变化不大,12月至次年3月为RVE高发期,发病情况占全年的59.09%。这与我国其他地区报道的RVE发病季节分布相似[9-10]。冬春季为病毒感染高发期,儿童机体抵抗力差且消化系统未发育成熟,易被感染。因此,在冬春高发季,本地区疾控部门需严格消毒处理患儿排泄废物,隔离治疗RV感染者,并广泛开展针对性的健康教育。

3.2 儿童RVE发病的影响因素

本研究发现,有吮指习惯、无餐前洗手习惯、非母乳喂养、有RVE患儿接触史、平均每天户外活动时间≤1h、无RV疫苗接种史、处于冬春季以及25(OH)D<35.5μg/L,均是RVE发生的独立危险因素。儿童RVE主要通过粪口传播[9],当卫生习惯及家庭卫生状况不良时,如餐前便后未洗手,加之有吮指习惯,往往会增加粪口的病毒传播风险,继而可增加RVE发病率。因此,需纠正患儿的不良卫生习惯,改善居家卫生状况,及时地严格消毒并处理排泄物,预防疾病发生。母乳中具有非特异性免疫成分,可提高患儿的抵抗力,从而降低疾病发生风险[11]。非母乳喂养的患儿失去了母体的保护力,且自身免疫能力尚弱,因此RV感染率较高。由于短期内RVE可出现暴发或散发流行,若疾病流行期有高危接触史,出入人群密集区、高危场所,发病风险亦可增加。因此,应避免疾病流行期儿童的高危接触。户外活动是提高儿童免疫力的重要方面,长期户外活动可促进钙等多种微量元素的吸收,对增强儿童免疫力,抵御外界病菌入侵具有重要意义。疫苗接种是当前最为便捷的预防儿童发生RVE的措施,然而我国RV减毒活疫苗接种率<30%,这可能是由于我国RV疫苗上市较晚,家长知晓率低,加之对新疫苗的有效性和安全性存疑导致的。因此,应当建议相关研究机构提供疫苗接种的临床试验报告,打消家长顾虑,并推广宣传,以提高RV疫苗接种率。RV感染全年均可发生,而冬春季环境干燥,病毒繁殖较快[12],患儿在遭受外界刺激后极易出现感染,导致RV阳性率高。因此,应避免患儿受凉,根据天气变化及时加减衣物,预防RV感染。维生素D(Vitamin D,VD)是一种人体必需微量营养素,有助于钙、镁和磷酸盐等矿物质的吸收以及维持骨骼强度[13]。研究发现,VD还具有免疫调节功能,缺乏VD会影响机体免疫功能,增加各种病原体感染风险[14]。Zhao等[15]研究表明,VD通过microrna-155-5p介导体内外TBK1/IRF3信号通路以调节减轻RV感染。陈琼等[16]研究发现,低血清25(OH)D水平是RV性腹泻发生的危险因素。因此,适当补充VD有助于患儿尽早恢复。

3.3 预测儿童RVE发病的列线图模型

列线图是一种统计模型,用于临床事件个体化分析预测。与其他统计预测性方法相比,列线图可以直观、可视化的方式更好的预测个体化风险[17]。本研究中构建的列线图预测模型的评价结果显示,其精准度较高,且有效性较好,安全可靠,实用性强。由此说明该预测模型是一个很好的评估工具。

综上所述,本地区儿童RVE全年均可发病,多见于冬春季。有吮指习惯、无餐前洗手习惯、非母乳喂养、有RVE患儿接触史、平均每天户外活动时间≤1h、无RV疫苗接种史以及25(OH)D<35.5μg/L,均是RVE发生的独立危险因素。临床应高度关注存在以上危险因素的患儿,并通过早期筛查积极采取相应措施进行预防和管理。