新生儿坏死性小肠结肠炎84例手术疗效分析

崔楷悦　宋华　谢恒翠　薛媛　李梦娇

［摘要］目的分析我院行手术治疗的新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）患儿的诊疗资料，为临床最佳手术时机和手术方式的选择提供参考。方法回顾性分析2015年1月—2020年12月本院收治的84例NEC患儿的临床资料，所有患儿均行腹部平片检查，术中根据患儿肠管坏死部位及范围行肠造瘘术或坏死肠管切除肠吻合术，对患儿饮食、排便及体质量变化情况进行随访，并对患儿的手术治疗效果进行总结。结果84例患儿中，行肠减压腹腔引流术者2例；行肠造瘘术者72例，其中回肠造瘘67例，空肠远端造瘘5例；行坏死肠管切除肠吻合术者7例；放弃治疗者3例。患儿预后良好77例；预后不良2例，系因短肠综合征术后需定期静脉营养支持；死亡2例，系术后6个月因坏死性肠炎死亡；放弃治疗3例，因系术中发现广泛肠坏死。结论新生儿坏死性小肠结肠炎病死率高，肠造瘘是其目前的主要治疗方式，及时行手术治疗对NEC患儿具有良好的治疗效果。

［关键词］小肠结肠炎，坏死性；结直肠外科手术；预后；婴儿，新生

［中图分类号］R726.569［文献标志码］A

Surgical outcome of neonates with necrotizing enterocolitis： An analysis of 84 cases CUI Kaiyue， SONG Hua， XIE Hengcui， XUE Yuan， LI Mengjiao （Department of Neonatal Surgery， Qingdao Women and Childrens Hospital， Qingdao 266034， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment data of neonates with necrotizing enterocolitis （NEC） undergoing surgical treatment in our hospital， and to provide a reference for the selection of optimal surgical timing and approach in clinical practice. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 84 neonates with NEC who were admitted to our hospital from January 2015 to December 2020， and all neonates underwent plain abdominal radiography. During the surgery， enterostomy or resection of the necrotic intestinal canal followed by intestinal anastomosis was performed according to the location and extent of necrotic intestinal canal. The neonates were followed up to observe the changes in diet， defecation， and body weight， and their surgical outcome was summarized. ResultsAmong the 84 neonates， 2 underwent intestinal decompression and peritoneal drainage; 72 underwent enterostomy， among whom 67 underwent ileostomy and 5 underwent distal jejunostomy; 7 underwent resection of the necrotic intestinal canal followed by intestinal anastomosis; 3 were withdrawn from treatment. Of all neonates， 77 had good prognosis; 2 had poor prognosis and required regular parenteral nutrition support due to short bowel syndrome; 2 died of necrotic enteritis at 6 months after surgery; 3 were withdrawn from treatment due to extensive bowel necrosis observed during surgery. ConclusionNeonates with NEC tend to have a high mortality rate， and enterostomy is the main treatment method at present. Timely surgical treatment has a good therapeutic effect on children with NEC.

［KEY WORDS］Enterocolitis， necrotizing; Colorectal surgery; Prognosis; Infant， newborn

新生兒坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿期最常见的胃肠道的急性疾病，严重威胁患儿的生命健康[1]，其中90%以上的NEC发生于早产儿，尤其是极低出生体质量儿，后期可导致神经系统发育迟缓、短肠综合征[2]。随着新生儿监护及治疗水平的提高，早产儿和低体质量儿生存率大幅提升，NEC在新生儿疾病中的发病比例也随之升高[3]。虽然通过多学科联合诊疗可使部分NEC患儿症状得到缓解，但仍有27%～50%患儿需要进行手术治疗[4]。手术治疗只能挽救部分患儿的生命，由于NEC患儿往往存在全身情况差、病程进展快、病情凶险等情况，手术时机及手术方式的选择与患儿的预后密切相关，若选择失当则可能会增加术后败血症、肠粘连等并发症的发生概率。现将我院行手术治疗的84例NEC患儿的诊疗资料进行总结分析，以期为改善NEC患儿的预后，选择合适的手术时机和手术方式积累经验。

1资料与方法

回顾性分析2015年1月—2020年12月于我院行手术治疗的84例NEC患儿的临床资料，所有患儿术前均行腹部X线平片检查。收集所有患儿的性别、孕周、生产方式、出生时Apgar评分、喂养方式、手术年龄、生后合并症等指标，后随访患儿进食、排便及体质量变化情况，并对患儿的手术治疗效果进行分析。2结果

2.1一般资料

84例患儿中男58例，女26例；早产儿75例，足月儿9例；顺产儿64例，剖宫产儿20例；Apgar评分≤5分者23例，6～7分者25例，≥8分者36例；母乳喂养者18例，奶粉喂养者21例，混合喂养者45例；患儿生后有窒息史者40例；胎膜早破者10例；羊水浑浊者8例；双胎之一者5例；手术年龄2～53 d，平均年龄（16.25±2.56） d。

2.2术前临床症状

结合临床表现及腹部X线检查结果，患儿ⅡB期9例，有血便、肠梗阻及门脉积气表现；ⅢA期42例，有腹膜炎及腹腔积液表现；ⅢB期33例，有血便、腹膜炎、气腹及严重全身症状。X线检查显示，所有患儿中气腹者33例，肠梗阻者51例；血气分析及生化检查显示，76例患儿伴有不同程度的酸碱失衡及电解质紊乱，且不易纠正，经新生儿重症监护室、麻醉科等多学科联合诊疗，给予积极术前准备，达到无手术禁忌证后予以手术治疗。

2.3手术方式

84例患儿中行肠减压腹腔引流术者2例；行肠造瘘术者72例，术中均行远端坏死肠管旷置，其中行回肠造瘘术者67例（术后行关瘘术，3周时2例，2月时2例，3月时63例），行空肠造瘘术者5例（术后给予静脉高营养并于术后3～4周行关瘘术）；行坏死肠管切除肠吻合术者7例；另外3例因术中发现存在广泛肠坏死而放弃治疗。

2.4术中情况

术中探查发现，84例患儿中肠坏死穿孔者70例（广泛坏死者3例，局限性坏死者65例，节段性多处肠坏死者2例），肠壁全层坏死但尚未穿孔者10例，肠壁缺血未坏死者4例。65例局限性肠坏死穿孔的患儿中，38例患儿坏死穿孔部位与其他肠管粘连紧密，只有肠梗阻表现，未见气腹。

2.5术后随访

行坏死肠管切除肠吻合术的7例患儿及肠减压腹腔引流术的2例患儿术后恢复较好，进食、体质量情况均达标，预后良好。行肠造瘘术者的72例患儿中，7例于术后3～4周（住院期间）行关瘘术，65例于术后2～3月行关瘘术；关瘘术后68例患儿进食和排便正常，体质量稳步增长，预后良好，2例患儿需要定期静脉营养支持，体质量低于标准体质量25%，预后不良，2例患儿因短肠综合征和严重营养不良并发坏死性肠炎，于术后6个月时死亡。3例于放弃治疗1周后死亡。

3讨论

NEC是导致小肠、结肠发生以肠黏膜甚至肠壁深层弥散性或局限性坏死为特征的疾病[5]，活产儿中的发病率约为0.1％～0.5％，病死率高达10％～50％[6]。该病发病机制尚未完全明确，可能与新生儿尚不成熟的胃肠道对多种危险因素所产生的炎症级联反应有关[7]。目前公认的危险因素有早产、窒息、喂养不当等，这些因素相互作用致肠道致病菌大量繁殖和发生移位，从而产生大量内毒素和血小板活化因子等炎症递质，最终导致肠黏膜缺血坏死[8]。

早发现、早治疗是临床治疗NEC的关键措施。NEC临床表现多样，并且与自发性肠穿孔、缺血性肠坏死（心源性）、食物蛋白质不耐受导致小肠结肠炎综合征等疾病有着相似或者相同的临床表现[9]。NEC患儿早期以厌食、腹胀为最常见的临床症状，而这些临床表现往往无特异性，严重时可导致呼吸困难、败血症、感染性休克甚至多脏器衰竭等[10]。早产儿中一旦出现哺乳喂养差、腹胀、呕吐、肠鸣音减弱等表现时应疑诊NEC，并及时完善腹部X线检查及血常规等相关检查，尤其应注意血小板下降情况[11]，以尽量早期确诊。目前诊断的最重要依据是腹部X线平片，新生儿坏死性小肠结肠炎患者运用X线检查诊断的准确性较高[12]。NEC影像学上可表现为肠壁增厚或积气、门静脉积气等，大量气腹是目前公认的绝对手术指征[13]。相对手术指征包括严重的酸中毒、持续性C-反应蛋白增高、血小板减少、血培养阳性、门静脉积气、休克以及腹部包块等[14]。本科室近年来也将B超作为辅助检查手段，腹部超声诊断新生儿NEC具有较高的价值，其影像学具有特异性，无辐射损伤，且安全快速[15]。临床上可以通过早期预测、诊断及干预，降低疾病對患儿生长发育的不良影响[16]。一旦疑诊或者确诊为NEC，应立即禁食并行胃肠减压等处理，同时密切观察，必要时行外科手术探查。

NEC术前需对NEC分期进一步明确，现国际国内通用的诊断分期为Bell-NEC分期，即Ⅰ期（疑似NEC）、Ⅱ期（确诊NEC）以及Ⅲ期（进展期NEC）[17-18]。尽管Bell分期有诸多不足之处，但现有其他诊断标准及方法目前尚不能取代Bell分期方法[19]。

手术是目前NEC重要治疗手段，治疗目标是早期切除完全坏死的肠管，同时尽可能多保留正常肠管以防术后发生短肠综合征。手术方式主要有剖腹探查术、腹腔引流术等。剖腹探查术包括一期肠切除肠吻合术和肠造瘘术[20-22]。结合文献及本科室治疗NEC经验体会，肠造瘘术仍是NEC治疗中最常用术式，该手术操作相对简单，麻醉时间短，手术创伤及风险相对较小。而一期肠切除肠吻合术的优点在于仅通过一次手术便可同时完成坏死肠管切除和肠道重建两项工作，避免了多次手术，但其术后出现短肠综合征及肠瘘等并发症的风险较肠造瘘术高，因此该术式应选择耐受性较好、病情相对较轻的患儿。坏死部位较高但病变局限、腹腔污染不严重的患儿也可直接行肠切除吻合术。本研究中患儿手术方式的选择，即是依据术中探查肠管坏死部位及范围来确定的。

纵观本研究中病例的诊治过程，有如下体会：①肠穿孔后患儿未必会出现气腹的影像学表现。这类患儿保守治疗往往效果不理想，或病情易出现反复，此时应考虑NEC可能，应尽早手术，不要错过手术时机。②行肠造瘘术时，肠管坏死近端造瘘后坏死部分可旷置，并非必须切除，但需行腹腔冲洗，以减少毒素的吸收，因此可考虑暂时保留远端坏死肠管。③行回肠造瘘术的患儿，术后易出现顽固的低钠血症，在关瘘前必须予以纠正。④行空肠造瘘术后，患儿易因肠液丢失过多引起脱水或电解质紊乱，因此空肠造瘘术应慎重选择，当患儿病情较重并且腹腔污染明显必须行空肠造瘘时，术后要精准补液，待生命体征平稳，凝血、炎症各项指标好转后，尽量于术后2～3个月再行关瘘术。

总之，由于NEC早期的临床表现多为不典型的胃肠道症状，发病后进展迅速，短期内可致患儿死亡，且存活的部分患儿可能会合并严重的并发症，因此早期诊断NEC对于指导临床医生选择合适的治疗方法及预防并发症的发生具有重要的意义[23]。早期进行NEC手术可降低患儿PCT、hs-CRP、IL-6水平及术后并发症总发生率，提高手术优良率[24]。影响NEC患儿预后的主要因素有患儿早产程度、手术时机、肠管坏死程度及范围、重要脏器的功能、围手术期管理水平等，新生儿NEC病死率较高，肠造瘘是其目前手术治疗的主要术式，及时手术介入可以减少患儿并发症的发生，患儿手术时不同Bell分期可能影响术后并发症发生率[25]，选择正确的手术时机和手术方法至关重要，是决定患儿预后的主要因素。

作者声明：崔楷悦、宋华、谢恒翠、薛媛、李梦娇参与了研究设计；崔楷悦、宋华参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。

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（本文编辑 耿波 厉建强）