腰痛为表现的未分化疾病的全科临床路径有效性研究

朱晓丹 李琰华 王静华 陈法余

引用本文：朱曉丹，李琰华，王静华，等.腰痛为表现的未分化疾病的全科临床路径有效性研究［J］. 中国全科医学，2024，27（19）：2352-2356. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0489.［www.chinagp.net］

ZHU X D，LI Y H，WANG J H，et al. Study of the effectiveness of general practice clinical pathway for medically unexplained disease manifested by low back pain［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2352-2356.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 腰痛为基层患者常见就诊原因，但目前国内对于腰痛患者管理缺乏统一指南，本文通过前期研究，初步建立基于腰痛患者的全科临床路径，通过管理方案的调整，验证其有效性。目的 探究腰痛为表现的未分化疾病的全科临床路径的临床效果。方法 选取2020年7—12月杭州市拱墅区米市巷卫生服务中心全科门诊就诊的80例腰痛患者为研究对象。通过就诊单双号随机分为对照组和试验组，各40例。试验组采用腰痛全科临床路径管理，对照组采用常规管理，干预时间均为6个月。比较两组干预前后Roland-Morris功能障碍评分、视觉模拟疼痛（VAS）评分，以及患者满意度。结果 干预前两组Roland-Morris功能障碍评分、VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后试验组Roland-Morris功能障碍评分、VAS评分低于对照组（P<0.05）。两组干预前后Roland-Morris功能障碍评分差值、VAS评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组满意度评分高于对照组（P<0.05）。结论 腰痛全科临床路径管理能有效改善腰痛功能情况，并提升患者满意度，可为其他未分化疾病管理提供研究思路。

【关键词】 腰痛；未分化疾病；临床路径；全科医学；有效性研究

【中图分类号】 R 681.55 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0489

Study of the Effectiveness of General Practice Clinical Pathway for Medically Unexplained Disease Manifested by Low Back Pain

ZHU Xiaodan1，LI Yanhua2，WANG Jinghua1，CHEN Fayu1*

1.Department of General Practice，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China

2.Department of General Practice，the Second Affiliated Hospital Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310005，China

*Corresponding author：CHEN Fayu，Associate chief physician；E-mail：2090809739@qq.com

【Abstract】 Background Low back pain is a common cause of consultation for patients in primary care，however，there is a lack of unified diagnostic and treatment guidelines for the management of patients with low back pain in China. This paper initially establishes a general practice clinical pathway based on patients with low back pain through the preliminary research，and verifies its effectiveness through the adjustment of the management program. Objective To explore the clinical outcomes of general practice clinical pathway for medically unexplained diseases manifested by low back pain. Methods A total of 80 patients with low back pain attending the general practice outpatient clinic of Mishixiang Health Service Center in Gongshu District，Hangzhou City were selected as the study subjects and randomly divided into the control group and experimental group，with 40 cases in each group，by single and double visiting numbers. The experimental group was managed by the general practice clinical pathway for low back pain，and the control group was managed routinely. After six months of intervention，the Roland-Morris dysfunction score，Visual Analogue Pain Scale（VAS） score before and after intervention，and satisfaction of patients were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in Roland-Morris dysfunction score and VAS pain score between the two groups before the intervention （P>0.05）；Roland-Morris dysfunction score and VAS score of the experimental group were lower than those of the control group after the intervention（P<0.05）. The difference in Roland-Morris dysfunction score difference and VAS score difference before and after intervention between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction score of the experimental group was higher than that of the control group

（P<0.05）. Conclusion The management of general practice clinical pathway for low back pain can effectively improve the functional situation of low back pain and enhance patient satisfaction，and provide research ideas for the management of other medically unexplained diseases.

【Key words】 Low back pain；Medically unexplained physical symptoms；Critical pathways；General practice；Validation study

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的不断推进，人们不仅关注疾病的控制，对健康促进的需要也日益加深，而以症状为主诉至医疗卫生机构就诊的患者占比也越来越高。对于症状性疾病的管理，可能涉及的致病因素有很多，包括病理、生理、生活的经历、个性特征等，若缺乏诊疗思路很难满足患者的就诊需求。为更好地管理存在症状性主诉的基层患者，未分化疾病的概念应运而生。

未分化疾病指在经过充分的查体和检查后，仍无法解释的躯体症状或在疾病早期阶段还未明确归属于某一系统的疾病［1-2］。据研究报道未分化疾病的诊疗在基层医疗卫生服务体系占其工作量约1/5，在二级以上的医疗卫生机构中，这个工作量占比更高，可高达50%以上，而未分化疾病的医疗花费也是巨大的，在英国卫生保健体系中，未分化疾病的疾病消耗约占英国国民医疗服务支出的10%［3-5］。所以，有效评估和管理未分化疾病对节约医疗资源具有重要作用。

19世纪80年代国外对于未分化疾病已有初步研究，而国内较早提及MUPS是在2013年关于“澳大利亚John Murtagh全科病案研究”一文中［6］。虽然近几年未分化疾病的诊疗探讨在国内全科医学领域属于研究热点，但是未分化疾病规范诊治相关研究较少。腰痛为常见的未分化疾病，大多数人一生当中会经历腰痛，具有高患病率、高医疗支出等特点［7-8］。本文以腰痛这一常见未分化疾病为例，通过初步建立的全科临床路径进行以腰痛为表现的未分化疾病患者管理，对其有效性进行探究，以期为今后其他表现形式的未分化疾病患者管理提供思路。

1. 研究方案

1.1 组建腰痛为表现的未分化疾病临床路径实施小组

本项目腰痛为表现的临床路径实施小组是以全科医生为中心，小组成员包括基层护理人员、心理咨询师、康复师、中医师、三甲医院专科医师等进行疾病的评估，患者患病情况、转诊等过程的记录主要由基层全科医生负责；全科护士提供护理照顾；三甲医院专科团队提供帮助及支持（心理医生进行必要的患者心理评估，以及提供转诊前后的医学支持等）［9-10］。

1.2 腰痛为表现的未分化疾病的全科临床路径的制定与培训

全科临床路径的制定：通过文献检索及专家咨询（专家为业内腰痛管理及基层全科建设方面有一定成就者）等，将腰痛分为特异性腰痛、根性腰痛及非特异性腰痛三类，分析归纳特异性腰痛存在的预警症状，并对通过预警症状筛查出的特异性腰痛进行转诊；根性腰痛患者评估是否存在神经功能受损情况，如出现神经功能损伤管理也需上级转诊，若无神经损伤则管理同非特性腰痛患者；而非特异性腰痛患者利用公认并有效的筛查工具（STarT Back筛查工具）进行危险分层及针对性管理，建立以腰痛为表现的未分化疾病临床路径（图1）。

全科临床路径的培训：对临床路径实施小组成员进行全科临床路径概念、实施关键点、操作流程等相关内容培训［11］。本研究已通过杭州师范大学附属医院伦理委员会许可（2020-KL-013-01），所有研究对象已签署知情同意书。

1.3 研究对象及分组

2020年7—12月对杭州市拱墅区米市巷卫生服务中心全科门诊就诊的80例腰痛患者进行腰痛管理，通过就诊单双号随机分为对照组和试验组，各40例。试验组中男15例，女25例；<40岁10例，40～60岁17例，>60岁13例，平均年龄（52.9±2.5）岁。对照组中男17例，女23例；<40岁7例，40～60岁21例，>60岁12例，平均年龄（52.4±2.1）岁。

试验组按照全科临床路径的程序进行治疗，对照组按照常规方法治疗（包括单纯膏药，推拿，止痛药物等），干预时间均为6个月。纳入标准：（1）年龄18～65岁，男女不限；（2）初诊或因病情有变化来复诊的腰痛患者；（3）予以转诊或未予以转诊的患者。排除标准：严重的心、肝、肺、肾疾病及有出血倾向患者，严重的精神疾病与痴呆影响疗效判定者［12］。

研究对象自愿参加研究，可于研究过程中退出。研究过程中患者出现严重危及生命的情况、腰痛所致功能障碍完全恢复及疼痛消失剔除研究。

1.4 評价指标

干预前后采用Roland-Morris功能障碍调查表评估腰痛对患者日常生活的影响、视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）评估腰痛情况，通过比较干预前后腰痛的改善情况说明干预的有效性。

（1）Roland-Morris功能障碍调查表：有24项对腰痛患者日常活动影响的评估，总分24分，分值越高，腰痛对日常生活影响越大；VAS为一条100 mm的直线，左端代表无痛，右端代表最剧烈的疼痛。在直线上划点，然后测量无痛端至划点间的距离，0为无痛，100 mm为最痛［13-16］。

（2）患者满意度：患者满意度采用100分制，0分为最不满意，100分为最满意［17］。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x-±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正態分布的计量资料以［M（QR）］表示，组间比较采用秩和检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腰痛患者干预前后功能情况比较

干预前两组Roland-Morris功能障碍评分、VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后试验组Roland-Morris功能障碍评分、VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 试验组及对照组入组前后腰痛功能情况对比（x-±s，分）

Table 1 Comparison of function situation of low back pain before and after enrollment in the experimental and control groups

组别 例数 Roland-Morris

功能障碍评分 VAS评分

干预前 干预后 干预前 干预后

对照组 40 12.65±4.62 11.38±4.70 61.07±14.96 51.31±18.85

试验组 40 12.93±5.73 6.63±4.10 61.10±19.21 26.63±18.02

t值 -0.236 -4.974 1.843 -6.988

P值 0.814 <0.001 0.069 <0.001

注：VAS=视觉模拟疼痛评分。

2.2 两组干预前后Roland-Morris功能障碍评分、VAS评分差值比较

因患者入组试验前后存在腰痛功能状态会发生变化，导致试验前后的腰痛功能评估发生变化，不能直接以试验后腰痛功能状态进行比较，所以本试验将入组前后的腰痛功能状态各进行差值处理。两组干预前后Roland-Morris功能障碍评分差值、VAS评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 患者满意度比较

试验组满意度评分为［75（15）］分，对照组满意度评分为［65（19）］分。试验组满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.830，P=0.005）。

2.4 患者转诊情况

试验组研究期间发现1例腰痛患者伴会阴部感觉障碍，可疑马尾综合征患者，建议进一步治疗评估，经上级医院评估后，予以进一步住院治疗，转诊有效率为100%。

3 讨论

腰痛等未分化疾病，85%～95%的人群会经历一种或多种，虽然大部分患者会在数月内恢复，但是20%～30%可持续1年甚至更久，建立一套科学的管理模式能有效防止疾病慢性化及复杂化［18-22］。临床路径是由研究人员、医疗工作人员（临床医生、护士、药剂师等）组成多学科团队针对某一疾病基于最佳的临床证据形成的标准化患者管理模式［23］，其以循证医学为基础，同时具有实时性的特点，可根据患者情况进行调整，更多地进行医患双方的交流。国内外也有较多文献研究表明，临床路径在高血压、糖尿病等慢病病种管理中的应用，能达到有效控制医疗成本，提高医疗质量的

目的［24-28］。

本研究试验组采用腰痛临床路径管理，对照组采用常规治疗模式，两组患者在腰痛功能的评估当中，Roland-Morris功能障碍评分及VAS评分较入组前明显降低，且试验组腰痛恢复情况明显优于对照组；而在患者满意度方面试验组的患者满意度也明显较对照组高。本研究试验组腰痛患者的全科临床路径管理，就患者本人而言照护的过程更具连续性，对整体照护计划有较为明确的认知，利于医护人员与患者间的相互沟通及信任感的提升，增强患者对治疗的接受度，同时可以培养患者的自我护理意识和能力，医患双方相互促进，形成主动型照护模式，从而保证了医疗服务的有效性。而就医护人员来说，临床路径管理是以循证医学为依据的标准化管理模式，一定程度上可以解决基层全科医师诊疗水平不足、腰痛等未分化疾病患者管理复杂的困境，规范诊疗模式，减少不必要的医疗差错，为患者提供优质的医疗服务［29-31］。以此构成腰痛患者管理的良性循环，可以充分调动医、患双方力量，实现腰痛患者的有效

管理。

在危急重症患者识别方面，本研究通过预警症状筛查1例可疑患者并进行三级医院转诊，也体现了全科临床路径管理的优势。即对于患者的动态风险评估，筛查腰痛等未分化疾病患者的预警症状，并根据患者病情危险分层，早期发现高危患者并及时转诊，低、中危患者可选择观察等待和适时的药物干预，避免危重患者的漏诊误诊，统筹调度优化医疗资源。

4 小结

全科临床路径进行腰痛患者管理能规范医务人员的疾病诊疗，激发患者自我管理意识，合理统筹医疗资源，促进腰痛患者功能恢复并提升患者满意度，利于患者管理良性循环的形成，利于《“健康中国2030”规划纲要》全面建成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗和双向转诊模式的落实［32］，值得其他未分化疾病管理实践的推荐运用。

本文局限性：因研究经费、人员等限制，本试验纳入的腰痛患者的样本含量相对较小，而更广范围腰痛全科临床路径应用的有效性有待进一步的研究。

作者贡献：朱晓丹负责研究的构思与设计，研究的实施，撰写论文，进行数据的收集与整理，统计学处理，图、表的绘制与展示；李琰华进行论文的修订；王静华、陈法余负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

朱晓丹：https：//orcid.org/0000-0002-9546-3176

参考文献

HUSAIN M，CHALDER T. Medically unexplained symptoms：assessment and management［J］. Clin Med，2021，21（1）：13-18. DOI：10.7861/clinmed.2020-0947.

LEAVISS J，DAVIS S，REN S J，et al. Behavioural modification interventions for medically unexplained symptoms in primary care：systematic reviews and economic evaluation［J］. Health Technol Assess，2020，24（46）：1-490. DOI：10.3310/hta24460.

POLONI N，IELMINI M，CASELLI I，et al. Medically unexplained physical symptoms in hospitalized patients：a 9-year retrospective observational study［J］. Front Psychiatry，2018，9：626. DOI：10.3389/fpsyt.2018.00626.

GUO D，KLEINST?UBER M，JOHNSON M H，et al. Evaluating commonalities across medically unexplained symptoms［J］. Int J Environ Res Public Health，2019，16（5）：818. DOI：10.3390/ijerph16050818.

MELVILLE D I. Descriptive clinical research and medically unexplained physical symptoms［J］. J Psychosom Res，1987，31（3）：359-365. DOI：10.1016/0022-3999（87）90056-0.

John Murtagh，杨辉. 澳大利亚John Murtagh全科病案研究（四十五）——一位青年男性患者表现为发热、疲劳和全身疼痛的未分化疾病［J］. 中国全科医学，2013，16（1）：7-9. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.003.

BOYLE E M，FARY R E，LEE S，et al. Patient perspectives of care pathways for people with low back pain：a qualitative study［J］. Musculoskelet Sci Pract，2022，62：102657. DOI：10.1016/j.msksp.2022.102657.

DUTMER A L，SCHIPHORST PREUPER H R，SOER R，et al. Personal and societal impact of low back pain：the Groningen spine cohort［J］. Spine，2019，44（24）：E1443-1451. DOI：10.1097/BRS.0000000000003174.

王敏，郭文军，陈永真，等. 基于Web of Science数据库的未分化疾病文献计量学和可视化分析［J］.中国全科医学，2023，26（31）：3930-3938，3944. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.

2022.0850.

马春萍. 高血压自我管理中应用临床路径式管理的临床效果评价［J］. 中国社区医师，2018，34（34）：186-187，189. DOI：10.3969/j.issn.1007-614x.2018.34.108.

朱晓丹，李琰华，李俊伟. 以腰痛為表现的未分化疾病的基层临床路径［J］. 中国全科医学，2019，22（1）：117-122. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.01.024.

ALHOWIMEL A S，ALODAIBI F A，ALOTAIBI M A，et al. Management of Low back pain in Saudi Arabia healthcare system. A Qualitative Study［J］. Inquiry，2021，58：469580211060178. DOI：10.1177/00469580211060178.

CHIAROTTO A，MAXWELL L J，TERWEE C B，et al. Roland-morris disability questionnaire and oswestry disability index：which has better measurement properties for measuring physical functioning in nonspecific low back pain？ Systematic review and meta-analysis［J］. Phys Ther，2016，96（10）：1620-1637. DOI：10.2522/ptj.20150420.

TAKARA K S，ALAMINO PEREIRA DE VIVEIRO L，MOURA P A，et al. Roland-Morris disability questionnaire is bidimensional and has 16 items when applied to community-dwelling older adults with low back pain［J］. Disabil Rehabil，2023，45（15）：2526-2532. DOI：10.1080/09638288.2022.2096127.

SUNG Y T，WU J S. The Visual Analogue Scale for Rating，Ranking and Paired-Comparison （VAS-RRP）：a new technique for psychological measurement［J］. Behav Res Methods，2018，50（4）：1694-1715. DOI：10.3758/s13428-018-1041-8.

HELLER G Z，MANUGUERRA M，CHOW R. How to analyze the Visual Analogue Scale：myths，truths and clinical relevance［J］. Scand J Pain，2016，13：67-75. DOI：10.1016/j.sjpain.2016.06.012.

管文博，黄葭燕，梁笛. 基于患者满意度的紧密型县域医疗共同体建设评价：以广西为例［J］. 中国卫生资源，2023，26（1）：71-75. DOI：10.13688/j.cnki.chr.2023.220880.

WEILAND A，BLANKENSTEIN A H，WILLEMS M H，et al. Post-graduate education for medical specialists focused on patients with medically unexplained physical symptoms; development of a communication skills training programme［J］. Patient Educ Couns，2013，92（3）：355-360. DOI：10.1016/j.pec.2013.06.027.

WEILAND A，BLANKENSTEIN A H，VAN SAASE J L，et al. Training medical specialists to communicate better with patients with medically unexplained physical symptoms （MUPS）. A randomized，controlled trial［J］. PLoS One，2015，10（9）：e0138342. DOI：10.1371/journal.pone.0138342.

WEILAND A，BLANKENSTEIN A H，WILLEMS M H，et al. Training specialists to write appropriate reply letters to general practitioners about patients with medically unexplained physical symptoms; A cluster-randomized trial［J］. Patient Educ Couns，2015，98（10）：1229-1235. DOI：10.1016/j.pec.2015.06.021.

FRENCH F H. Helpful strategies for GPs seeing patients with MUPS［J］. Br J Gen Pract，2017，67（662）：398. DOI：10.3399/bjgp17X692273.

王剑强. 未分化疾病的全科诊疗思维与策略［J］. 中华全科医学，2023，21（3）：485-489. DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002913.

JABBOUR M，NEWTON A S，JOHNSON D，et al. Defining barriers and enablers for clinical pathway implementation in complex clinical settings［J］. Implement Sci，2018，13（1）：139. DOI：10.1186/s13012-018-0832-8.

VILLAR DEL MORAL J M，SORIA ALEDO V，COLINA ALONSO A，et al. Clinical pathway for thyroidectomy［J］. Cir Esp，2015，93（5）：283-299. DOI：10.1016/j.ciresp.2014.11.010.

戴慧敏，成园，李娅玲，等. 2型糖尿病电子临床路径在社区的应用效果评估［J］. 中华全科医学，2020，18（12）：2057-2059，2155. DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.001688.

王英歌，徐义君，陶春花，等. 臨床路径联合阻抗运动对老年缺血性脑卒中患者认知功能障碍、运动功能及生活质量的影响［J］. 实用临床医药杂志，2022，26（6）：6-9，13. DOI：10.7619/jcmp.20213211.

ROMITI G F，PASTORI D，RIVERA-CARAVACA J M，et al.

Adherence to the 'atrial fibrillation better care' pathway in patients with atrial fibrillation：impact on clinical outcomes-a systematic review and meta-analysis of 285，000 patients［J］. Thromb Haemost，2022，122（3）：406-414. DOI：10.1055/a-1515-9630.

DU Z H，SUN X M. Clinical pathway for the community-level management of patients with type 2 diabetes［J］. Int J Health Plann Manage，2019，34（3）：975-985. DOI：10.1002/hpm.2868.

WIND A，VAN DER LINDEN C，HARTMAN E，et al. Patient involvement in clinical pathway development，implementation and evaluation - a scoping review of international literature［J］. Patient Educ Couns，2022，105（6）：1441-1448. DOI：10.1016/j.pec.2021.10.007.

STEFFENS D，MAHER C G，PEREIRA L S M，et al. Prevention of low back pain：a systematic review and meta-analysis［J］. JAMA Intern Med，2016，176（2）：199-208. DOI：10.1001/jamainternmed.2015.7431.

CAREY T S，FREBURGER J K. Exercise and the prevention of low back pain：ready for implementation［J］. JAMA Intern Med，2016，176（2）：208-209. DOI：10.1001/jamainternmed.2015.7636.

中华人民共和国国家卫生健康委员会规划发展与信息化司．中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》［A/OL］.［2023-02-11］. http：/ /www.nhc.gov.cn /guihuaxxs/s3586s/201610 /21d120c917284007ad9c7aa8e9634bb4.shtml，2016-10-25．

（收稿日期：2023-09-11；修回日期：2023-10-16）

（本文編辑：崔莎）