腰硬联合麻醉加腰方肌阻滞在腹股沟疝无张力疝修补术中的临床应用

吴慧娟

腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的薄弱处向体表突出所形成的包块, 可分为腹股沟斜疝与直疝；腹股沟疝的发病机制尚未完全清楚, 腹壁薄弱以及腹腔内压力增高是可能的危险因素［1］。流行病学报道显示, 欧美国家的腹股沟疝发病率为1‰～5‰［2］；我国部分区域内的发病率为3‰～5‰, 而老年人随着老龄化后腹壁强度下降其腹股沟疝发病率可高达5%［3］。无张力疝修补术由Lichtenstein 于1986 年首次提出［4］,其以人工生物材料作为补片以加强腹股沟管的后壁,并且避免了对正常组织解剖结构的干扰, 成为腹股沟疝的主流治疗方法。手术的麻醉方式以传统的全身麻醉、持续性硬膜外麻醉以及腰硬联合麻醉为主, 但在中老年群体中应用对其生理影响较大, 不利于术后的恢复［5］。近期有文献报道在腹股沟疝无张力疝修补术中应用局部腰方肌阻滞的方式有更好的镇痛效果, 也更利于患者的术后恢复［6］, 但相关研究很少。因此,本文选择接受无张力疝修补术治疗的腹股沟疝患者为研究对象, 探究传统的腰硬联合麻醉与新式的腰硬联合麻醉加腰方肌阻滞在患者生理影响、疼痛及术后恢复方面的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2022 年6 月于本院普通外科接受无张力疝修补术治疗的腹股沟疝患者70 例为研究对象。采用随机数字表法分为传统组及新式组, 各35 例。传统组患者年龄45～80 岁, 平均年龄(68.52±7.85)岁；平均体质量指数(25.89±1.74)kg/m2；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级15 例(42.86%), Ⅱ级20 例(57.14%)；腹股沟疝类型：斜疝30 例(85.71%), 直疝5 例(14.29%)。新式组患者年龄52～82 岁, 平均年龄(68.05±5.35)岁；平均体质量指数(26.11±1.85)kg/m2；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级18 例(51.43%), Ⅱ级17 例(48.57%)；腹股沟疝类型：斜疝32 例(91.43%), 直疝3 例(8.57%)。两组患者在年龄、体质量指数、美国麻醉医师协会分级与腹股沟疝类型方面比较均无统计学差异(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较［ ±s, n(%)］

表1 两组一般资料比较［ ±s, n(%)］

注：两组比较, P>0.05

项目 类别 传统组(n=35) 新式组(n=35) t/χ2 P平均年龄(岁) 68.52±7.85 68.05±5.35 -0.293 0.771平均体质量指数(kg/m2) 25.89±1.74 26.11±1.85 -0.512 0.610美国麻醉医师协会分级 Ⅰ级 15(42.86) 18(51.43) 0.516 0.473Ⅱ级 20(57.14) 17(48.57)腹股沟疝类型 斜疝 30(85.71) 32(91.43) 0.565 0.452直疝 5(14.29) 3(8.57)

纳入标准：①根据查体及影像学检查结果明确诊断为腹股沟疝；②均为男性患者；③自愿接受腹股沟无张力疝修补术。排除标准：①嵌顿性或者难复性疝；②对麻醉药物过敏者；③合并肠穿孔、腹腔内感染等严重并发症者。本研究经本院伦理委员会审核通过,研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 传统组患者接受腰硬联合麻醉, 新式组患者接受腰硬联合麻醉加腰方肌阻滞。

1.2.1 腰硬联合麻醉方法 使用一次性AS-E/S 穿刺包, 于L2～3或L3～4处进行穿刺, 当硬膜外穿刺针抵达硬膜外腔后, 取25G 笔尖式腰穿针, 通过硬膜外穿刺针有突破感后即入蛛网膜下腔, 见到脑脊液流出, 回抽脑脊液见其流出通畅后注入0.75%盐酸布比卡因注射液(安徽长江药业有限公司, 国药准字H34020931)5～15 mg, 拔出腰穿针, 并在硬膜外腔置管备用。

1.2.2 腰方肌阻滞方法 在完成腰硬联合麻醉之后进行, 选择前路腰方肌阻滞入路。将患者扶至侧卧位, 使用超声探头定位L3位置, 将探头垂直脊柱放置在L3椎体上, 找到横突, 缓慢将探头平行的向腹侧移动, 直到显露出竖脊肌、横突、腰方肌、腰大肌。使用22G 穿刺针, 平面内进针, 由外向内缓慢进入, 当针尖穿过腰方肌抵达腰方肌前侧与腰大肌之间的筋膜间隙, 回抽注射器未见回血后, 注射生理盐水确定针尖位置后推注0.25%罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司, 国药准字H20163208)30 ml。

1.2.3 手术方法 麻醉满意后, 患者取平卧位躺于手术床上, 进行常规消毒, 并在腹股沟区铺无菌手术巾单。在髂前上棘至耻骨结节连线中点的上方2 cm 处作斜切口, 将皮肤及皮下组织逐层切开, 以暴露患者的疝囊、内环口及精索等组织。分离疝囊与精索粘连, 并将疝囊完全回纳至腹腔内。结扎内环口, 在精索后方放入补片并固定, 然后对腹股沟管后壁予以平片缝合加固。对创面进行彻底止血后, 对腹外斜肌腱膜、皮下脂肪组织及皮肤层逐层缝合。术毕, 用沙袋压迫伤口12 h 以防止伤口内出血。

1.3 观察指标及判定标准 ①两组患者的手术相关情况：麻醉起效时间、手术时间、术后下地活动时间以及住院时间；②两组患者的术后疼痛情况：使用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估患者基线时及术后30 min 的疼痛情况：评分范围为0～10 分, 其中0 分为无痛感, 10 分为疼痛不可忍受, 嘱患者根据自身痛感程度进行主观打分, 得分越高, 代表疼痛程度越高；③两组患者麻醉前及麻醉后15 min、30 min 时的心率及平均动脉压；④两组患者术后不良事件发生情况, 包括低血压、恶心呕吐、头晕头疼、阴囊水肿及尿潴留。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较 新式组患者的麻醉起效时间、手术时间、术后下地活动时间以及住院时间均显著短于传统组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关情况比较( ±s)

注：与传统组比较, aP<0.05

组别 例数 麻醉起效时间(min) 手术时间(min) 术后下地活动时间(h) 住院时间(d)传统组 35 6.14±2.70 59.03±13.18 5.77±1.44 4.72±1.71新式组 35 4.03±1.57a 44.05±10.05a 3.81±1.17a 3.35±1.33a t 3.997 5.347 6.25 3.741 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组疼痛情况比较 基线时, 两组患者的VAS 评分比较无显著统计学差异(P>0.05)。术后30 min, 新式组患者的VAS 评分显著低于传统组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛情况比较( ±s, 分)

表3 两组疼痛情况比较( ±s, 分)

注：与传统组同期比较, aP<0.05

组别 例数 VAS 评分基线时 术后30 min新式组 35 4.76±0.93 2.35±0.73a传统组 35 4.89±1.03 3.06±0.67 t 0.554 4.239 P 0.581 0.000

2.3 两组心率及平均动脉压比较 麻醉前, 两组患者的心率及平均动脉压比较无显著差异(P>0.05)；麻醉后15、30 min, 新式组患者的心率及平均动脉压均显著低于传统组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组心率及平均动脉压比较( ±s)

表4 两组心率及平均动脉压比较( ±s)

注：与传统组同期比较, aP<0.05

组别 例数 平均动脉压(mm Hg) 心率(次/min)麻醉前 麻醉后15 min 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后15 min 麻醉后30 min新式组 35 127.09±13.49 106.75±9.00a 100.92±7.66a 85.99±7.91 65.18±5.79a 54.22±4.61a传统组 35 124.97±12.04 118.94±9.79 114.71±9.13 87.66±8.03 71.04±6.22 67.14±5.56 t-0.694 5.423 6.845 0.877 4.080 10.583 P 0.490 0.000 0.000 0.384 0.000 0.000

2.4 两组不良事件发生情况比较 新式组术后不良事件发生率为2.86%, 传统组为20.00%；新式组患者术后不良事件发生率显著低于传统组(P<0.05)。见表5。

表5 两组不良事件发生情况比较［n(%)］

3 讨论

中老年群体的腹壁肌肉力量薄弱, 更容易发生腹股沟疝, 对腹股沟疝修补手术需求增加。然而, 中老年群体多存在各器官生理功能退行性改变, 机能细胞数目减少、萎缩, 身体的代偿性应激能力以及贮备能力不同程度下降, 再加上患者本身同时伴发的其他系统性、慢性疾病, 使其对于手术麻醉的耐受力随之变差,麻醉风险变大［7］。而且, 中老年患者术后长时间的卧床又会增加呼吸及泌尿系统感染、血栓形成、压疮等严重并发症, 因此采用能使患者快速恢复的措施十分重要［8］。安全、有效且恢复快的中老年腹股沟疝患者的手术麻醉方式已经成为研究热点, 应遵循既要保证麻醉效果, 也应确保麻醉安全性以及患者受益最大化的原则。本研究选择腹股沟疝患者为研究对象, 比较传统的腰硬联合麻醉以及新式的腰硬联合麻醉加腰方肌阻滞在无张力疝修补术中的应用效果, 以对手术麻醉方式选择的问题提供临床实践依据。

腰硬联合麻醉是将硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞结合使用的麻醉技术, 药物作用于蛛网膜下腔可产生迅速有效的麻醉, 硬膜外置管又能够灵活提供麻醉平面及足够的阻滞时间, 并起到术后镇痛作用［9］。当前,腰硬联合麻醉在腹股沟疝无张力疝修补术中有着较广泛的使用, 然而, 腰硬联合麻醉也存在着一些问题, 如阻滞平面异常广泛、发生全脊麻以及并发神经损伤等。Blanco［10］于2007 年提出, 腰方肌阻滞可运用于腹部、髋部及下肢手术。腰方肌阻滞属于快速发展中的一种躯干阻滞方法, 主要作用机制为通过麻醉药物局部弥散至椎旁间隙而发挥作用, 对躯体疼痛及内脏疼痛均有效。随着外科手术微创及快速康复理念的兴起, 腰方肌阻滞越来越受到临床重视, 在肝胆、妇产科、胃肠道、腹股沟疝手术中都有应用［11］。腰方肌阻滞一共有5 种入路方式, 不同入路可产生不同的阻滞范围；本研究中使用超声探头置于L3椎体, 在显露腰方肌后,针头穿过腰方肌的腹侧筋膜, 并在腰方肌和腰大肌之间的筋膜间隙内给药, 属于前路腰方肌阻滞或者穿腰方肌入路腰方肌阻滞, 阻滞范围为T11～L2。本研究结果发现新式组患者的麻醉起效时间、手术时间、术后下地活动时间以及住院时间均显著短于传统组, 差异有统计学意义(P<0.05)。术后30 min, 新式组患者的VAS评分显著低于传统组, 差异有统计学意义(P<0.05)。这表明相比较于传统的腰硬联合麻醉, 新式组患者术后下地活动时间更早、镇痛更好, 术后恢复效果更佳, 提示在腹股沟疝无张力疝修补术中联合使用前路腰方肌阻滞可获得更好的麻醉及镇痛效果。康彤等［12］选择70 例腹股沟疝修补术患者为研究对象, 随机分成两组,其中对照组予以局部浸润麻醉, 观察组予以腰方肌阻滞麻醉, 结果发现腰方肌麻醉患者术后VAS 评分低于局部浸润麻醉者, 认为腰方肌阻滞对腹股沟疝无张力修补术患者的镇痛效果更好, 与本研究的结论相似。

在本研究中, 麻醉后15、30 min, 腰方肌阻滞组患者的心率及平均动脉压均显著低于传统组, 差异有统计学意义(P<0.05)。虽然新式组中有1 例患者发生了术后低血压的不良事件, 可能与椎旁间隙扩散交感阻滞有关［13,14］；但是新式组患者术后不良事件的总发生率显著低于传统组, 差异有统计学意义(P<0.05)。这表明新式组患者的血流动力学治疗更加稳定, 提示腰硬联合麻醉加30 ml 0.25%罗哌卡因进行前路腰方肌阻滞的安全性高于传统的腰硬联合麻醉。周红娟等［15］选择90 例腹股沟疝无张力疝修补术患者为研究对象, 随机分成两组, 其中对照组予以持续硬膜外麻醉, 观察组予以腰方肌阻滞麻醉；结果发现观察组患者麻醉后的血压及心率显著低于对照组, 观察组术后的不良发应发生率显著低于对照组, 其认为腰方肌阻滞的安全性高于持续性硬膜外麻醉, 与本研究结论相似。

综上所述, 相对于传统的腰硬联合麻醉, 腰硬联合麻醉加腰方肌阻滞的方式镇痛效果更好、安全性更高、术后恢复效果更佳, 值得在临床上推广使用。