D-二聚体对精神科住院患者的临床意义

王勤

作者单位：224003 盐城市第四人民医院

精神疾病的治疗药物会对患者的身体造成严重的伤害, 并对患者的凝血指标造成一定的影响。服用抗精神病药可能会导致一些严重的并发症, 如糖脂代谢综合征、激素失调等。高脂血症会导致血液粘度升高,而高血糖会导致血液中的糖基化代谢物的生成, 从而导致血管壁损害。一些药物的副作用, 会在患者的身体里产生细小的血栓［1］。精神分裂症患者在受到外部刺激时, 由于大脑的代谢和耗氧增加, 体内肾上腺素等激素也会大量分泌, 从而使血红蛋白、红细胞等代偿性的升高。高粘状态下, 外周血管阻力增大, 各脏器供血不足, 血运时微循环障碍加剧, D-二聚体的浓度也发生变化。因此, 临床上精神疾病患者常出现药物不良反应, 患者血液常呈高凝血态, 凝血态增高会引起微循环障碍。D-二聚体对早期精神分裂症候群的诊断有辅助意义。在临床上, 对精神分裂症合并糖尿病患者进行动态检测, 可以对其糖尿病血管病变进行早期预警［2］。本研究选择成人精神科住院患者进行D-二聚体水平研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年7 月～2022 年6 月在本院就诊的150 例精神科住院患者作为实验组, 其中男76 例, 女74 例；年龄23～56 岁, 平均年龄为(45.9±4.7)岁。选取150 例同期健康体检者作为对照组, 其中男75 例, 女75 例；年龄24～57 岁, 平均年龄(46.3±4.5)岁。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准：①符合精神疾病的诊断标准；②年龄18～60 岁, 小学以上文化；③根据入院体格检查及辅助检查, 排除既往心血管疾病患者；④既往无神经系统疾病史及慢性躯体疾病史、无酒精和物质依赖史；⑤排除妊娠期和哺乳期妇女。本研究通过伦理委员会审核, 所有受试者在研究前均已被详细告知本研究的目的和测试方法, 自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法 对实验组治疗前后及对照组血浆中的D-二聚体水平进行检测, 采集空腹静脉血1.8 ml, 放置于4.0%的枸橼酸钠试管中, 通过离心收取上层血浆, 送实验室2 h 内完成检测, 对D-二聚体的含量检测试剂盒采用SIEMENS 公司生产, 按照说明书进行检测［3］。实验组患者采用抗凝、抗血栓治疗。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组D-二聚体、纤维蛋白原水平。纤维蛋白参考范围：2～4 g/L。D-二聚体参考范围：0～0.5 mg/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

实验组患者治疗前纤维蛋白原(4.65±0.76)g/L、D-二聚体(0.97±0.29)mg/L 均高于对照组的(2.17±0.52)g/L、(0.24±0.06)mg/L, 实验组患者治疗后的纤维蛋 白 原(3.78±0.57)g/L、D- 二 聚 体(0.62±0.21)mg/L均低于治疗前, 但仍高于对照组, 有显著统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组D-二聚体、纤维蛋白原水平比较( ±s)

表1 两组D-二聚体、纤维蛋白原水平比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP<0.05 ；与对照组比较, bP<0.05；“-”表示无数据

组别 例数 纤维蛋白原(g/L) D-二聚体(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 150 2.17±0.52 - 0.24±0.06 -实验组 150 4.65±0.76b 3.78±0.57ab 0.97±0.29b 0.62±0.21ab t 32.984 - 30.190 -P 0.000 - 0.000 -

3 讨论

D-二聚体是机体纤溶过程产生的一种降解物, 能够对机体的凝血状态以及纤溶系统活性进行反映, 其与肺栓塞和静脉血栓栓塞症(VTE)具有密切的关系。D-二聚体的含量与凝血酶有关, 其升高提示纤溶和凝血过程双向激活, 可能存在血栓性疾病, 常见于深静脉血栓形成(DVT)、弥漫性血管内凝血(DIC)、恶性肿瘤、外科手术、烧伤、创伤等, 血液形成微血栓集中在微小血管中, 主要的成分包括纤维蛋白和血小板, 激活了机体的纤溶系统, 溶解了血栓中的纤维蛋白, 产生大量的D-二聚体, 含量远高于正常水平［3］。D-二聚体测定在临床上的用途可以用于急性肺栓塞(PE)、DVT、脑静脉(窦血栓症)、急性主动脉夹层、DIC 等疾病诊断中。D-二聚体是反映纤溶作用的重要指标,D-二聚体的增加可与多种病因所致的血栓形成有关,并可提示纤维蛋白溶解能力的提高。手术、肿瘤、感染、组织坏死等都会引起D-二聚体的增高。尤其是对于80 岁以上、患有感染性等疾病会造成凝血异常而使D-二聚体升高的患者, 要根据具体的临床表现进行全面的诊断。在世界范围内, D-二聚体检测的特异性在50%左右。D-二聚体对DIC 有较好的临床意义, 并可用于病情的监测。

D-二聚体的检测结果为阴性排除诊断依据。该方法是一种非侵入性检测方法, 可用于对急性肺栓塞、深静脉血栓和DIC 进行的非侵入性检测。对于急性肺栓塞、深静脉栓塞、DIC 等疾病, D-二聚体的检测结果如果超过了试剂盒建议的Cut Off 值, 则不能单纯的认为是唯一的诊断标准［4］。随着年龄的增长, D-二聚体值逐渐升高；与同年龄段的男性相比, 40 岁以上的妇女D-二聚体的总含量显著升高。DIC 是一种常见的获得性全身性血栓和出血综合征, 其发病机制十分复杂。它的主要特征是机体的凝血-抗凝平衡失调,引起弥漫性小血管内的血栓及继发的纤维蛋白溶解增强。DIC 在发病初期就已出现D-二聚体的含量升高,并随着病情进展而不断增加, 甚至超过10 倍, 提示D-二聚体是DIC 的一项重要检测指标。静脉血栓栓塞症是一种严重危害人类健康的重大疾病, 对于低度和中等风险的静脉血栓栓塞症, 一般采用D-二聚体检测来筛选。目前对静脉血栓栓塞症的D-二聚体检测, 其阴性预测率为97%～100%, 敏感性为93%～100%, 但其阳性率较低, 特异性较差, 多为排除型静脉血栓栓塞症诊断方式。D-二聚体对DVT 的诊断灵敏度、特异性分别为95%、40%, 阳性预测值及阴性预测值分别为48%、95%, 呈阴性说明患者排除了DVT 的可能。D-二聚体水平的增高并不能清楚表明血栓的部位和发生原因,需要与患者的临床表现及其他检查相结合才能判断。

此外, D-二聚体检测还可以用于癌症、肝病、溶栓等诊断治疗中。D-二聚体是血栓形成过程的特异监测指标, 在溶栓过程中, D-二聚体的变化通常表现为以下几方面：①在溶栓过程中, D-二聚体的含量在短时间内显著升高, 随后又降低, 这种数值变化可以提示此为一种有效的治疗方法。②D-二聚体在溶栓后呈上升趋势或降低缓慢, 说明溶栓剂的剂量不够, 在D-二聚体水平降低到正常水平之前, 继续进行溶栓。当D-二聚体恢复到正常水平时, 说明已经可以停止溶解血栓。在不同的疾病中, D-二聚体的峰值改变发生在不同的时间点［5］。癌症可以导致患者体内的D-二聚体含量增加, 因此该指标可以作为一个评估恶性肿瘤疾病分期以及预后的指标。目前认为这可能与肿瘤患者体内存在的组织因子依赖的外原性途径和非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关［6］。研究表明, 这一外源性信号通路可被单核细胞或内皮细胞活化［7］。当肿瘤患者出现 D-二聚体升高时, 可能会出现血栓或栓塞。多种疾病均会引起机体的凝血系统或纤溶系统的活化, 导致D-二聚体的含量增加, 并且与疾病的病期、严重程度及治疗状况有密切的关系, 因此, 对其进行测定可以作为疾病分期、预后及治疗的判断指标［8］。在肝病患者中, 血浆D-二聚体的含量显著增加, 并且与肝病的严重程度呈正比。Wilder 等对59 例急性和慢性肝病患者的血浆 D-二聚体进行了检测, 发现48 例患者有不同程度的上升［9］。D-二聚体在肝脏中的含量显著增加, 且与肝脏病变的严重性有一定的关系。目前, 高灵敏度D-二聚体测定技术已被广泛应用于各种疾病的早期诊断, 并被广泛应用于临床［10］。急性肺栓塞、急性主动脉夹层、DVT、脑卒中、脓毒血症、急性冠脉综合征等, 因其发病突然, 危害性大, 亟待早期诊断, 早期干预。新一代高敏D-二聚体分析技术因其灵敏度高、负向可控性好等优点, 在临床上已成为一种新兴的快速、灵敏、准确的检测手段。因此, 对D-二聚体的形成机理、检测方法和临床应用的深入研究,将有助于临床上对D-二聚体的早期诊断, 并为其提供最优的治疗方案。

有研究显示, 精神科住院患者的体内D-二聚体的水平显著升高［11］。因精神疾病的特殊性, 患者通常有不良的生活习惯, 包括不定时的进食、缺乏锻炼、过分的吸烟、摄入酒精等。合并高脂血症人群长期摄入高脂食品, 会使其血液粘度升高, 使其体内D-二聚体水平升高。与不饮酒的患者相比, 酒依赖患者中D-二聚体的含量显著增高。患者体内的D-二聚体含量显著增加, 能够反映凝血具有较高的敏感性和特异性, 及时检测该指标并进行治疗, 能够有效预防下肢DVT、肺栓塞、DIC 等疾病的发生［11］。精神分裂症、躁郁症、抑郁症等精神疾病患者长期服用抗精神分裂药、抗抑郁药等均可导致静脉血栓栓塞症的发生。临床使用的奥氮平是一种抗精神病药物, 属于非经典药物类型, 能增强血小板粘附和聚集作用。利培酮能够结合血小板的肾上腺素α2受体, 该药物的亲和性比较高。肾上腺素α2受体功能性激动能够进一步激活凝血机制, 所以在药物治疗后, 精神病患者的纤溶系统发生亢进, 同时进入高凝状态。由于精神类药物的药量增加,会引起体内的肾上腺素水平上升, 进而引起附壁上的血小板大量释放到循环池中, 造成了血小板的假性增高。经典以及非典型的抗精神病药物都能影响D-二聚体水平, 而且非典型药物的影响更大。研究表明, 非典型抗精神病药物包括利培酮、奥氮平等, 可加大老年患者发生静脉血栓栓塞症的风险［12-15］。抑郁症、双相情感障碍、精神分裂等多疾病合并的患者, 其DVT的发生风险是正常人的3 倍, 而急性肺栓塞的发生风险是正常人的2.6 倍。而在精神病科住院患者中, 静脉血栓栓塞症的发生率也比较高, 有静脉血栓栓塞症的抑郁症患者占比约8.5%, 有静脉血栓栓塞症的肢体活动受限患者占比约11.6%, 有DVT 的神经紧张患者占比约25.3%。另外, 在无症状的静脉血栓栓塞症中,62.5%～76.9%为肺栓塞。因此, 对于这类高风险的精神科住院患者, 必须对他们进行早期的静脉血栓栓塞症的筛选。

综上所述, 精神科住院患者体内的D-二聚体含量显著高于正常人, 因此对于住院精神患者要加强血栓防治。