以病房示教为主联合TBL教学法在眼科教学中的探索

杨程成 杨秀霞 刘苹苹 赵晓静 郑晖 刘洋

眼科学是临床专业学生的必修内容，在五年制临床医学专业学生本科教育阶段，其专业性强，与内科、外科相比，眼科学所占学时相对有限，眼科相关疾病的临床体征、实验室诊断依据及影像学诊断依据在实验诊断学和影像诊断学等桥梁课程中又较少有所涉及，教学的难度相对较大。因此，改进教学方法并提高教学效率已经成为眼科学教学研究的重要课题。以病房示教为主的教学模式是一种以病房作为主要教学地点，以临床真实住院病例为先导的教学方法[1]。与“病案教学”比较，以病房示教为主的教学模式存在真实性、多变性，有助于提高综合运用知识的能力和临床思维的培养[2]。既往的研究显示，以病房示教为主的教学模式，在医学生教育中，可取得满意的效果。以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）是一种以团队协作为基础，是以教师引导和学生讨论相结合的一种教学方法[3-5]。本项目拟将以病房示教为主与TBL相结合应用于眼科学临床见习带教，将传统的“课堂教学为主，临床示教为辅”的教学方式，转变为“基于病房，循序渐进，纵向延伸，全程管理”的教学模式。通过与以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）相比较，探讨以病房示教为主联合TBL在眼科学临床见习过程中的应用价值，并对其前景进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年11月—2022年5月于中山大学附属第五医院眼科见习的79名中山大学5年制临床医学系本科学生为研究对象。纳入标准：在研究时间内的所有见习人员。排除标准：因不可抗力因素不能完成临床见习；存在严重的精神心理疾病。所有参与见习的本科学生以小组形式进入科室，每小组7～8名学生（由中山大学从不同班级随机抽取组合）。课程开始前，将所有小组进行排序后，以抽签方式将见习小组随机分为对照组和研究组。其中对照组39名，采用LBL教学法，研究组40名，采用以病房示教为主联合TBL教学法。对照组中，男生16名，女生23名，实习前所有课程总绩点为（3.47±1.44）分，眼科学理论成绩为（83.68±13.49）分。研究组中，男生17名，女生23名，实习前所有课程总绩点为（3.41±1.32）分，眼科学理论成绩为（85.19±14.78）分。2组学生的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

教学内容：所有学生授课内容包括“角膜病”“结膜病”“眼外伤”“青光眼”“葡萄膜炎”“常见全身疾病的眼部表现”等，合计35学时。本研究中所有入组学生课时及教学大纲相同，由同一名教师教授。

1.2.1 对照组

对照组采用LBL教学法。以教师课堂讲授为主，学生听课、记笔记。知识的传输主要以教师的语言表达、幻灯片及板书为媒介，辅助穿插规定课时临床病例示教，教师起主导作用，强调每一个重要的知识点；学生在授课过程中要集中精力，密集接收理论要点。

1.2.2 研究组

研究组采用以病房示教为主联合TBL教学法。具体实施方法如下：（1）准备工作：带教老师准备：结合教学大纲，有选择、有重点地选择病例。对于眼科学临床见习教学大纲有要求而病房中未能示教的病种，常见病可通过门诊示范教学、多媒体病种库或眼部疾病图谱等补充。学生准备：授课前3天，教师建立微信群组，通知学生分组情况，学生以团队为单位行相关疾病预习。学生可结合课本，应用微信、互联网等多媒体，了解疾病相关知识，制作学习笔记。（2）教学过程：A问诊环节：每个见习单元选取2例住院患者，学生分2组，每组为4～5人，以团队为单位，在病房内进行问诊、体格检查、书写病历或病历摘要，团队内成员可互相补充。B病情梳理总结环节：2组学生以团队为单位，针对病例情况制作幻灯片及小结。C汇报环节：由第1名组员进行病史及体格检查结果汇报，第2名组员判读辅助检查结果，第3名组员作出初步诊断、鉴别诊断及诊疗计划，第4名组员汇报病例小结。D互动环节：学生对汇报团队的成果进行提问，再由带教老师提问。E总结环节：教师运用经典病例结合汇报病例情况进行总结，分析异同点，引导学生临床思维。F补充环节：以团队为单位，对前一天问诊患者的情况的症状、体征进行观察汇报，回顾疾病发展及转归，讨论治疗计划，教师予以总结答疑。（3）课后学习：学生以个体为单位，根据当日问诊及体格检查情况，书写大病例、首次病程记录及查房记录。

1.3 观察指标

2组学生课程结束后进行笔试、技能操作考试及教学评价。笔试成绩包括理论考试及病例分析2部分。技能操作考核分数设置按照国家规范化SOP流程进行制定，包括视力检查、裂隙灯检查、直接眼底镜检查。笔试成绩及技能操作考核成绩均以0～100分进行记录。教学模式满意度评估以量表的形式进行不记名调查。问卷回收率和有效率均为100%。调查内容主要包括14个方面，分别为眼科疾病的整体认识、理论知识掌握程度、技能操作掌握程度、提高临床思维能力、拓宽知识面增强横向联系、增加疾病从发生到预后的纵向认知、提高眼科学专业学习兴趣、提升学习效率、文献检索能力、创新思维培养、提高沟通能力、提高团队合作精神、增加学习负担、对教学方法的满意程度。满意程度分为满意、一般、不满意3个等级，满意度计算方式为：满意人数/总人数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行两独立样本均数t检验，满意度评价结果为有序变量，采用秩和检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组理论考试及病例分析考核成绩分析

研究组理论考试成绩较对照组稍有提高（P＞0.05）；病例分析成绩高于对照组（P＜0.001）（表1）。

表1 研究组与对照组理论成绩及病例分析成绩对比（分，）

表1 研究组与对照组理论成绩及病例分析成绩对比（分，）

2.2 2组技能操作成绩分析

研究组视力检查、裂隙灯检查、直接眼底镜检查成绩较对照组稍提高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）。

表2 研究组与对照组技能操作成绩对比（分，）

表2 研究组与对照组技能操作成绩对比（分，）

2.3 2组学员满意度评价

与对照组相比，研究组中对眼科疾病的整体认识、理论知识掌握程度及提高临床思维能力、拓宽知识面增强横向联系及纵向认知、提高眼科学专业学习兴趣、提升学习效率、提高沟通能力、提高团队合作精神的满意程度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；但研究组对于技能操作掌握程度、文献检索能力、创新思维培养、增加学习负担的满意度无明显影响，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 研究组与对照组教学模式满意度调查问卷（名）

3 讨论

眼科学作为临床医学中的一个重要分支，对医学生的培养至关重要，但因其专业性强，轮转时间短，存在明显的专业局限性，如何对刚进入临床的本科见习生做好眼科学的带教工作，不论是对学生还是带教老师，均至关重要。为取得更好的带教效果，各位教学工作者已对各种教学方式在眼科教学中的应用进行探索[6-8]，如TBL教学法[9]、以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）[10]、虚拟现实辅助技术[11]、人工智能辅助技术[12]、情景模拟[13]、围绕标准化患者教学、微信互动教学[9，14]等。以上各类教学方法均取得一定的成果，但因与真实的临床环境相差甚远，也导致以上教学放大局限性与不足。通过对既往的教学方法的分析及总结，是否存在一种既能适用于接触临床初期的本科学生，同时又能建立对眼科疾病系统化认知，且尽量避免教学过程过于刻板化、模版化的教学方法？

为了解决以上问题，对以病房示教为主与TBL教学法2种教学方式进行了联合。以病房示教为主的教学方法，既往在皮肤科[1]及超声科[15]已进行过相关探索。在皮肤科教学中以皮肤科独立病区为依托，辅助以门诊见习教学。带教老师记录教学过程，见习后对学生进行反馈。通过病房示教和门诊示教，学生掌握了完整的皮肤性病学教学大纲要求内容，取得较好见习效果[1]。超声科则在病房示范带教的基础上，与多媒体教学相结合，结果显示超声医学多媒体联合专科病房示范带教能够充分激发学生的学习兴趣，调动积极性，有效提升实践能力，强化基础知识的掌握，更好地提高学生的综合临床素质[15]。但病房示教为主的教学模式在眼科见习中的应用，目前尚缺乏相关报道。且病房示教为主的教学模式需直面患者，对学生的横向和纵向思维能力、临床心理转变、临床沟通技巧均带来一定的挑战。研究认为TBL可促进团队协作，促进学生、老师和患者之间的互动。既往在眼科住院医师规范化培训青光眼教学中，互动式教学，可提升学生考试成绩，减轻其紧张心理，促使学生更好地掌握青光眼教学有关知识，具有临床应用价值[16]。TBL教学方法单独或联合PBL[10]、微信平台[9]、翻转课堂[17]、角色扮演[13]等教学方法，既往在眼科教学领域也进行过积极的探索，均取得良好的效果。

本研究发现病房示教为主联合TBL教学法组学生具有更好的理论成绩，主要体现在病例分析；在技能操作方面，针对存在学习难度较大的裂隙灯检查及直接眼底镜检查，以病房示教为主联合TBL教学法组学员可取得更为优异的成绩，但差异无统计学意义（P＜0.05）。本研究认为以病房示教为主联合TBL教学法的优势作用主要通过以下4点进行实现：（1）缩短了课堂与临床的距离，学生可以有充裕的时间和患者在病房交流，掌握第一手临床资料，高效调动学生的积极性，使学生由被动灌输向主动求知转化，积极思考问题、分析病例、强化记忆，提高了学习效率，激活临床思维，增加对疾病认知的深度以及广度。且学生需通过参与普通视力、裂隙灯及直接眼底镜检查对患者的眼部体征进行检查及评估，进而对疾病进行诊断，在该过程中，学员的操作技能得到充分的提升，尤其是在专业性较强的技能操作上，但因眼科专业操作学习周期较长，且操作细节较多，2组学员技能操作成绩未见明显统计学差异。（2）避开了标准化患者或单纯病案教学中“经典化”、“刻板化”弊端，充分考虑到患者的个体差异，同一疾病的不同患者，并非均以书本中最典型的症状呈现，需仔细鉴别并进行相关知识点的串联，构建不同疾病之间的横向对比网络，提高学生诊疗思维。同时，与既往以门诊为主的教学方式相比较，对患者从入院到出院的全病程进行纵向观察，对疾病的发生发展、治疗、预后有更为全面的认识。（3）兼顾全身疾病的学习。在病房见习教学病例中，很多患者同时患有糖尿病、高血压、冠心病或肺部感染等，学生在询问病史、体格检查或病情分析中，自然而然涉及诊断学、内科、外科、麻醉学等基础和临床知识。对学生的临床思维训练，尤其认识到疾病是一个整体，具有现实教学意义。（4）本研究发现基于团队的学习加强学生与学生之间知识点的碰撞，做到“1+1＞2”的成效，取长补短，共同进步。同时，因临床见习学生为进入临床初期，角色出现转换后，可能出现焦虑、紧张的情绪，基于团队的学习，可以让学生互相鼓励，互相协作，更加的从容自信，将理论知识更好的应用于临床。

以病房示教为主联合TBL教学法给眼科临床教学带来了新的变化。首先，实现模式转变（“Book to Bed”）：既往的眼科临床教学，主要从书本、视频、图片等相关内容获取，其将不同类型的疾病进行细分，呈现典型病例，学生获取到的疾病相关知识是独立而分散的，虽然可增加学生对疾病的相对接受度[18]，但作用有限。而且，在临床工作中，大部分眼部疾病可能存在交叉改变，以非典型的形式呈现，例如，糖尿病继发的眼部病变，除被广泛了解到的糖尿病视网膜病变，还包括糖尿病继发的睑板腺、泪液、角膜、晶体、视神经、脉络膜等改变，但是眼部疾病的交叉改变在情景模拟[13]、标准化病人设置均未能得到充分体现，可在病房示教中予以综合体现。以病房示教为主，让学生走到病床边，将视野聚焦到真实患者的眼部，在观察到典型体征的同时，也可看到关联性的体征，并与患者的症状相结合，知其然，并知其所以然，从而真正做到举一反三，提高临床诊疗思维。同时，实现带教学生学习模式的转变（Individual to Team）：将传统的课堂中教师讲授、学生以个体为单位，进行知识汲取的模式，进阶为从真实患者中获得信息，团体提取知识养分的模式，充分发挥团体协作，共同学习的模式。基于团队的学习，改变了学生在传统授课中被动汲取的情况，充分形成“三人行，必有我师”的格局，学生可从患者、教师、同学身上获取知识，从而达到共同学习、共同进步的效果。

综上所述，以病房示教为主联合TBL教学法运用于眼科见习的临床教学中，能够显著提升眼科见习生的理论及实践能力。但是其还存在一定局限性，因病房的住院患者以手术患者及部分较为严重的患者为主，针对部分较为常见且轻微的疾病，如结膜炎、睑板腺囊肿、虹膜睫状体炎等疾病的观察学习，存在一定的局限性，因此临床仍需不断探索与改进。