肝病专业研究生开展重症肝病临床能力培训必要性的探索

李晨 苏海滨 胡瑾华 王开利 唐国 纪冬

医学研究生阶段对于培养合格的临床医生至关重要，而医生在处置本专业重症患者方面的能力则直接反映其临床综合能力。当前，在肝病内科领域，多数年轻医生通过本科与研究生教育的连续培养，并结合住院医师规范化培训，获取了从业资格。然而，课题组在带教实践中发现，肝病内科专业的研究生对重症肝病患者的临床处置能力存在显著不足，且缺乏相应的系统性培训。这导致研究生毕业后难以迅速胜任专科住院医师的工作。鉴于上述问题，课题组前期已经对重症肝病相关的临床能力培训方案进行了优化，并进行了初步验证。文章旨在探讨对该专业研究生开展重症肝病相关临床能力培训的必要性，并分享初步的探索结果，以期提升其实际处置能力。

1 肝病内科专业研究生开展重症肝病相关临床能力培训的必要性

1.1 我国目前重症肝病的现状

我国一直是肝病大国，成年人乙肝病毒携带率为5%～6%，其中慢性乙肝患者约2 000万～3 000万，此外还有约1 000万慢性丙肝患者、2亿～3亿脂肪肝患者、6 200万酒精性肝炎患者以及众多其他类型肝炎患者，国家每年用于肝病治疗的直接医疗费用高达1 000亿元，为社会带来沉重的经济负担[1-3]。部分肝病患者最终会进展至合并胸腹水、细菌感染、肾损伤、肝性脑病、上消化道出血、凝血功能障碍等并发症的重症阶段，甚至出现肝衰竭。一旦进入肝衰竭阶段，患者病情往往急剧恶化，可发生肾、呼吸、循环、脑、凝血等多脏器功能不全，最终走向多器官功能衰竭[4]。目前重症肝病患者的整体死亡率超过60%，严重威胁我国人民的生命健康，是现阶段肝病临床中的热点与难点[4]。

1.2 重症肝病对医生临床能力的需求

不同于普通肝炎及代偿期肝硬化患者，重症肝病具有患者病情变化迅速、诊疗技术更新快、临床操作多、治疗复杂、护理精细、多学科协作等特点，常常需要采取“普通病房-高度依赖病房（high dependence unit，HDU）—重症监护室（intensive care unit，ICU）”三级阶梯式治疗措施，开展有创动脉压力及中心静脉压力监测，还可能会应用床旁人工肝、肾替代等技术手段，有时甚至必须接受肝移植才能挽救生命[4-6]。由此可见，重症肝病患者的救治对医生的临床综合能力要求较高。课题组在临床中观察到，医生对重症肝病的认知程度和临床应变处置能力在很大程度上决定了患者的预后。如果临床医生能够对重症肝病患者的病情做出早期预判、早期干预，对出现的并发症进行及时处置，遇到病情变化时保持思路清晰，并能熟练开展临床技能操作及治疗，会避免一部分患者进展至肝衰竭，并且有望最终提高此类患者整体生存率。

2 肝病内科专业研究生处置重症肝病患者存在的不足

2.1 临床能力不足的具体表现

重症肝病在今后相当长时间内仍会是我国面临的重大公共卫生问题，需要大量专业后备人才推动学科发展。遗憾的是，课题组在实践中发现，肝病内科专业研究生作为未来的专科医生，对重症肝病患者的临床管理、处置能力仍有待加强，主要表现在以下4个方面。第一，临床理论基础不够扎实。学生对重症肝病的定义、诊断、鉴别、临床表现、治疗、预后、预警指标等重要理论知识点缺乏足够了解。第二，临床实践欠缺。学生普遍对重症患者的症状体征、临床特征、病历书写要点、病程记录记载内容等重要实践知识点一知半解，缺乏独立接诊此类患者的能力。第三，临床技能掌握不够全面。学生对重症肝病患者所常需的腹穿、胸穿、骨穿、肝穿、深静脉穿刺、三腔二囊管置入、胃管置入等各类操作不熟练，甚至有些学生未曾了解过人工肝、肾替代、肝移植等治疗方式。第四，临床思维能力较弱。学生遇到临床问题不能举一反三，对患者病例特点归纳总结不足，对临床文献缺乏阅读分析，对疑难罕见病例无从下手。上述问题带来的直接后果是研究生毕业后可能无法在短时间内胜任专科住院医师的临床工作。

2.2 造成能力不足的原因

研究生缺乏重症肝病临床处置能力的原因可能与以下一些因素相关。首先，肝病在我国目前处于交叉学科，较少医疗机构专门设置肝病内科，大多数医院将肝病患者归为消化科、感染科、甚至大内科，不同医疗机构临床培养方式可能差异性较大，研究生实际接触患者的病种也千差万别，导致学习针对性不强。其次，重症肝病虽然是肝病临床教学的重点与难点，但目前国内能够集中收治此类患者的医疗机构仍较为有限，亦没有专门的临床教学方案，学生平时很少有机会全程系统地管理重症肝病患者。再次，由于缺少临床模拟培训、为了预防医疗差错等原因，学生在临床中很少能够得到实际操作或者模拟操作的机会，实践考核也时常流于形式，很容易造成“眼高手低”的现象。最后，既往传统教学方法存在与临床脱节的情况，过度强调以教师为中心、学生做听众的“填鸭式”临床带教，片面强调理论教学，过度关注科研论文写作，临床教学“走马观花”都会导致学生临床综合能力不足。

3 肝病内科专业研究生开展重症肝病相关临床能力培训的初步探索

如何合理解决现有教学问题、增强培训效果，切实提高学生应对重症肝病患者的临床能力，成为肝病临床专家、研究生导师及带教老师目前急需解决的难题，相关研究机构及本课题组对此进行了探索和实践。

3.1 建立重症肝病集中收治临床管理平台

目前，国内越来越多的医院设立了肝病内科，逐步开展肝病集中收治。例如课题组所在单位建立了完整独立的肝病医学部建制，实现了专病专治，所属肝病内科由于临床及科研实力增强进而发展成为医院优势学科，在国内享有较高的知名度。随着我国肝病内科理念的逐渐推广，肝病患者集中收容数量也较前增多，从而更适合开展肝病专科临床教学活动。有研究显示，肝脏（＞95%）及凝血（70%）功能障碍是我国重症肝病患者最常见的衰竭器官，而合并需要在ICU进行有创气道支持的三度以上肝性脑病（7%）及呼吸衰竭（＜5%）患者较少[7]。此类患者病情重、并发症多，普通病房难以完成其精细化评估、治疗、护理、监护等医学措施。根据上述临床特点，解放军总医院第五医学中心肝病医学部建立了专门收治重症肝病的病区，组建了肝病、血液净化、营养、心理、临床药学等专业的重症肝病多学科治疗团队，并结合国外先进经验在国内首创了集中收治重症疑难肝病患者的HDU研究型病房，成为普通病房和ICU之间的缓冲桥梁，有效解决了病源分散、治疗等级混乱、抢占ICU资源等问题，并形成了重症肝病临床管理平台，便于开展重症肝病的临床教学，使教学质量得到了保障。肝病HDU研究型病房在成立后的5年多时间，先后承担了200余名研究生、进修生、轮转生、访问生等各类学员的临床教学实践，学员普遍反映接受到了系统的重症肝病专业最新知识及业务培训，并全方位参与了此类患者的临床诊治过程，弥补了自身实践能力弱的不足，对提高临床实际工作能力有较大帮助。

3.2 建立重症肝病临床模拟教学管理平台

医生临床能力的提高需要通过不断地临床实践才能完成，而临床实践是一门操作性很强的课目，必须给予学生充足的临床实际场景和临床模拟场景进行实操训练，并且开展科学性的实践考核，才能从根本上改善其动手能力差、临床技能不扎实等关键问题。近些年实践技能操作培训多采用模拟场景下模型训练与临床实践训练序贯结合的模式，有针对性的实践训练与考核能够有效提高医学生的临床操作能力。与直接对患者进行医疗操作相比，模拟训练具有安全、可重复、反馈及时等优点，能够作为临床实践教学的有益补充[8]。同时，经过严格技能培训后的医学生，在接受迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）等贴近真实场景的一系列新型实践考核后，能够进一步提高其临床能力和培训质量[9-11]。解放军总医院第五医学中心临床培训中心组建了完备的肝病内科模拟病房，引入智能仿真模拟患者等全套先进模拟训练设备，可供学生完成所有重症肝病诊疗常用临床操作，初步建立了重症肝病临床模拟教学管理平台，满足了学生开展实操训练的需求。学生可以结合在肝病HDU研究型病房的临床实践，在肝病内科模拟病房完成腹腔、胸腔、骨髓、肝脏、深静脉等各部位穿刺，以及三腔二囊管、胃管、尿管置入等常规操作，较好的提高了学生的临床操作能力，弥补了动手机会少的不足。

3.3 优化临床带教能力

带教老师的教学质量在一定程度上会影响学生的临床综合能力[12]。解放军总医院第五医学中心肝病医学部配备了研究生导师教学组及专业临床教学管理人员，并打破年资界限选拔了一批临床能力强、带教经验丰富、具备较高科研能力的中青年医师骨干担任带教老师，有利于研究生接受正规化的专业临床培训。教学内容强调从临床实际出发，重点与难点相结合、理论与实践相结合、模拟场景与真实场景相结合、临床与科研相结合，参考国内外最新指南、专家共识及教学用书，制作教学方案、教学幻灯片、教学查房模板、典型病历模板、疑难病例讨论模板、临床病例报道模板等教学文书。教师对重症肝病专业相关的临床理论、临床技能、临床实践、临床科研进行具体讲授和带教，针对难治性腹水、感染、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等重症肝病常见并发症的识别、处置、临床操作等教学重点难点问题，安排理论、教学视频、临床观摩、模拟场景实操相结合的方式进行临床教学，确保学生能够顺利掌握。

3.4 创新重症肝病相关临床能力培训模式

针对传统教学方法与临床脱节的问题，一些机构在肝病整体教学中采用“目标教学法”，摒弃“只求全、不求精”的传统教学思路，从临床实际出发选择关键性知识点进行教学，教学内容紧贴临床病例实战经验，此种教学法可以有效激发学生的学习兴趣，提高学习效率、自学与实践能力和教学满意度[13-14]。针对老师为主导、学生参与性低的问题，有研究显示采用以“学生预习-查看典型病例-病案讨论-教师总结”为表现形式的案例/问题为基础教学模式（case-based learning，CBL/problem-based learning，PBL）可以使学生置身于真实临床场景，调动学生学习的积极性与自主性，开发学生的临床思维，促使其将各知识点贯穿至真实的临床病例中，也能改善老师的带教能力[15-17]。课题组在带教中发现，协助学生准备、总结、撰写临床病案报道不仅是对患者病例特点的提高与升华、也是对国内外文献的阅读归纳分析，更是对CBL/PBL教学模式的有效延伸，对提高学生临床思维能力很有帮助[18-20]，可以达到“以学为主，学以致用”的教学目的。课题组还利用网络技术开发了学生可以自主查询肝病常用临床知识的小程序，便于学生课后在移动终端进行复习和自我训练。课题组结合上述成功做法和其他学科成功经验，创新了重症肝病相关临床能力培训模式，提出以“提高学生参与性”为中心，坚持理论与实操相结合，开展理论课程、临床观摩、模拟场景实操、教学查房、病历书写讲解、疑难病例讨论、病例报告及相关文献分析等标准化授课内容。通过德尔菲法研究确定考核所应涵盖的各项评价指标及其分值权重，形成新型培训模式的量化评分系统，确保教学效果的科学性和可比性。并采用DOPS、Mini-CEX、OSCE等方法，对学生的临床思维能力和临床实践能力进行考核，见图1。本课题组对该临床能力培训模式已进行了初步的实施及验证，获得了较好的效果，研究生对重症肝病相关理论知识掌握和实践操作能力均有所提升，有一些研究生顺利通过执业医师、规范化培训等临床考核，并在国内外期刊中发表了质量较高的临床型论文，下一步课题组还将扩大样本量检验该模式的实用价值并进行总结推广。

图1 肝病内科专业研究生重症肝病相关临床能力新型培训模式的探索

4 结语

目前我国肝病内科专业研究生处置重症肝病的临床能力仍存在不足，究其原因采取针对性系统性的解决方案十分必要。第一，通过建立重症肝病集中收治临床管理平台，实现临床集中教学。第二，通过建立重症肝病临床模拟教学管理平台，满足实操训练需求。第三，通过优化临床带教能力，突出教学特色。第四，通过建立标准化的理论、技能、实践、临床科研、考核评价等教学内容，确保培训质量。最终，通过上述具体措施创新重症肝病相关临床能力培训模式，有望提高研究生应对危重症患者的临床综合处置能力，使其在毕业后能够尽快适应专科临床场景、胜任临床诊疗工作。