基于医疗安全不良事件的口腔临床教学模式探索及应用

赵丽娟 朱家玮 曲琳 刘树泰 杜平功

医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。减少不良事件发生是保障医疗安全的重要途径[1]。系统、规范地培养口腔专业医学生及住院医师规范化培训（住培）医师的临床技能及综合素质，是提高我国医疗卫生工作水平和质量的重要环节。文章基于科室医疗安全不良事件结合问题导向教学法（problem-based learning，PBL）教学，以头脑风暴（brainstorming）小组汇报讨论的形式，由事件引出问题，实习医师和住培医师通过对问题综合分析、资料查阅知识拓展、解决问题，吸取教训。该教学模式倡导培养学生自学、研究、讨论与合作解决问题的能力，培养的是学生的综合学习能力[2-4]。通过对医疗相关不良事件的总结与分析，以及对相关知识点的拓展，有利于学生综合素质与临床技能的提升。

1 基于医疗安全不良事件的口腔临床教学优势

医疗安全不良事件发生的常见原因包括患者生理及行为因素、诊疗流程的不合理、医生技术与经验因素、器材设备因素、医患沟通问题、药物使用等[5-6]。在医疗安全不良事件的分析与总结过程中，实习医师及住院医师在吸取教训的同时，对基本解剖、病理知识进行回顾，对标准工作流程操作进行严格学习，对器材设备及药物的临床应用进一步规范，同时对医患沟通等医学人文教育进一步加强。上述所有规范流程与知识对于口腔医学生在临床实习或住院医师规范化培训轮转学习过程中是不可或缺的。通过真实的系统案例来回顾理论知识、学习实践技能，学生能够更容易把握学习重点与薄弱点，从而达到事半功倍的效果。

2 基于医疗安全不良事件的口腔临床教学开展思路

院校在传统临床教学与标本示教的基础上，充分利用不良事件上报平台，并结合临床案例分析，小组讨论等教学手段，形成“临床带教+专题调研+小组汇报”的多维度立体化教学模式。见图1。

图1 基于医疗安全不良事件的口腔临床教学开展流程简图

3 基于医疗安全不良事件的口腔临床教学实践

3.1 课程设计

3.1.1 查阅不良事件

本专题回顾分析烟台市口腔医院不良事件平台中上报的与颌面外科专业相关的医疗相关不良事件，并根据上报的不良事件原因进行进一步分类，发现事件原因主要包括口腔上颌窦交通（oroantral communications，OAC）、拔牙术中及术后出血、拔牙术后疼痛及肿胀、拔牙后感染、下牙槽神经及舌神经损伤、断根及断根移位、邻牙损伤等。

3.1.2 筛选典型问题

实习医师和住培医师对上述医疗安全不良事件进行排序，根据排序安排基于医疗安全不良事件的口腔临床教学。根据排序结果，口腔上颌窦交通是当前实习医师和住培医师最想学习的内容。

3.1.3 设计知识点

口腔上颌窦交通是牙槽外科门诊常见并发症之一，常见于上颌后牙拔除后，由于软组织和骨组织损失导致口腔与上颌窦窦腔之间形成交通性孔道[7]，如发生OAC后未进行适当处理，穿孔保持开放并上皮化，则可能引起上颌窦感染并形成口腔上颌窦瘘（oroantral fistula，OAF）[8]。教师记录发生OAC的病例，引导学生分别从2个层面进行分析总结：第一，基础知识层面，根据口腔颌面外科学、口腔解剖学、临床技术诊疗规范等基础知识，对事件发生原因、好发部位、医师级别等进行梳理总结；第二，思维拓展，查阅文献资料进行进一步对比分析，为如何预防和处理OAC的发生在规范治疗的基础上发散思维。

3.2 调研开展

实习医师和住培医师按照资料分析、文献查阅等内容进行分工，并先进行组内讨论。资料分析的内容主要包括患者年龄、性别，发现口腔上颌窦交通的时机——术中即刻或术后，口腔上颌窦交通发生的牙位、原因以及穿通类型等；此外，还需要分析牙齿拔除原因、当事医师级别、术前影像学检查情况等。通过查阅文献、书籍等就基本资料分析中归纳的信息或讨论点进行解释、判读，从而系统学习该疾病或该并发症产生的主观及客观原因、防范措施、诊疗方法及预后等，并了解当前研究热点及难点，提出尚存在的疑惑或见解。各组学生整理归纳上述内容，最终通过幻灯片的形式进行全体汇报、讨论。该阶段锻炼了实习医师及住培医师的自主学习能力、归纳总结能力及团队协作能力。

3.3 头脑风暴

头脑风暴是指无限制的自由联想以及广泛讨论，旨在通过集体智慧和多元思考来激发和碰撞各种思维，进而产生新的想法和解决方案。该阶段各小组进行汇报讨论，并展开头脑风暴。本次会议需明确主题，议题将聚焦于3个方面：拔牙导致上颌窦交通的成因、预防上颌窦穿孔的措施以及口腔上颌窦交通发生后的处置方法。师生进行深入讨论、细致分析及总结，提出最佳的解决方案。在此过程中，学生将系统地学习相关知识，对该疾病形成更为全面和深刻的认识。为使与会者畅所欲言，互相启发和激励，达到较高效率，必须严格遵守下列原则：（1）会前设计时间，每次1～1.5 h，在讨论过程中，对别人提出的任何想法都不能批判、不得阻拦。（2）目标集中，追求解决问题方法的数量，会议以谋取设想的数量为目标，越多越好。（3）在会议过程中，以激励为主，结合PBL教学法，教师作为引导者，尽量不参与讨论，把过程交给学生，鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。（4）与会人员一律平等，基于自己调研的知识，提倡自由发言，任意思考，不允许私下交谈。该阶段主持教师要把握节奏，引导方向，避免各组间讨论内容偏离主题或在某一方面耗费时间过长。该环节帮助学生提高了语言表达能力、逻辑思维能力及全面系统的临床思辨能力。

3.4 总结与反馈

3.4.1 点评总结及问题答疑

本阶段主持教师及/或点评教师对学生发言的内容进行集中总结、点评，对未达成共识的内容或重难点内容进行释疑、讲解或补充完善。在口腔上颌窦交通不良事件的分析讨论中，通过对上颌后牙区域解剖特点的梳理，结合《口腔颌面外科学》教材和《临床诊疗技术操作规范》，对学生相关知识点进行梳理，结合当前的诊疗技术发展趋势和科室特点，与同学介绍相关新技术新疗法，比如治疗上颌窦穿通“三明治技术”的应用，上颌窦穿通后的耳鼻喉诊疗技术等[9-11]。该阶段帮助实习医师及住培医师进一步构建完善的临床诊疗思维，提高综合诊治能力，同时拓展知识范围，形成系统、全面的知识体系。

3.4.2 思政建设

高校课程思政建设是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视的问题，要求各类课程与思想政治理论课，同向同行，形成协同效应[12-13]。而当前的课程思政存在着重专业、轻人文，重形式、轻本质挖掘等问题[14]。医疗安全不良事件是思政建设的重要切入点，不良事件的发生会严重影响医疗安全和服务质量，不仅会对患者造成身心伤害，增加疾病痛苦，延长疗程，加重经济负担，而且极易引起医患纠纷。教师在课程设计中要通过典型案例（病例）讨论问题，对于社会问题导致的不良事件案例，就案例中隐含的社会问题，引导实习医师和住培医师展开讨论和学习，加深学生的对社会心态及医生职责的认识，增强其社会责任感[15-16]。同时，教师通过上颌窦穿通不良事件后患者创伤及预后的分析总结，使每一名医学生都有一颗仁爱之心，并树立起崇高的医德。精湛的医术是治病救人的基础，通过不同类型的不良事件进行分析总结，树立学生开拓进取、孜孜不倦的精神。

4 基于医疗安全不良事件的口腔临床教学效果

口腔颌面外科学是一门以外科治疗为主的实践性非常强的学科。临床实习阶段是医学生向医生角色转变的重要阶段，目前各院校实习基地除接纳本科实习生以往，还需承担并轨培养的专业型研究生以及来源于社会及单位的住培医师，如何在短暂的临床实习阶段提高口腔颌面外科学临床诊治能力、独立思考和发现问题、解决问题的能力，是口腔颌面外科临床教学努力的方向[17-18]。

滨州医学院附属烟台口腔医院颌面外科开展了基于医疗安全不良事件的口腔临床教学后，通过访谈、调研，参与教学的实习医师、住培医师和临床带教老师均表示医疗安全不良事件+PBL教学法+头脑风暴教学模式生动有趣，能促使实习医师和住培医师努力探索各种典型病例所衍生出来的临床问题和社会问题，从被动填鸭式吸收学习转变为主动探究式学习。在探索过程中，学生的好奇心和创造力得到了充分激发，对临床病例的诊治有了更为深刻的理解和掌握。该教学模式不仅系统梳理了疾病的发生发展、治疗与预防，还使学生更牢固地掌握了已有知识。同时，学生在实践中发现了临床一线的实际问题，提升了分析和解决临床问题的能力，所获得的临床和社会经验远非课本和课堂教学所能比拟。此外，学生始终保持发散性思维，学会了如何在疾病与患者相结合的工作中发现新事物，并能高效地将理论知识与临床实践相结合，融会贯通，记忆深刻。在讨论过程中，课堂氛围有趣生动，学生的互动效果显著提升，学习效率远高于传统理论学习，取得了优异的学习成果。

5 基于医疗安全不良事件的口腔临床教学的思考

基于医疗安全不良事件的口腔临床教学，通过精选典型案例，不仅能够实现知识的纵向与横向整合，提升学习效率，同时也有助于学生学习和掌握新的技术与诊疗方法，进一步丰富和完善他们的知识体系。此外，“头脑风暴”这种教学方法，通过营造轻松愉快的师生互动和学习氛围，有助于培养学生的“批判性思维”。这种思维方式在实习和住培的临床学习阶段尤为重要，它能够帮助学生更加独立、深入地分析问题，形成自己独到的见解，为未来的医学实践打下坚实的基础[3，19-20]。学生在学习临床专业知识的同时学习不良事件，给还未步入工作岗位的医学生进行了生动的思政教育和社会生活体验。案例分析让学生了解相关的医疗不良事件的原因、影响和应对措施。比如，分析拔牙操作中存在的风险和潜在问题，如疼痛、出血、感染等，以及如何避免和处理这些问题；强调学生在拔牙操作中的责任和义务，以及如何规范操作、注意细节和提高安全意识；鼓励学生与患者进行沟通和交流，了解患者的需求和健康状况，以便更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，激发学生的创新精神和质量意识，鼓励他们在医学领域中不断探索、创新，提高医疗服务的质量和安全性，这在一定程度上起到了“授之以渔”的教学效果。

此类教学活动在具有优势的同时，也具有一定的局限性，不良事件所包含病例单一，不具有典型代表性，不能进行更加全面的知识梳理和学习。教师还需要进行更多的研究，以评估其他专业人员及培训对象对不良事件案例教学的兴趣。同时，“头脑风暴”、知识梳理及讨论对指导老师的专业素养及组织能力也提出了较高的要求，教师参差不齐的带教能力在一定程度上也影响着该教学方法的教学效果。此外，该模式需要花费大量时间，临床带教老师除了帮助学生完善和改进病例，也需要花时间查阅相关的文献，收集资料做好课程设计，无形中也增加了带教老师和实习医师、住培医师的学业负担，使有限的临床实习时间变得更加紧张。因此，医疗安全不良事件在于“精”，不在于“多”，精选医疗安全不良事件作为讨论内容至关重要。在选择过程中，教师需紧密结合轮转实习医师及住培医师的实际学习需求。此外，若选择过于复杂或非典型的病例，可能会导致学生对该疾病的理解出现偏差，进而无法达成最终的教学目标和预期效果。因此，病例的选择应精准且具代表性，以确保教学质量和学生的学习效果。

综上所述，文章利用医疗安全不良事件典型案例作为切入点来进行临床带教需要注重案例的选择、分析方法的科学性和教育效果的可评估性，以便更好地促进实习医师和住培医师的成长和发展。