热敏灸联合Maitland松动术治疗卒中后偏瘫肩痛临床观察*

柴 非 邹 坤△ 迟振海 王胜灵 王 鹏

卒中是康复科常见的中枢神经疾病,临床上65%卒中后生存者因后遗症而无法自理或丧失劳动能力[1]。偏瘫肩痛(Hemiplegic shoulder pain,HSP)在卒中人群总体发病率约44%,多发生在卒中后的半年内,该阶段是病情稳定且康复潜力最大的恢复期。HSP患者表现为肩部中度至重度疼痛,限制肩部活动和上肢运动,对康复治疗产生负面影响,若病情未得到遏制则会发展为肌萎缩、上肢畸形残疾[2]。目前针对卒中后HSP患者的治疗包括药物外敷、理疗干预等[3,4],但临床长期效果一般。Maitland松动术是指通过关节的功能位运动来协助锻炼和提高肢体运动能力,其疗效已在既往肩关节类疾病研究得到证实[5]。热敏灸以重视灸感和经气传导的特点,近年在卒中后康复领域得到广泛应用,但循证证据普遍不高[6]。故笔者以热敏灸联合Maitland松动术干预HSP,以期为卒中后患者肢体功能恢复提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月—2022年12月就诊于江西中医药大学附属医院康复科的108例HSP患者,按随机数字表法制成分组信息卡,将卡片装入黄褐色纸质信封分配隐藏,纳入患者时按入组顺序拿取编号信封,完成随机分组,对数据统计分析者施盲。研究过程有4例脱落,实际完成104例(对照A组34例、对照B组35例及观察组35例),3组基线资料情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已通过江西中医院大学附属医院伦理委员会批准,所有受试者均知情同意。

表1 3组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准西医参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]:脑部影像提示脑梗死体征;中医参照《中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中(脑梗死)》[7]:偏瘫、言语不利、口舌歪斜、共济失调等,且中风后6个月内出现上肢功能障碍、肢体肌张力增高,患侧在休息或运动时伴有中重度肩痛。

1.3 纳入标准符合上述中西医诊断标准;性别、民族、籍贯不限;年龄40～75岁;脑卒中病程在1～6个月;自愿签署知情同意。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照A组:在常规卒中治疗[8]上联合热敏灸治疗。热敏灸操作如下[9]:点燃艾条(江西热敏灸医院生产,规格:22 mm×160 mm,成分:艾绒、川芎、羌活、独活、细辛等),在百会、手三里等进行热敏探查,当出现透热、扩热、传热等即为热敏穴。百会采用单点温和灸,自觉热感深透至颅内或沿督脉向前向后传导。手三里采用单点温和灸,部分感传可直接到达头部,灸至病所,以敏消量足为度,每天治疗1次,每周6次,共治疗4周。

对照B组:在常规治疗上加用Maitland术。Maitland术操作如下:①分离牵引:患者仰卧于治疗床上,术者站在患者患侧,将双手放置于患侧肱骨近端,用适当力度做出冠状面牵引动作,使关节面分离;②前后方向滑动:患者仰卧于治疗床上,术者双手放置于患肩肱骨近端,固定后用力,使肩前向肩后方活动,达到盂肱关节呈矢状面滑动的目的;③长轴牵引:患者准备姿势同前,用枕垫至于患肩下方,术者使用双手将患侧手臂持握,借用自身身体向后倾斜产生的力量将手臂向尾端牵拉,因每次进级时外展角度不同,故需根据进级的情况进行纵向尾侧活动;④肩胛骨松动:在此操作时应提前进行患肩周边肌肉放松,术者单只手将患肢上臂握住,余下一手放置于患侧肩胛下缘下,以拇指与其余4指分开的姿势将其托住,分别往3个方向对肩胛骨进行10次的活动,动作结束后继续进行滑动肩胛骨的活动,术者将患侧腋窝由下向上包绕,一手从肩峰上相对抱握患肩,通过双手虎口,拇指和其他4指分别进行4个方向的活动,以每秒3～5次速度为佳,上述每个手法操作间隔10 s,每天治疗1次,每周6次,共治疗4周。

观察组:在常规治疗上加用对照A组和B组联合治疗,操作疗程同上。

1.4.2 观察指标①数字评定量表(NRS);②Fugl-Meyer量表对定患侧上肢运动功能进行评定;③Barthel指数评定量表观察患者日常生活活动能力的变化。

1.4.3 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[10]评定。治愈:疼痛等症状基本消失,肩关节活动正常,疗效指数≥81%;显效:疼痛等症状有明显改善,肩关节活动有轻度受限,61%≤疗效指数<81%;有效:疼痛等症状有略微改善,但关节活动仍有受限,50%≤疗效指数<61%;无效:疼痛和功能障碍症状无明显改善,疗效指数<50%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%;总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.4 统计学方法利用SPSS 27.0软件进行统计学分析,组内治疗前后比较采用配对样本t检验,3组选用F检验;计数资料以(%)表示,采用卡方检验,等级资料使用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS评分治疗后,3组患者NRS评分均有所下降,且观察组患者NRS评分较对照A组和B组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者NRS评分比较 (分,

2.2 Fugal-Meyer评分治疗后,3组患者Fugal-Meyer评分均有所升高,且观察组患者Fugal-Meyer评分较对照A组和B组更高。见表3。

表3 3组患者治疗前后Fugal-Meyer评分比较 (分,

2.3 Barthel指数治疗后,3组患者Barthel评分均有改善(P<0.05),且观察组患者评分明显高于其他2组。见表4。

表4 3组患者治疗前后Barthel评分比较 (分,

2.4 总有效率观察组患者总有效率明显优于其他2组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者临床总有效率比较 (例,%)

3 讨论

HSP是卒中患者常见的功能障碍表现,根据HSP肌张力增高的病理特点,多认为其是患肢肌肉痉挛导致的,是卒中后患者在功能康复上面临的挑战[11,12]。HSP可归于中医学“痹证、偏枯”,《中医内科学》[13]载:“筋挛节痛,不可以行”,中医病机在于中风患者体质偏弱,卧床日久而筋脉无以濡养,血运不畅则内有瘀结,治当以益气通络、舒筋活血为法。《灵枢经》[14]述:“灸之所宜,火自当之”,可见古医家对灸疗推崇备至。热敏灸是在传统悬灸基础上发展而来的一种新技术,有效激发经气,促进气至病所,本研究观察组选取的热敏穴部位以百会和手三里为主,百会是督脉常用穴,《古法新解会元针灸学》[15]言:“五脏六腑奇经三阳百脉所会”,有补阳填阴、醒神开窍之效,发现对百会施灸可显著改善脑缺血再灌注后大鼠的神经功能,减轻氧化应激损伤。手三里属阳明经[16],根据“治痿独取阳明”,灸该穴有调气血、疏经络之功。

Maitland术对卒中患者疗效显著,能控制外周神经传入中枢系统,实现对患者皮层刺激,从而缓解HSP症状[17]。本研究采用的Maitland手法主要根据患侧关节的活动水平受限,在较大的范围内进行肌力训练和运动控制训练,使关节活动范围缓缓增加,此外,该运动手法能提高医患配合程度和依从性,这对指导康复治疗和缩短治疗时间有着极其重要的意义[18]。

《素问·异法方宜论》载:“圣人杂合以治所以异而病愈”,说明中医联合多种临床疗法的综合方案能增强协同作用,本研究热敏灸与Maitland术联合疗法能有效缓解肩部肌肉痉挛,改善生活质量,对卒中后患者的临床康复有指导价值,值得推广运用。