基于“培补先后天”探析艾灸治疗膝骨关节炎※

吴东仪，刘刚

（1.南方医科大学，广东广州 510515；2.南方医科大学南方医院，广东广州 510515）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）好发于中老年人群，是一种以膝关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，临床主要表现为膝关节疼痛、活动不便，病理表现主要为膝关节软骨变性、间隙狭窄［1］。临床治疗该病多采用非甾体抗炎药等药物及手术治疗，但疗效有限［2-3］。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾二脏在KOA的发生发展中起到重要作用。脾肾亏虚，温煦运化失司，筋骨肌肉失于濡养，水湿痰饮停聚，加之外伤、劳损、风寒湿邪侵袭而致KOA。

艾灸应用历史悠久，疗效确切，在治疗KOA 时可发挥独特的优势，是古人防治疾病的外治之法［4］。通过艾灸可培补先后天以治本，祛除浊邪以治标。本文分析“培补先后天”的理论内涵，探讨“先后天之本”与KOA发生的关系，阐述“先后天并补”治疗KOA 的理论基础，以及使用艾灸治疗KOA的临床意义。

1 “培补先后天”的理论内涵

《医宗必读》言：“善为医者，必责根本，而本有先后天之辨，先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源。后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”明·李中梓重视“先后天思想”，认为治病必求于本，强调脾肾二脏是“人之根本”［5］。《医宗必读》言：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾……谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”肾主藏精，司生长发育与生殖，为先天之本；脾主运化，化生气血营养全身，为后天之本。《傅青主女科·妊娠》云：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”脾之运化，依赖肾阳的温煦蒸化；肾之精气，又依靠水谷精微的不断充实给养。因此，脾肾二脏在生理上息息相关，在病理上互相影响。《医宗必读》言：“水为万物之元，土为万物之母，二脏安和一身皆治，百疾不生。”故脾肾并重，培补先后天，通过先天济生后天，后天补益先天，不断充实脾肾二脏，则可使外和内安，百疾不生，临床上用“培补先后天”理论治疗疾病，疗效确切［6-8］。

2 “先后天之本”与KOA发生的关系

2.1 先天之本肾脏功能失司易于诱发KOA KOA属中医“骨痹”“膝痛”范畴，临床表现为膝关节疼痛、肿胀，关节活动不利［9］。先天之本在肾，肾者，主蛰，为封藏之本。《圣济总录·骨痹》言：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹。”肾藏精，主骨生髓，若肾之精气不足，则骨髓化生无缘，骨骼脆弱，生髓系骨病［10］。肾主骨，肾虚而骨弱，KOA可见关节周围骨质增生，骨刺、骨赘形成，故KOA 病位在骨，责之于肾。《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”肾主水主要依靠肾阳温煦、推动的力量，肾阳为一身阳气之根本，《景岳全书》言：“五脏之阳气，非此不能发。”《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”肾阳虚衰，推动、温煦作用减弱，局部水湿痰饮无以运化，聚集于膝关节则导致肿胀等。骨关节薄弱、局部水湿凝聚是KOA 发生的重要条件，故肾脏功能失司易于诱发KOA［11］。

2.2 后天之本脾脏功能失司是KOA 发生发展的重要因素 《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”脾胃为后天之本、气血生化之源，脾虚则运化失司，气血化生不足，筋骨肌肉不得充实，易致不荣而痛。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液、精微的代谢有赖于脾的运化功能，“脾气散精”，才能使水谷精微布散于五脏六腑、四肢百骸，若脾失于运化，则水饮湿邪流注于关节，易引发膝关节肿胀、疼痛等［12］。脾主四肢肌肉，脾气健旺，则肌肉丰满充实。《素问·太阴阳明论》曰：“脾病而四肢不用何也……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”故脾病失于健运，四肢肌肉无所秉受而导致关节功能障碍［13］。早期KOA患者以膝关节疼痛为主要症状，主要责之于脾虚。脾运化水谷失司，气血化生不足，不荣则痛；运化水饮不利，气血瘀滞，痰饮水湿内生，不通则痛。疾病进展至后期，气日以衰，脉道不利，致四肢不用、关节活动障碍。总之，脾脏功能失司是KOA发生发展的重要原因［14］。

3 “先后天并补”治疗KOA的理论基础

《素问·五脏生成》云：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”《黄帝内经》早就认识到后天所化生的水谷精气对于培育先天之精的重要性。《医门棒喝》言：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”脾运化水谷精微，化生气血营养全身，需由肾阳温煦蒸化；肾阳固密，亦需脾胃化生水谷精微的不断补充。《诸病源候论·水肿病诸候》言：“肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”脾主运化，肾主水，脾运化水液主要依靠肾阳的温煦，若肾阳不足，则机体温煦无力，不能上滋脾阳，脾运化失司，水液不化，土弱则水妄行，水湿泛滥于关节，则易导致膝关节肿胀。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”若脾虚运化失司，则无以充养肾精；精生髓，肾精不足，则骨髓消，故骨骼薄弱而易引发疾病。脾肾二脏在生理上密切相关，在病理上常一同致病，或相互传变，故临床治疗KOA 时应二脏并重［15］。

脾主运化和四肢肌肉，肾主骨、主水。从生理功能上看，脾肾二脏为KOA病变的主要脏腑，同时两个脏腑之间又会相互影响与传变，故脾肾并重、先后天并补对于治疗KOA的意义较大。《医宗必读》言：“夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不夹肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安。”水土合德，先后天之间有着“相赞”的功能，二者相辅相成，补肾可助脾，补脾可益肾，故先后天并补，可使先天之气有所生，后天之气有所化，不断充养人体的正气［16］。

4 基于“培补先后天”使用艾灸治疗KOA的临床意义

艾灸是以艾绒或药物为主要灸材，点燃后放置于腧穴或病变部位，通过烧灼或熏熨的温热刺激及药物作用，达温通气血、扶正祛邪之功，以防治疾病的一种外治方法。《素问·异法方宜论》曰：“北方者，天地所闭藏之域也。故灸焫者，亦从北方来。”灸法起源于北方，因其地寒而用温热之法，有关灸法的记载最早可追溯到《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》；经历先秦至宋代的长足发展，灸疗体系基本趋于成熟；之后不断蓬勃发展至今，成为现代中医学的重要组成部分［17-18］。《新修本草》曰：“艾叶苦，气微温，阴中之阳，无毒，主灸百病。”艾灸借其灸热的作用，使热透达局部，促进局部血液循环，达祛除浊邪、温阳散寒之功。正如《灵枢·官能》言：“针所不为，灸之所宜。”艾灸以其独特的功效广泛运用于临床，受到历代医家的重视。

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”KOA多由脾肾亏虚，正气不足，外感风寒湿邪所致。通过艾灸局部的穴位以祛风除湿、散寒通络、祛除外来邪气而治疗疾病之标，从而有效改善KOA的临床症状［19］。早在《黄帝内经》时期，便有关于使用灸法治疗痹证的记载，《素问·玉机真脏论》言：“风寒客于人，或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。”研究表明，艾灸可有效缓解KOA 患者膝关节疼痛，改善关节功能障碍，提升生活质量，且疗效优于常规西药治疗［20-21］。艾灸具有扶阳祛邪之效，对于脾肾亏虚、气血不足的KOA患者，灸法尤为适宜［22］。

肾俞是足太阳膀胱经之经穴，又是肾经的背俞穴，是肾气输注于体表的部位。因此，艾灸肾俞可培补肾气，强筋壮骨。肾主骨，肾精充足则骨髓充实，骨骼强健有力，艾灸肾俞可改善骨代谢指标，改善关节功能［23］。肾藏先天之精，为一身之元阳，且背俞穴与经络、脏腑息息相关，通过艾灸肾俞使灸火的热力直接或间接透达肾脏，可温补肾阳，固本培元，补益先天之本。足三里是足阳明胃经经穴，属胃络脾，为五输穴之合穴，亦为胃之下合穴。脾主四肢肌肉，脾弱而四肢不用，脾胃为后天之本、气血生化之源，因此艾灸足三里可以温补脾阳，强健脾之运化功能，充养筋骨肌肉；气血生化之源得旺，则可补益后天之本，培补正气。艾灸足三里可提高细胞自噬水平，修复滑膜，改善关节肿胀、疼痛等［24］。《扁鹊心书》常用灸法固护脾肾，培补先后天，同时提出“保命之法，灼艾第一”。艾灸足三里、肾俞既可温补脾肾之阳、培补先后天，又可祛除外邪，标本兼治，祛除疾病之根，使机体外和内安。研究证实，艾灸“足三里”“肾俞”能通过抑制炎症因子的表达而有效改善关节功能［25-26］。

5 小结

KOA是一种慢性疾病，目前尚无根治方法，长期影响患者的生活，当前相关研究多集中在临床部分，理论研究匮乏。脾主运化和四肢肌肉，脾虚则运化失司，气血凝聚于膝关节而引发肿胀疼痛，四肢肌肉不强健则导致膝关节活动受限；肾主骨生髓，肾虚则骨骼无以充养而使运动失司，肾主水，且肾阳为一身阳气之根本，阳虚则推动运化无力，机体正气亏虚，易受外邪侵袭。《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”正虚已成，外伤、劳损、风寒湿邪均可诱发KOA。脾肾不足贯穿KOA的全过程，早期脾虚，正气化生不足无以护卫机体，疾病得以发生发展，直至疾病后期，久病及肾，脾肾两虚，正虚与邪实并存。《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行气血而营阴阳、濡筋骨、利关节也。”经络内络脏腑，外达肢节，沟通上下，贯穿表里，可以调节全身气血，调整脏腑，使人体达到一个相对平衡的状态。艾灸通过经络发挥补脾益肾的作用，同时利用灸热的温热效应发挥祛寒散邪的作用。基于“培补先后天”理论，以补益正气、祛邪外出为治疗原则，应用艾灸治疗KOA，标本兼顾，使邪祛正安。