糖尿病足截肢风险预警模型构建及护理干预效果研究*

何 琴 赵 蓓 胡庆霞 章小庆 付 娟 丁 琳 南昌大学第二附属医院,江西省南昌市 330006

糖尿病足为糖尿病常见并发症,主要表现为皮肤及皮下组织溃疡、坏死,需加强对糖尿病足患者创面护理、血糖管理,以促进创面愈合,避免创面感染、截肢影响患者生存质量[1-2]。在对糖尿病足患者常规护理中,护理操作内容以医院护理流程、护士临床经验为主,存在对糖尿病足患者截肢风险评估不准确情况,进而可能会影响患者截肢控制质量。风险预警护理指在护理中结合患者不良预后风险情况进行风险分层,针对不同特征患者实施针对性护理干预,满足患者实际护理需求。目前关于糖尿病足截肢危险因素分析中,一般认为年龄、血脂水平、血尿酸等指标会影响其糖尿病足截肢发生风险,但不同医院、不同地区之间危险因素可能存在一定差异[3-4]。为此,本文进行糖尿病足截肢风险预警模型构建,并利用该模型对患者进行截肢风险分层施护,分析此种护理干预方式对其创面愈合及截肢率影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月—2021年6月60例门诊糖尿病足换药患者为研究对象。(1)纳入标准:①均符合糖尿病足诊断标准[5];②接受门诊换药治疗;③年龄18～80岁;④签署知情同意书且自愿参加。(2)排除标准:①1型糖尿病、继发性糖尿病;②妊娠期、哺乳期;③恶性肿瘤;④严重心衰、心肾功能不全、合并血液系统疾病。以我院构建糖尿病足截肢风险预警模型构建及使用时间(2019年10月)为时间点将其分为对照组(2019年1—9月)和观察组(2019年10月—2021年6月),每组30例。对照组男17例,女13例;年龄59～80岁,平均年龄(68.40±5.12)岁;糖尿病病程4个月～8年,平均病程(3.26±0.51)年。观察组男16例,女14例;年龄54～80岁,平均年龄(69.11±7.25)岁;糖尿病病程5个月～11年,平均病程(3.29±0.48)年。两组基础资料相近(P>0.05);所选患者均符合我院医学伦理标准。

1.2 方法 对照组采取常规护理:(1)基础护理:指导低糖饮食、适量运动,遵医嘱指导用药,积极控制患者血糖水平,结合患者足部创面情况,予以植皮/皮瓣手术治疗等。(2)足部创面护理:足部溃疡面清创、换药;遵医嘱指导用药,包括抗感染药物、控糖药物等;对于合并下肢血管病变、坏死性筋膜炎等疾病患者,立即通知医生进行针对性治疗。(3)随访护理:电话、门诊随访了解患者糖尿病足控制情况,若病情控制不理想或加重,立即回医院接受针对性治疗,必要时截肢治疗以保证患者生命安全。观察组采取糖尿病足截肢风险预警干预:(1)构建糖尿病足截肢风险预警模型:选2017年1月—2018年12月124例出院糖尿病患者,以是否截肢分为截肢组(包括大截肢、小截肢)、非截肢组,收集其一般资料、足部情况、糖尿病并发症、实验室指标;确定以Logistic多元回归分析结果,确定4个独立危险因素为变量,重新构建Logistic回归模型,依据β作为各危险因素分值=各变量β绝对值/各变量β绝对值最小值,将所获得整数作为分值,确认Wagner分级(0～4分)、营养不良(0～2分)、下肢血管病变(0～2分)、坏死性筋膜炎(0～1分),总分为上述评分之和(0～9分);以总分为变量,绘制ROC曲线,确认,约登指数水平最高为76.14,其对应分值为4分,即4分为糖尿病足患者截肢临界分值,将得分<4分划分为截肢低风险,将评分≥4分划分为截肢高风险;将模型用于外部验证,该模型对糖尿病足患者截肢预测敏感性、特异性、准确性分别为85.76%、80.79%、83.60%,预测效能良好。(2)护理方法:①低风险:在对照组护理基础上进行护理干预。a.基础护理:患者首次门诊换药时,同时收集其一般资料进行风险评估,对于截肢低风险患者,实施常规足部护理干预,同时进行基础足部护理指导,包括穿着舒适鞋袜、保持足部清洁、定期修剪脚指甲。b.个性化护理:健康教育:结合患者理解能力、认知水平,讲解控制血糖、保护足部皮肤重要性;运动指导患者进行下肢主动及被动运动,以改善其下肢血流状态。血糖控制:持续血糖监测,对于血糖控制不达标者,加强个性化饮食指导,提升患者日常自我护理能力。运动指导:结合患者自身情况,指导其进行居家抗阻运动、八段锦训练等,以改善其下肢血液循环。②高风险:a.多学科参与管理:邀请内分泌、感染科、血管外科、中医内科等多学科医生共同评估患者病情,制定符合患者个人特征的护理管理计划,并由护士实施护理内容。营养管理:指导患者记录其体重增长情况,对于增长速度快或出现明显下降者,指导其进行饮食日记检测体重变化原因,并结合患者实际情况进行饮食及运动指导;对于营养不良患者,制定规范化饮食管理方案,必要时静脉营养支持,改善其营养状态,维持其免疫能力稳定。下肢专项护理:患者足部创面好转无渗出时,指导患者进行比格尔运动,仰卧位、双腿上举与床面成90°,停留30s～2min,直至脚尖苍白或局部缺血后,将腿放下,将脚垂至床沿下2～5min,直至感觉到脚底充血或发热,后进行脚踝部上下左右活动3min,至脚部颜色红润;下肢热敷后进行下肢肌肉循环肌肉按摩,改善下肢血液循环。下肢器械辅助干预:应用空气压力波、红外线治疗仪等进行局部治疗,以改善下肢循环,促进创面愈合;护理过程中,注意压力及局部热效应对皮肤损伤情况,若患者不耐受则及时调整干预方案。b.持续性心理支持:与患者沟通交流期间了解其情绪状态,结合患者负性情绪来源予以针对性疏导,强调不良情绪与创面愈合之间关系,必要时邀请心理咨询师实施一对一心理疏导。

1.3 观察指标 (1)比较两组护理效果:①显效:足部Wagner分级下降至0级,或未能下降至0级,但较护理前下降2级;②有效:足部Wagner分级未能下降至0级,但较护理前下降1级;③无效:足部Wagner分级无明显改变;总有效率=(①+②)/总例数×100%。(2)自我护理能力:以自我护理能力量表(ESCA)[6]评价,评分范围0～172分,分数越高表示自我护理能力好。(3)比较两组截肢率:截肢包括小截肢、大截肢,其中以下肢脚踝以上部分被截肢定义为大截肢;(4)比较两组随访期间全因死亡率。

2 结果

2.1 护理效果 观察组护理总有效率明显高于对照组(χ2=5.192,P=0.023<0.05),见表1。

表1 两组护理效果比较[n(%)]

2.2 自我护理能力 护理前两组ESCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05);护理后观察组ESCA评分较对照组高(P<0.05),见表2。

表2 两组自我护理能力比较分)

2.3 预后情况 两组患者随访中均无死亡病例;观察组患者截肢发生率为3.33%(1/30),较对照组20.00%(6/30)低(χ2=4.043,P=0.044<0.05)。

3 讨论

糖尿病足为糖尿病常见并发症,发病原因与高血糖水平引发的微血管变形、末梢循环障碍等有关,使足部皮肤缺血坏死,并在足部长时间行走负荷状态下,皮肤及皮下组织受压严重,加重缺血性损伤,出现足部皮肤及皮下组织溃烂。而在患者持续高血糖水平影响下,会影响局部组织新生能力,并增加细菌创面定植发生风险,出现局部感染、坏死加重等情况,严重者需通过截肢保证其生命安全。因此在对糖尿病足患者护理干预中,主要护理内容包括足部创面针对性护理、指导患者控制血糖为主,在一定程度上可控制患者血糖水平,降低创面感染发生风险。但常规护理干预内容较简单,且存在对患者截肢风险评估不足情况,可能会影响其截肢预防效果。

风险预警护理干预,与常规护理干预方法相比,其主要优势为可将患者风险事件转变为量化指标,并针对指标结果对不同风险程度患者实施针对性干预,实现风险事件针对性防控。但在对糖尿病足患者截肢风险预警干预中,尚缺少风险评估标准。为此,本研究选取我院病例进行糖尿病足患者截肢风险预警模型构建,以为临床护理提供更精准护理方案。

本文结果显示,观察组护理总有效率较对照组高(P<0.05),护理后观察组ESCA评分水平较对照组高(P<0.05),提示对糖尿病足患者实施截肢风险预警模型干预,可提升护理效果及患者自我护理能力。考虑原因为,对观察组患者护理中,优化整体护理内容,即对低风险患者护理中,丰富护理细节,并通过个性化健康教育、基础指导,可提升患者自我护理能力,减少其继发性足部皮肤损伤情况[7];在此基础上,结合患者情况进行居家康复锻炼,以改善患者下肢循环状态,降低Wagner分级;对高风险患者护理中,进行多学科参与管理,可提升护理干预科学性及丰富性,即在护理中,加强患者营养管理,控制其体重增长、降低足部皮肤压力基础上,可避免体重控制过度出现营养不良情况,保证患者免疫力稳定,提升其自身对足部溃疡症状控制效果,为肉芽新生提供营养支持;在此基础上,强化康复训练内容,包括下肢主动运动、利用相应器械进行运动,主要目的为改善下肢循环以及足部软组织缺血性损伤状态,促进肉芽新生,提升创面愈合率,降低Wagner分级,在此基础上进行持续性心理支持,可保证患者情绪状态稳定,对保证患者自我护理能力稳定、抑制病症进展、提升护理效果具有重要意义[8]。

本文结果显示,观察组患者截肢发生率较对照组低(P<0.05),提示对糖尿病组患者实施截肢风险预警模型干预,可改善预后。考虑原因为,不同截肢风险等级患者,其对护理干预要求存在一定差异,在对其常规护理基础上,对于存在下肢血管病变、坏死性筋膜炎患者立即通知医生进行积极治疗,可在一定程度上控制患者病情进展,但因不同危险程度患者所接受护理干预无明显差异,可能会影响整体护理效果;在对观察组患者护理干预中,强调对不同截肢风险患者实施针对性护理干预,可保证治疗护理干预资源最优分配效果,满足不同患者个性化护理需求,减少患者不良情绪形成,提升其自我护理依从性及自护效果[9];同时在对不同危险分级患者护理中,进行不同形式康复护理干预,对改善其下肢血液循环、提升创面愈合率、降低截肢风险具重要意义[10]。

综上,对糖尿病足患者护理干预中,实施糖尿病足截肢风险预警干预,与常规护理干预方法相比,可改善患者提升护理效果及自我护理能力,降低截肢率,效果显著。