ERAS 理念下护理干预对老年髋部骨折患者围手术期营养状况的影响

王 莹，周慧敏，陈海珍，周小萍*

（北京积水潭医院贵州医院1.临床营养科 2.老年髋部骨折治疗中心，贵州 贵阳 550014）

老年髋部骨折是指老年人因外力作用或其他原因导致的髋部骨折。老年人多存在骨质疏松和肌力下降等情况，因此髋部骨折发生率较高[1]。近年来随着我国人口老龄化趋势的日益严峻，老年髋部骨折在我国已经成为一个严重的公共卫生问题。手术是髋部骨折的主要治疗手段，有利于缩短患者的卧床时间，降低卧床并发症的发生率和死亡率。对于老年髋部骨折患者来说，围手术期的营养状态对其预后有很大的影响。文献报道，在老年髋部骨折患者中，营养不良患者的占比可能达到45.7%。因此，改善老年髋部骨折患者的营养状态是临床治疗的关键[2]。加速康复外科（ERAS）理念是近年来兴起的一种理念，它以循证医学为基础，能够对围手术期患者进行科学管理，以达到加快患者康复的目的[3]。本文就ERAS 理念下护理干预对老年髋部骨折患者围手术期营养状况的影响进行探讨分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数表法将2023 年1 月至12 月在我院进行手术治疗的30 例老年髋部骨折患者分为观察组（n=15）和对照组（n=15）。观察组中，男9 例，女6 例，年龄65 ～84（75.15±1.38）岁。对照组中，男10 例，女5 例，年龄66 ～85（75.97±1.01）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）知情同意本研究；（3）符合髋部骨折诊断标准且满足手术指征。排除标准：（1）合并精神疾病，无法照顾自己；（2）患有严重的心脑血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予对照组患者常规护理，按择期手术标准对患者进行术前评估、检查、备皮、宣教，以及术后留置导尿管和引流管、监测生命体征、吸氧、去枕平卧、严格禁食禁水6 h 以上等护理干预；当患者疼痛严重时，遵医嘱给予镇痛药物；指导患者进行功能锻炼，预防并发症的发生，并于出院前对患者进行出院教育。

1.2.2 观察组

观察组中不同营养状况的患者在围手术期对营养支持的需求各不相同：（1）伴有营养不良或营养风险的患者，根据相关科室的诊断结果，给予营养支持。（2）对于无营养风险[营养风险筛查量表（NRS 2002）[4]评分＜3 分]的患者，给予优质蛋白饮食（如蛋类、鱼类、肉类等），每天摄取的蛋白质不低于1.5 g/kg；在非糖尿病人群中，适量增加碳水化合物和维生素（如蔬菜、水果）的摄入。同时，指导患者进行必要的康复训练。（3）对于有营养风险，NRS 2002 评分在3 ～5 分之间的患者，应给予优质蛋白饮食。（4）对于高营养风险（NRS 2002 评分＞5 分）或营养不良的患者，给予7 ～14 d 的营养支持，直到营养风险降低或营养不良得到纠正。观察组在上述基础上应用ERAS 理念下的护理干预，包括：（1）术前护理。①术前健康教育。为老年患者及其家属提供关于手术过程、注意事项、饮食调整、术后护理等方面的健康教育，帮助他们更好地理解和配合治疗计划，改善焦虑情绪，增强对手术的信心。健康教育方法包括发放宣传册、组织健康讲座等。通过向患者及其家属解释病情及手术相关事宜，能够提高他们的认知水平和配合度，促进手术的顺利实施。②缩短术前禁饮、禁食时间。根据最新的安全指引，合理缩短老年髋部骨折患者的术前禁饮、禁食时间，以降低术后恶心、呕吐和脱水的发生风险，提高手术成功率，促进患者术后恢复。长时间禁水会对胃内环境产生影响，导致机体营养成分减少，抗应激能力降低。目前，专家建议在手术前6 h禁食流食，4 h 内不能进食含糖食品，2 h 内不能喝水。但在实施过程中，应根据患者的具体情况与营养状态，与麻醉医师联合评估后为患者制定个性化的禁食方案。③超前镇痛。术前给予老年患者超前镇痛，通过联合应用多种镇痛方法，如神经阻滞、局部麻醉等，有效控制术后疼痛，缩短术后使用镇痛药物的时间，减少用药剂量，降低术后并发症发生率，促进患者康复。以往的研究证实，疼痛教育、注意力分散、放松治疗等自我行为干预对减轻疼痛具有一定的效果。对于疼痛较严重的患者，可以口服对乙酰氨基酚、塞来昔布等。另外，对于伴有失眠、焦虑的患者，需要在手术前给予针对性干预。（2）术中护理。手术过程中，低体温会导致患者出现各种应激反应，并使术后切口感染的概率增加，同时也可能引起一些心脑血管事件。另外，低体温还会降低凝血酶的活性，导致术后出血等并发症，严重影响老年患者的术后恢复。因此，要加强术中体温护理，保证患者的体温在36 ℃～37 ℃之间，可采取提前开空调、加温输液设备、使用隔热毯等方式为患者保温。配合医生进行手术操作，术中严密观察患者的生命体征，确保手术的顺利完成。（3）术后护理。①术后多模式镇痛。由于手术创伤较大，患者术后常伴有中度或重度疼痛。长期的痛觉刺激会导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，从而影响患者的康复进程，增加患者术后并发症的发生风险和住院天数。阿片类药物是目前临床上常用的镇痛药，术后应根据患者的具体情况灵活使用。将阿片类药物与环氧合酶-2 抑制剂联用，不仅能减少伤口炎性因子的分泌，还能增加患者的痛阈。也可采取冰敷镇痛的方式来缓解疼痛，通过冰敷能降低局部组织温度，从而使血管收缩，减轻水肿。冰敷期间为了防止冻伤，要每冰敷2 h 休息20 min。②尽早拔除导管。术后及时评估患者的情况，酌情拔除各类导管，以降低感染风险，促进患者早期活动，预防并发症的发生，提高患者的生活质量。术后置管不仅会增加患者的不适感，还容易导致感染的发生，影响患者的功能锻炼，不利于术后恢复。对于术中有大量失血和严重组织损伤，术后需要放置引流管的患者，应在引流液减少后尽早拔管，以促进患者术后恢复。术后放置导尿管能有效防止尿潴留，促进膀胱功能的恢复。但留置导尿管容易引起尿路感染，且不利于患者早期活动。专家建议，如果术后有尿失禁的危险（手术时间持续1.5 h 以上、术中出血量大于5%或300 mL），则需放置导尿管以防止尿潴留，但术后要尽早拔除。虽然相关指南没有明确术后拔管时间，但一般都在24 h 内拔管，并鼓励患者多饮水、多排尿，这样可以减少尿路感染的发生，加快患者的康复。③术后早期康复锻炼。术后长期卧床会导致一些并发症，故应早期进行功能锻炼。早期功能锻炼是ERAS 理念的重要组成部分，能促进血液循环，有利于伤口愈合。目前，尚无针对老年髋部骨折患者术后康复锻炼的具体标准，专家推荐在做好疼痛管理和安全保障的前提下，应及早进行康复锻炼。④营养支持。术后尽早进食对于改善患者的营养状况具有重要作用，专家推荐全麻苏醒后（术后6 h）可以适当进食，先喝水，如果无异常可以吃一点流食。术后第1 天可吃一些高热量、高蛋白、高纤维素的食物，这样不仅能刺激迷走神经，还能促进胃肠功能的恢复，预防压力性溃疡的发生，减轻焦虑情绪，加速患者康复，但要避免进食油腻辛辣的食物以及豆制品。同时，嘱患者严格戒烟戒酒，并辅以肠内、肠外营养支持，以加速患者的康复。⑤静脉血栓栓塞症（VTE）的早期防治。VTE 是临床上的一种严重并发症，不仅影响患者的康复，还会对患者的生命安全造成极大威胁。术后抬高患肢、及早进行康复锻炼是预防VTE发生的有效方法，同时辅以脚底静脉泵、梯度压力袜和间歇性充气增压设备等。另外，多学科协同开展标准化血栓筛查和风险评估，建立血栓规范化管理病区，组建血栓管理团队，开展针对性的防治，从而最大限度地预防VTE 的发生。⑥其他护理。术后将患者头部垫高40°～50°，并将下肢抬高30°，以预防恶心、呕吐的发生，必要时遵医嘱为患者使用莫沙必利。在维持患者生命体征稳定的基础上，严格控制输液量和输液速度。此外，积极预防患者发生压疮、呼吸系统感染、泌尿系统感染等长期卧床并发症。

1.3 观察指标

（1）营养指标。采用全自动生化检测仪检测两组患者入院第1 天及术后第7 天的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（HGB）、淋巴细胞（LC）计数。（2）并发症。比较两组患者术后并发症发生率，包括压疮、感染、下肢深静脉血栓、便秘、腹胀等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组营养指标比较

入院第1 天，两组的ALB、PA、HGB、LC 计数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7 天，观察组的ALB、PA、HGB、LC 计数均高于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组营养指标比较（±s）

表1 两组营养指标比较（±s）

ALB（g/L）PA（mg/L）HGB（mg/L）LC 计数（×109/L）组别入院第1 天 术后第7 天 入院第1 天 术后第7 天 入院第1 天 术后第7 天 入院第1 天 术后第7 天观察组（n=15） 37.05±2.97 36.86±3.03 172.62±53.41 148.10±26.94 109.24±25.36 104.98±8.05 1.13±0.481.10±0.16对照组（n=15） 36.43±3.25 32.19±3.48 170.84±47.95 127.97±24.18 110.11±24.82 99.42±5.061.16±0.420.93±0.25 t 值0.5453.9200.0962.1540.0952.2650.1822.218 P 值0.590＜0.050.9240.0400.9250.0320.8570.035

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

现阶段，我国已步入老龄化社会，老年人口数量逐年增多。老年髋部骨折多见于65 岁及以上的老年人，多由骨质疏松导致。髋部骨折发生后，患者会感到剧烈疼痛，尤其是在移动或承重时更为明显，还会出现局部肿胀和瘀血，患者的步态会发生明显改变，如跛行或无法行走[5]。手术是髋部骨折的主要治疗手段，而优质的护理干预可有效减轻围手术期疼痛，促进手术的顺利实施，降低肺部感染等并发症的发生率，加快患者术后恢复[6]。ERAS 理念作为一种有循证医学依据的围手术期管理方法，能减轻患者的心理压力，增加手术的安全性，减少并发症的发生，加速患者的康复，提高患者的满意度[7]。它革新了传统的围手术期管理思想与行为准则，是科学的围手术期管理方法。ERAS 理念经过了循证医学的验证，在临床上得到了广泛的应用。ERAS 理念可将患者围手术期心理压力和疼痛降至最低，加速术后各器官功能的恢复[8]。由于疼痛、活动受限等因素的影响，老年髋部骨折患者容易出现焦虑、烦躁等心理问题，进而影响手术的顺利实施及术后恢复。谭永滔等[9]对老年髋部骨折住院患者给予ERAS 模式与传统模式干预，结果发现ERAS 模式可以减少患者术后并发症的发生，并提高满意率。对于老年髋部骨折患者来说，围手术期的营养状态对其预后影响很大。目前，临床还没有统一且被广泛认可的用于评估老年髋部骨折患者营养状况的工具，这使得不同研究之间的比较变得困难。此外，ERAS 理念强调多学科合作，但在实际操作过程中，如何确保各个学科之间的有效沟通和合作仍然是一个挑战。为此，本研究就ERAS 理念下护理干预对老年髋部骨折患者围手术期营养状况的影响进行探讨分析，研究结果显示，术后第7 天，观察组的ALB、PA、HGB、LC 计数均高于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。说明ERAS 理念下护理干预的应用可以改善老年髋部骨折患者围手术期的营养状况及并发症的发生情况。

综上所述，在ERAS 理念的指导下对老年髋部骨折患者进行围手术期护理干预，能明显改善患者的营养状态，减少术后并发症的发生。