单独和联合应用内科胸腔镜胸膜活检、Gene Xpert 检测在诊断结核性胸膜炎中的应用对比

蔡向敬，赵文广，时红菊，金增秀

（1.聊城市传染病医院结核科，山东 聊城 252000；2.聊城市疾病预防控制中心，山东 聊城 252000）

结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症。常见于儿童和青少年群体。按病理解剖可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎的症状是局限性针刺样胸痛，深呼吸及咳嗽时更明显。渗出性胸膜炎常有发热，发热多为中、高度热，可持续数日至数周。咳嗽多为干咳，无痰或有少量黏液痰。结核性胸膜炎是引起胸腔积液的重要原因[1-2]。若未得到及时有效的诊断及治疗，可引起病情持续发展，影响患者呼吸系统和循环系统功能，以胸膜肥厚、包裹性胸腔积液、结核性脓气胸为较为常见且严重的并发症[3-4]。在目前临床诊断结核性胸膜炎的方法中，胸部影像学检查、胸腔积液检查较为常用，但阳性率不高。结核性胸膜炎诊断中，经皮胸膜活检属于盲检法，研究发现其阳性率较低，约为50%[5]。而结核性胸膜炎诊断中，病原菌检测阳性率为30%，且耗时长，局限性表现得较为明显[6-7]。近年来，内科胸腔镜技术和Gene Xpert 检测被广泛应用于结核性胸膜炎诊断中。本研究主要对比结核性胸膜炎单独和联合应用内科胸腔镜胸膜活检、结核分枝杆菌/利福平（Gene Xpert）检测的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2024 年1 月期间本院收治的疑似结核性胸膜炎患者120 例。其中，男性66 例，女性54 例；年龄31 ～65 岁，平均年龄（46.35±2.19）岁。本研究经伦理委员会通过并备案，所有患者及家属均知情同意并签字。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）入院时存在咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热等症状及体征。（2）年龄＞18 岁。（3）临床资料齐全。

排除标准：（1）胸膜粘连严重，范围较广。（2）咳嗽症状明显，无法接受胸腔镜检查。（3）存在血液系统疾病、其他类型严重感染性疾病。（4）存在胸腔镜检查禁忌证。（5）意识模糊，存在精神疾病。（6）临床资料不全。

1.3 方法

120 例患者入院后，初检检查胸腔积液结核菌涂片，行内科胸腔镜胸膜活检、Gene Xpert 检测。

（1）胸腔积液结核菌涂片。抽取两组胸腔积液，5 mL/例。将胸腔积液加入抗凝管中，置入离心机中进行离心处理，3000 r/min，离心10 min。取沉渣，制成涂片。对沉渣涂片进行染色、脱色处理后，再次染色（复染）、冲洗。风干后在显微镜下观察是否存在结核分枝杆菌。

（2）内科胸腔镜胸膜活检。检查前常规镇静、镇痛，体位选取健侧卧位，对手术部位常规消毒、铺巾后，开展浸润麻醉。做1 ～2 cm 切口，分离肌层，置入套管，内科胸腔镜经套管进入胸膜腔，找到胸腔积液，观察实际情况。若存在胸膜粘连，给予分离处理。将囊壁逐层剥离，将其中的积液吸除干净。钳取部分胸膜，置入标本瓶中，送病理检查。检查后常规放置引流管。将引流管与闭式引流管相连，切口处加压包扎。

（3）Gene Xpert 检测。在内科胸腔镜活检获取的胸膜组织中加入生理盐水。研磨后离心处理（3000 r/min，10 min）。弃去上清液，沉渣中加入处理液。振荡后静置（室内常温）。静置5 min 后开展质检、振荡处理。将置入待检测溶液的反应盒上机。结核分枝杆菌DNA 进行高、中等、低、极低四个载量分级，对应测定值分别为＜16、16 ～22、23 ～28、＞28，即测定值越大，对应的载量越低。上述检验应用仪器为贝克曼库尔特有限公司生产的Microfuge 16 型离心机、日本OLYMPUS 公司生产的LTF-240 型内科胸腔镜、美国赛沛公司生产的Gene Xpert 全自动即时快速分子诊断系统。按照检测说明书开展各项操作。

1.4 观察指标

（1）以影像学检查、病理学检查为“金标准”，对比单用内科胸腔镜胸膜活检、Gene Xpert 检测及内科胸腔镜胸膜活检联合Gene Xpert 检测诊断结核性胸膜炎的准确率=（a+d）/（a+b+c+d）×100%、特异度=d/（d+b）×100%、灵敏度=a/（a+c）×100%，a 指真阳性例数，b 指假阳性例数，c 指假阴性例数，d 指真阴性例数。（2）观察联合诊断确诊的结核性胸膜炎患者利福平耐药情况及结核分枝杆菌DNA 定量检测结果。

1.5 统计学分析

统计学软件应用SPSS 25.0。其中涵盖的资料分为计量、计数两类。前者为±s 形式，采用t检验；后者为%形式，采用χ2检验，正态性检验显示资料满足正态分布。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 “金标准”诊断结果

经“金标准”诊断，120 例疑似结核性胸膜炎患者中，阳性患者93 例，阴性患者27 例。

2.2 单独及联合诊断结果

单用内科胸腔镜胸膜活检诊断结核性胸膜炎灵敏度、特异度、准确率分别为93.55%、55.56%、85.00%；单用Gene Xpert 检测诊断结核性胸膜炎灵敏度、特异度、准确率分别为95.70%、62.96%、88.33%；在灵敏度、特异度、准确率方面，联合诊断结果分别为97.85%、92.59%、96.67%。三种方法诊断结果相比，联合诊断的灵敏度、特异度、准确率均较高（P＜0.05）。见表1。

表1 单独及联合诊断结果（n，%）

2.3 确诊患者利福平耐药及定量检测结果

确诊91 例患者，利福平耐药率为9.89%。结核分枝杆菌DNA 高、中等、低、极低载量患者分别为29 例、24 例、22 例、16 例，占31.87%、26.37%、24.18%、17.58%。见表2。

表2 联合诊断确诊结核性胸膜炎患者利福平耐药情况及结核分枝杆菌DNA 定量检测结果

3 讨论

结核性胸膜炎在胸膜炎中较为常见，属于感染性疾病，其病原菌为结核分枝杆菌，感染部位为胸膜，属于肺外结核病的一种，治疗难度大于肺内结核病。结核分枝杆菌或其自溶、代谢产物侵入人体后，在淋巴管逆流至胸膜，或患者存在肺结核病史，肺内病灶破溃引发胸膜感染[8]。此外，患者结核病存在血行播散性或发生于胸椎、肋骨等胸膜附近部位，也可引发结核性胸膜炎。临床常根据病因采取针对性治疗方案。结核性胸膜炎一旦发生，患者可出现局部症状或全身症状（中毒性）。局部症状中，以胸痛、干咳为主要表现。胸痛主要发生于患者深呼吸或咳嗽后，在感到劳累时也可出现。患者胸痛的同时，其呼吸功能可不同程度受累。此外，若结核性胸膜炎的病情不断发展，呼吸功能受累逐渐加重，可引发呼吸衰竭等严重后果。全身症状以体温升高、畏寒、盗汗为主，上述症状常在结核性胸膜炎患者病情急性发作时出现。

结核性胸膜炎是引起胸腔积液的重要原因。临床诊断结核性胸膜炎以影像学检查、实验室检查为主。在影像学检查中，以出现增生性病灶为主要病理表现，影像学检查结果中可见由类上皮细胞或多核巨细胞组成的肉芽肿（坏死性或非坏死性两种类型）[9-11]。在实验室检查中，以胸膜表面组织出现干酪性肉芽肿抗酸染色阳性为主要病理表现。但受局部胸膜取片、检验流程等因素的影响，检查结果的准确性可能出现偏差[12]。

最初，胸腔镜被广泛应用于胸外科手术中，后因其便利性及有效性应用于呼吸内科疾病临床诊断及治疗中。尤其是针对存在胸腔积液的患者，内科胸腔镜既可以诊断疾病，又可在胸腔镜下对局部病灶开展操作，分离胸膜粘连带。将内科胸腔镜技术应用于结核性胸膜炎诊断中，可明确观察到处于不同病情发展阶段患者的病理表现。充血水肿、粟粒样结节、胸膜肥厚、纤维苔素沉积及黏连是结核性胸膜炎在胸腔镜下的四种典型表现特征[13]。在胸腔镜的辅助下可明确结核性胸膜炎分型及分期。有研究显示，结核性胸膜炎患者可出现胸膜粘连、纤维间隔、充血，部分患者胸膜可出现结节性病灶，呈单发或多发[14]。因此有研究者认为，若疑似结核性胸膜炎患者经内科胸腔镜发现纤维粘连带和粟粒样结节时即可确诊病情。对疑似结核性胸膜炎患者开展胸腔镜检查期间，可在直视下观察位于胸膜的病灶，并选择合适的点位取活检组织，诊断效能被临床普遍认可[15]。

Gene Xpert 是一种效率较高、操作难度较低、安全可靠的分子医学测试方法，其基础为聚合酶链式反应（PCR）技术。Gene Xpert 检测法对核酸提取技术、荧光定量技术进行有机结合，标本处理操作难度降低，检测结果获取耗时缩短[16-18]。目前世界卫生组织（WHO）将Gene Xpert 检测作为多药耐药肺结核、肺结核相关并发症初诊方法，同样可将此检测方法应用于疑似肺结核患者复诊中。rpoB 是针对利福平的耐药基因，其是Gene Xpert 检测的靶基因，通过检测此基因是否发生突变可判断检测样本中是否存在结核分枝杆菌，并检验病原菌是否对利福平耐药[19]。相较于传统结核菌培养及耐药试验，此法在耐药性检验中耗时较短，显著提高了临床诊断的效率。

本研究结果显示，三种方法诊断结果相比，联合诊断的灵敏度、特异度、准确率均较高（P＜0.05）。提示诊断结核性胸膜炎时联用内科胸腔镜胸膜活检、Gene Xpert 检测，可获得与单独检测相比更高的灵敏度、特异度、准确率。本研究结果显示，联合诊断确诊为结核性胸膜炎的91 例患者中，利福平耐药率为9.89%。结核分枝杆菌DNA 高、中等、低、极低载量患者分别为29例（31.87%）、24 例（26.37%）、22 例（24.18%）、16 例（17.58%）。提示诊断结核性胸膜炎时联用内科胸腔镜胸膜活检、Gene Xpert 检测，可明确检测样本中结核分枝杆菌DNA 载量及对利福平是否耐药。

综上，结核性胸膜炎临床诊断中联用内科胸腔镜胸膜活检和Gene Xpert 检测，诊断效能较高，且明显优于单用内科胸腔镜胸膜活检、Gene Xpert 检测，并可早期评估患者是否对利福平耐药，为治疗方案制定提供依据。