MRI 在子宫内膜癌Ⅰ期诊断中的应用价值

李 杨

（北京一脉阳光医学影像诊断中心，北京 100029）

子宫内膜癌属于妇科生殖系统肿瘤的主要类型，在我国发病率为10.28/10 万，仅次于宫颈癌[1]；由于术前分期关乎患者治疗方案的选择，因此手术前的准确分期显得至关重要，诊断性刮宫、宫腔镜是子宫内膜癌确诊的金标准，但无法对肌层浸润进行准确评价。磁共振由于软组织分辨率高于CT 及超声检查，亦可多序列、多方位成像，现广泛应用于子宫内膜癌术前检查，可以较准确地评估子宫内膜癌范围及肌层浸润深度，是目前术前诊断子宫内膜癌的主要影像技术手段[2]。本文通过术前对32 例子宫内膜癌患者MRI 影像资料进行分析，术后与组织病理分期进行对比，分析子宫内膜癌Ⅰ期的MRI 影像特点，探讨MRI 成像在判断子宫内膜癌Ⅰ期肌层浸润中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022 年7 月—2023 年7 月本中心经手术组织病理证实子宫内膜癌患者一共32 例，年龄33 ～78 岁，平均年龄54.9 岁，其中已绝经患者20 例，未绝经患者12 例；确诊前患者出现过腹痛、阴道不规则流血等表现；32 例患者均在MRI 检查后3 ～5 天行广泛子宫及双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后病理为子宫内膜样腺癌30例，子宫内膜浆液性腺癌2 例。

1.2 方法

（1）MRI 检查方法。患者均于术前行盆腔MRI 平扫及增强扫描（应用Signa Pioneer 3.0T 超导型MRI 成像仪）。常规扫描序列：①Ax T2（TR/TE=4625 ms/85 ms，层厚5 mm，层距4 mm）；②Ax T2FS（TR/TE=4829 ms/89 ms，层厚5 mm，层距4 mm）；③Ax T1（TR/TE=653 ms/7.7 ms，层厚5 mm，层距4 mm）；④Ax DWI（TR/TE=6591 ms/73 ms，层厚5 mm，层距4 mm）；⑤Sag T2FS（TR/TE=5381 ms/87 ms，层厚5 mm，层距4.5 mm）；⑥Cor T2（TR/TE=3696 ms/87 ms，层厚5 mm，层距4 mm）；⑦LAVA 预扫及增强扫描（TR/TE=4.4 ms/1.9 ms，层厚4 mm，层距4 mm）。增强扫描应用高压注射器经肘静脉注射造影剂钆喷酸葡胺（规格469.01 mg/mL×20 mL）0.2 mL/kg，总剂量低于20 mL，注射速率为1.5 mL/s。横断位垂直于宫颈长轴，冠状位平行于宫颈长轴。

（2）子宫内膜癌分期标准。子宫内膜癌分期判定依据国际妇产科联盟（FIGO）2009 子宫内膜癌临床分期标准[3]：Ⅰ期肿瘤局限于子宫体（Ⅰa 期肿瘤无肌层浸润或浅肌层浸润；Ⅰb 期肿瘤深肌层浸润）。

（3）子宫内膜癌MR 诊断评价。由2 名有经验的MRI 诊断医师共同阅片，对以下征象进行分析：①子宫内膜厚度，绝经前子宫内膜厚度＞10 mm，绝经后＞5 mm考虑为异常[4]；②子宫内膜癌病变信号，相对于子宫肌层为相对高信号、等信号；③肌层浸润深度，分为无深肌层浸润和深肌层浸润。分析后将数据与病理结果进行对照，分别计算评价子宫内膜癌无深肌层浸润及深肌层浸润的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

2.1 子宫内膜厚度

在未绝经的12 例患者中，7 例（58.3%）子宫内膜厚度＞10 mm。在绝经的20 例患者中，17 例（85.0%）子宫内膜厚度＞5 mm。

2.2 子宫内膜病变信号

32 例病变T1WI 图像中27 例（84.4%）表现为相对于子宫肌层等信号，4 例（12.5%）表现为高信号，1 例（3.1%）表现为低信号；T2WI 图像中23 例（71.9%）表现为相对于子宫肌层高信号，8 例（25.0%）表现为等信号，1 例（3.1%）表现为低信号。

2.3 子宫内膜癌无深肌层浸润及深肌层浸润与术后病理对照

子宫内膜癌无深肌层浸润及深肌层浸润与术后病理对照情况见表1。

表1 子宫内膜癌无深肌层浸润及深肌层浸润与术后病理对照（例）

2.4 子宫内膜癌肌层浸润情况

子宫内膜癌肌层浸润情况具体图例见图1、图2、图3。

图1 子宫内膜癌无肌层浸润

图2 子宫内膜癌浅肌层浸润

图3 子宫内膜癌深肌层浸润

2.5 MRI 判断子宫内膜癌无深肌层浸润及深肌层浸润的准确度等指标

MRI 判断子宫内膜癌无深肌层浸润及深肌层浸润的准确度等指标见表2。

表2 MRI 判断子宫内膜癌无深肌层浸润及深肌层浸润的准确度等指标（%）

3 讨论

由于子宫内膜癌临床症状出现早，因此大约80%的子宫内膜癌被诊断时处于Ⅰ期[5]。淋巴结转移的概率与肿瘤是否浸润深肌层具有相关性，肿瘤浸润深肌层时淋巴结转移率由未浸润深肌层时的3%上升到46%[6]。某些欧洲专家组建议尽量降低外科手术的侵袭性，尤其是对于较年轻的患者，应仅对有深肌层浸润者进行淋巴结清除术[7]。淋巴结清除术可明显增加手术创伤，提高并发症发生率，降低患者术后生活质量，术前明确子宫内膜患者肌层浸润情况可为术式选择提供依据[8]。对于子宫内膜癌浸润深肌层者，除应给予手术治疗外，还应采用结合放疗的综合治疗手段[7]。所以评价子宫肌层浸润情况对手术方式的选择很重要。

MRI 诊断子宫内膜癌并判断其肌层浸润深度的主要观察参数是子宫内膜厚度、子宫结合带的完整性、肌层浸润程度。

子宫内膜癌在MRI 上主要表现为未绝经女性子宫内膜厚度＞10 mm（本组12 例未绝经患者中有7 例符合此表现），已绝经女性子宫内膜厚度＞5 mm（本组20 例未绝经患者中有17 例符合此表现），整体符合率为75.0%。其中有3 例患者子宫内膜厚度未超过此标准，病变仅在镜下见癌组织局灶浸润，如MRI 检查前无诊断性刮宫提示，则MRI 诊断为子宫内膜癌较困难。

子宫内膜在磁共振T2WI 成像中正常表现为位于宫腔内的条带状高信号，子宫结合带为低信号，子宫肌层表现为中等信号。一般子宫内膜癌病变信号在T1WI成像中呈等或稍低信号，在T2WI 成像中呈等或稍高信号，本组病例与此表现相仿。肿瘤局限于子宫内膜时表现为子宫结合带完整，显示清晰[9]。肿瘤浸润肌层时表现为结合带模糊，局部不连续或者与肿瘤分界不清，在增强扫描早期表现为子宫内膜下强化带中断，通过计算受侵肌层厚度与正常肌层厚度比值是否超过1/2 来判断为无深肌层浸润及深肌层浸润[10]。在FIGO 2009 分期中，将原分期中无肌层浸润的Ⅰa 期与浅肌层浸润的Ⅰb 期合并为Ⅰa 期，有效提高了MRI 对Ⅰa 期的诊断正确率。

在本组病例中有26 例病例通过MRI 检查正确分期，诊断准确率为81.3%。有1 例低估为无深肌层浸润，可能原因是病变位于子宫角，不好评估肌层浸润情况；有5 例高估为深肌层浸润，其中1 例可能是由于接受MRI检查前进行诊断性刮宫，局部水肿或炎性改变造成了错误判断，2 例为绝经期女性，子宫结合带变薄、模糊，内膜病变较大，宫腔扩张，错误判断为深肌层浸润，1例病变存在子宫黏膜下肌瘤，致使局部子宫结合带受压、变薄且显示不清，造成错误判断。

可能提高Ⅰ期子宫内膜癌MRI 诊断准确率的方法有以下几种：（1）建议临床在病人出现疑似子宫内膜癌症状时先进行MRI 扫描，再行诊断性刮宫，这样可以避免由于临床操作造成不必要的炎症及水肿；（2）对于病灶较小的患者，应适当减小层厚及层间距进行扫描，或进行3D MRI 薄层扫描[11]；（3）DWI 对子宫内膜病变较敏感，可以将T2WI 与DWI 图像进行融合，提高子宫内膜癌肌层浸润诊断的灵敏性；（4）应用动态增强磁共振检查判断子宫肌层浸润优于常规T2WI 及常规增强扫描[12]。

此研究存在一定局限性，主要包括样本量较小、序列种类不够完善等，研究结果受限，仍需进行更多的临床实践，以评估MRI 在宫颈癌术前分期中的应用价值。

总之，MRI 检查可在术前对子宫内膜癌侵犯肌层深度进行评估，与术后组织病理分期符合率较高，MRI 在子宫内膜癌Ⅰ期术前评估中具有较高的应用价值。