基于质量三环理论构建肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标体系

潘雪梅 陈思芸 张丽君 谭淑艳

1 对象与方法

1.1 成立研究小组 此次研究由9名在内科工作且工龄≥10年的临床护理专家组成研究小组，包括1名主任护师，1名副主任护师，4名主管护师，2名护师，1名研究助理员。研究小组主要负责文献检索、半结构式访谈，并编制指标体系初稿以及专家函询问卷，筛选函询专家，发放回收问卷，分析专家咨询结果，最终拟定各级护理质量评价体系。

1.2 设计函询问卷

1.2.1 文献检索和分析 根据循证“6S”模型”，以“肝硬化”和“内镜下套扎序贯硬化剂栓塞”和“延续性护理”、和“质量评价”或“指标体系”为中文检索词；以“Liver cirrhosis”AND“Endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy” AND “Continous Care” AND“Quality Evaluation”OR“Nursing quality index”为英文检索词，在知网、万方、维普、PubMed、Web of Science等数据库检索。检索时间为建库至2020年2月。文献检索类型为临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价等。由研究小组2名成员应用美国霍金斯证据等级与质量评鉴方法［8］对检索文献进行等级与质量评定，筛选并总结肝硬化序贯治疗患者延续性护理质量评鉴的相关指标。最终纳入了7篇文献，通过对文献分析、整理、总结后筛选出58个与肝硬化序贯治疗延续性护理质量评价相关的指标。

1.2.2 制定延续性护理质量评价体系初稿 以“结构-过程-结果”质量三维理论为框架，以结构质量、过程质量、结果质量作为整体指标池，形成了3个一级指标；根据文献检索结果、半结构访谈结果，由研究小组讨论确定16个二级指标，54个三级指标，形成“肝硬化序贯治疗患者延续性护理”评价指标体系初稿。

1.2.3 制定专家咨询问卷 小组讨论、编制首轮专家咨询问卷，包括三个部分，分别为：①问卷介绍 介绍本研究背景、目的、问卷填写内容及注意事项、研究人员联系方式、对本研究内容了解水平等；②专家基本信息调查表 专家姓名、单位、职称等；③问卷主体 肝硬化序贯治疗患者延续性护理质量评估指标（包括一、二、三级指标），并邀请专家对各项指标进行重要性评分或权重评分，并设置“修改意见栏”，专家可提出各种建议。

1.3 专家咨询

1.3.1 确定咨询专家 纳入标准：①广东省内消化内科、感染科护理专家；②学历为本科及以上；③职称为中级及以上；④在临床中具有丰富的经验，工作年限不低于五年；⑤自愿参与，可持续提供咨询及答疑服务，次数≥3次。排除标准：①肝硬化护理工作年限＜5年；②参与专家咨询期间工作岗位调动。本研究共选取18名专家，均为从事消化内科、感染科临床护理、医院的护理质量管理等护理专家，年龄38～55岁，平均（46.59±8.51）岁；工龄：10～19年7名，20～29年10名，≥30年1名；学历： 硕士4名，本科14名；职称：副高4名，中级14名。

1.3.2 问卷发放及指标筛选 在2020年3月至2021年4月通过发放Email、微信、纸质版问卷多方式向专家发放、回收问卷。

3.1 林地选择 金花茶是深根性树种，主根发达，侧根和须根少，要求种植区有如下气候特点：太阳辐射较强，日照较充足，气温高，雨量充沛，湿度大；夏长而热，冬短而暖，冰雪罕见；干湿分明，雨量多集中于夏季；林地土壤肥沃、土层深厚，土壤呈微酸性，pH 4.5～6.5，交通方便，水源充足，土地权属明晰。

第1、2轮专家咨询 第1轮专家咨询发放上述制定的首轮专家咨询问卷，研究小组回收问卷，核对、审查问卷，剔除无效问卷，整理第1轮咨询结果进行统计分析。其中，第1、2轮专家咨询对指标进行重要性评分，采用Liker 5级评分制，分别为不重要（1分）、比较重要（2分）、普通（3分）、重要（4分）、十分重要（5分）。根据统计分析的专家积极系数、权威系数、协调程度、重要程度评分、变异系数等结果决定是保留或删除指标。指标保留判断标准为：重要性均值≥4、变异系数＜0.20、“非常重要”满分比＞20%的条目指标。然后，研究小组根据第1轮咨询专家修改意见修订评价指标体系，并形成第2轮专家咨询问卷，各指标评价与统计学分析方法与第1轮相同。

第3轮专家咨询 研究小组根据第2轮专家咨询统计结果、专家修改意见开展小组讨论，进一步完善“肝硬化序贯治疗患者延续性护理”评价指标体系，并制作第3轮专家咨询问卷。该轮专家咨询的指标权重采用层次分析法进行赋值，即每一项指标采用10分制法，满分10分，最低0分，数值越大说明该指标越重要，最后形成完整的评价指标体系。

1.4 统计学方法 采用 Excel 2010软件录入和整理数据，应用SPSS 20.0统计软件对数据统计分析。计数资料以例数和率描述，计量资料以描述；其次通过重要性评分、变异系数、非常重要满分比等对各指标进行筛选；最后运用专家积极系数、专家权威程度［专家的权威程度（Cr）为专家对函询内容的判断系数（Ca）和熟悉系数（Cs）和的平均值，即 Cr=1/2（Ca+Cs）］、意见协调程度对专家咨询结果可靠性进行分析，专家积极系数以问卷回收率代表，专家意见权威性以权威系数表示，专家意见协调程度用肯德尔和谐系数（Kendall W）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家可靠性分析

2.1.1 专家积极程度和专家权威系数 3轮专家问卷均为同一批专家，每一轮专家咨询共发放18份问卷，回收18份，回收有效率为100.0%，专家权威系数均为0.82，提示纳入咨询的专家对此次研究的参与积极性、权威性均较高。

2.1.2 专家意见协调程度：3轮专家意见基本一致。见表2。

表2 3轮专家意见协调程度

2.2 专家意见和修订结果

2.2.1 第1轮专家咨询 一级指标3条均符合入选标准，予以保留。在二级指标中“A4健康信息网络环境（结构质量）”不符合纳入标准（重要性分值4.28±0.826、变异系数0.1930、“非常重要”满分比44.44%），予以删除。在三级指标中，“A1.5定期审核、清理“肝硬化序贯治疗随访护理”患者身份信息”、“A3.3随访护士应经过随访等相关内容培训”、“A4.1患者隐私信息保护”、“A4.2随访服务全程留痕溯源”、“A4.3随访平台患者的网络调查安全” 不符合纳入标准予以删除。最终保留3个一级指标，15个二级指标，49个三级指标，更贴切肝硬化序贯治疗患者延续性护理的可操作性。

2.2.2 第2轮专家咨询 第2轮咨询中，专家提出2条意见，一是将“B3.1健康教育方式多种多样，包括文图并茂，健康宣教视频等”、修改为“B3.1健康教育方式多种多样，包括图文并茂，健康宣教视频等”；二是“B3.2定期更新宣教内容”应将宣教内容更新频率具体化。研究小组根据专家修改意见和小组讨论修改为“B3.2每周更新宣教内容”，使得延续性护理健康教育工作开展更具体，落实到位。其余指标均符合本研究护理质量评价标准，可保留。

2.2.3 第3轮专家咨询 一级、二级、三级指标均符合统计标准，专家对各项指标未给出建设性意见，无异议，不再进行专家咨询。最终形成一级指标3个，二级指标15个，三级指标49个的肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标体系。见表3。

表3 肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标

3 讨论

3.1 肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标体系的构建方法科学可靠 本研究在“结构-过程-结果”三维质量评价理论基础上，通过文献检索提取肝硬化序贯治疗后延续性护理的相关护理指标，经半结构式访谈了解临床实践中延续性护理需求及工作重难点，并开展专家咨询采取专家的意见，最终构建肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标体系，使得指标体系内容完整，更具护理特色［9-10］。此次研究根据德尔菲法纳入的18名专家，均来源于三级甲等医院且为中级、高级职称，有丰富的理论和临床护理实践经验，故其意见有良好代表性。此外本研究结果也显示，3轮专家咨询的专家问卷回收率均为100%、专家权威系数为0.82（＞0.7为较好［11］），且专家意见协调程度高，值得进一步深入研究。

3.2 肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标体系具有专病护理特色 本研究构建的延续性护理质量评价指标体系中的结构质量指标包括了肝硬化序贯治疗后延续性护理执行护士、护理制度、软硬件配置、环境等指标条目。评价指标体系中“肝硬化序贯治疗护理随访系统”平台要求能够便于医护人员动态、快速、及时了解患者病情变化及护理需求，也可为患者反馈护理质量提供平台；“医疗机构资质要求”、“随访护士要求与配置”、“居家护理环境”明确延续性护理开展所需的人员配置及条件，为临床顺利延续性护理提供物质保障［12］；“肝硬化序贯治疗患者延续性护理相关制度”使得延续性护理工作更具规范性，各项工作开展有法可依［13］。

在过程质量指标重要性评价中，专家认为“肝硬化序贯治疗出院患者建档及专科评估”、“模块三：行为干预”、 “模块二：教育与咨询”最为重要。专科评估主要对患者病情、护理工作进行准确评估，其是后续治疗护理康复方案制定的基础［14］。而且在延续性护理中加强患者行为自我管理能力、加强患者健康教育极其重要，能够纠正患者院外自护错误认识，树立健康的生活行为，进而使得病情得到良好控制［15］。

结果指标直接反映护理质量效果，医疗效果、患者疾病转归、服务体验等均是当前临床评价医疗服务质量的主要指标［16］。本研究构建的结果质量指标中相对随访护理人员结局，患者结局评价更为重要，患者结局评价指标涵盖范围较大，包括患者疾病预后转归、患者家属对健康知识知晓率、患者及家属对护理服务的体验感等，均是患者病情变化以及患者、家属对延续性护理服务实施情况的直接反馈，也是后续诊疗方案调整、延续性护理质量改善的重要依据和目标［17-18］。而“随访护理人员结局”评价的重要性相对较低，这可能是随访护士大多来源于临床护士，其除了延续性护理工作外，还有临床本职工作，故其工作符合、个人发展机会受多因素影响，此次延续性护理工作不能完全主导其结局［19］。

3.3 肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标体系具有实用性 此次研究构建的评价指标体系中各项指标尽量应用“率”、“依从性”、“满意度”等可量化形式表述，并设置了相关指标说明及其测量方法，例如肝硬化序贯治疗护理随访系统中记录患者自我管理能力、生活质量水平、服药依从性、营养等，并动态定期更新，随访护士查阅该数据可了解患者健康行为依从性等，故该评价指标体系实用性较高［20］。与此同时，过程指标中二级指标构建参考慢性病疾病管理流程，由专科评估、危险因素纠正、健康教育、行为干预、管理效果监测与随访所组成，可促使肝硬化序贯治疗患者延续性护理工作更具流程化，也增加了护理过程监测的可操作性，便于护理管理者能够快速准确找出延续性护理工作存在的问题或薄弱点，针对性改进。

3.4 肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标体系构建有一定局限性 此次研究应用德尔菲法构建护理质量评价指标体系，研究结果可能受专家主观因素影响，而且受研究时间限制，并未对构建的评价指标体系进行临床实证研究，故其临床适用性有待进一步研究，今后会不断进行实证研究，持续完善肝硬化序贯治疗患者延续性护理评价指标体系。