针灸推拿配合牵引治疗老年人腰椎间盘突出症的临床疗效

付维林

（临清市人民医院理疗科，山东 聊城，252600）

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是以下肢麻木、腰腿痛等为主要症状的常见腰部疾病，通常由长期累积性损伤、炎性反应刺激、机械性压迫等因素引起，好发于老年群体[1-2]。老年LDH患者往往合并严重心脑血管疾病，属手术禁忌，而且药物疗法难以取得理想效果，所以常对老年LDH患者进行腰椎牵引治疗[3]。该法通过对腰椎施加牵引力、反牵引力，可以增大腰椎间隙，减轻神经根挤压程度，但是对部分老年患者无效[4]。历代医家将LDH病因病机归结为气血瘀滞、外感风寒湿邪、肾虚腰失所养导致经络不通三个方面，认为通过采用针灸、推拿等外治法可以取得满意疗效[5]。因此，本研究选取临清市人民医院收治的92例老年LDH患者展开研究，就针灸推拿联合牵引应用在老年LDH患者中的临床疗效及有效性展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2022年8月临清市人民医院接收的92例老年LDH患者作为研究对象，参照随机数表法将其分为对照组与观察组，各46例。对照组男26例，女20例；年龄60～81岁，平均年龄（70.90±4.50）岁；病程10～59个月，平均病程（34.70±3.80）个月；中央型22例，旁中央型15例，旁侧型9例。观察组男29例，女17例；年龄61～82岁，平均年龄（71.30±4.40）岁；病程13～60个月，平均病程（35.20±3.40）个月；中央型20例，旁中央型16例，旁侧型10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及其家属知情且接受研究方法。本研究经临清市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

诊断标准：①西医：参照《腰椎间盘突出症诊疗指南》[6]，症状：有间歇性跛行、麻木、坐骨神经痛、腰痛，疼痛多呈放射性，出现部位为臀后部、小腿外侧、腰骶部、大腿后外侧等，难以长距离步行。体征：腱反射改变、脊柱侧弯、肌力改变等，直腿抬高试验、仰卧挺腹试验、屈颈试验等呈阳性。腰椎正侧位X线平片存在椎间隙宽度改变，CT呈硬膜囊向一侧推移等。②中医：参照《中医病证诊断疗效标准》[7]，辨证为血瘀证，症见：痛有定处、腰部板硬、痛处拒按、腰腿痛如刺、日轻夜重、俯仰旋转受限，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

纳入标准：①符合上述诊断标准；②具备正常交流、认知功能。

排除标准：①腰椎结核性疾病、严重腰椎狭窄、腰椎外伤、腰椎滑脱者；②依从性较差者；③严重骨质疏松者；④凝血机制障碍者；⑤病理性骨折者；⑥入组前接受非甾体类药物、糖皮质激素治疗者；⑦皮肤感染者；⑧晕针者；⑨有足部、腿部、腰部外科手术史者；⑩试验期间病情恶化者。

1.3 方法

对照组给予牵引治疗。选择多功能牵引床（生产企业：安徽鑫诺医疗设备有限公司，型号：XN-IA），取仰卧位，固定臀部、胸部，结合病变椎间隙予以间断式牵引，避免造成损伤，同时首次牵引治疗时需要结合老年患者耐受性、肌肉韧带承受力、病情等调节牵引重量，通常牵引质量为体质量的50%～80%，牵引期间反复询问老年患者感受，若有不适感需立即暂停治疗，20 min/次，1次/d，每次治疗结束后需要再静卧休息30 min。

观察组给予针灸推拿联合牵引治疗。①牵引：同对照组；②针灸：取穴小肠俞、关元俞、秩边、阳陵泉、膈俞、委中、昆仑，其中小肠俞、关元俞直刺1寸，秩边直刺2寸，阳陵泉直刺1寸，膈俞向下斜刺0.5寸，委中直刺1.2寸，昆仑直刺0.5寸，针刺得气后留针30 min，1次/d，选择安迪牌一次性无菌针灸针0.25 mm×40 mm及0.30 mm×75 mm针灸针；③推拿：针灸后休息20～30 min，待针感消退后予以推拿，推拿采用“二步十法（分两步，每步五法）”，第一步采用压、推、按、滚、揉五种轻手法，而第二步需要采用抖、盘、摇、运、扳五种重手法，注意手法稳且准，轻而不浮，重而不滞，30 min/次，1次/d。

两组均治疗4周。

1.4 观察指标

（1）治疗有效性。参照《中医病症诊断疗效标准》[8]，分为：无效，直腿抬高试验阳性，腰腿痛等症状加重或无好转；有效，直腿抬高试验（±），腰腿痛减轻，可做轻微工作；显效，直腿抬高试验阴性，腰腿痛基本消失，可以坚持工作。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）改良Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）。共10个问题、50分，随着分值降低，提示腰椎功能有所恢复[9]。（3）日本矫形外科学会下腰痛评分表（Japanese Society of Orthopaedic Surgery Low Back Pain Rating Scale，JOA）。共14个条目、29分，随着分值降低，提示腰椎障碍加重[10]。（4）直腿抬高角度。取仰卧位，自然伸直双下肢，之后一手置于患者膝关节上方，另一手握住患者踝部，使得膝关节处于伸直位，记录下肢出现放射性疼痛时的抬高角度，随着角度增加，提示下肢功能有所恢复。（5）疼痛指标。评价指标为P物质（p Substance，SP）、神经肽Y（Neuropeptide Y，NPY）、疼痛视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS），其中SP、NPY采集患者3～5 mL肘静脉血、获取血清（时间：10 min；转速：3 000 r/min），并用酶联免疫吸附法检测，所用设备为多功能酶标仪（生产企业：广州博徕斯生物科技股份有限公司，批号230112）。VAS需要患者依据主观疼痛感受在0～10 cm的直线上标“×”，VAS数值越高则提示疼痛感越强烈[11]。（6）炎症因子。评价指标为降钙素原（Procalcitonin，PCT）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-Alpha，TNF-α）、白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β），方法：采集患者3～5 mL肘静脉血，获取血清（时间：10 min；转速：3 000 r/min），检测时所用方法为酶联免疫吸附法，所用设备为酶标仪（生产企业：广州博徕斯生物科技股份有限公司，批号230112）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 27.0统计软件分析数据，计数资料（治疗有效性）以[n（%）]表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料（ODI、JOA、直腿抬高角度、疼痛指标、炎症因子）以（）表示，行t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效性比较

与对照组比较，观察组治疗有效率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗有效性比较 [n（%）]

2.2 两组ODI、JOA、直腿抬高角度比较

治疗前，组间ODI、JOA、直腿抬高角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，观察组ODI更低，JOA更高，直腿抬高角度更大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组ODI、JOA、直腿抬高角度比较 （）

表2 两组ODI、JOA、直腿抬高角度比较 （）

JOA（分）组别例数ODI（分）直腿抬高角度（°）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组4628.90±2.7821.66±1.5811.87±1.5217.23±1.4243.13±4.8863.28±5.60观察组4629.26±2.6017.45±1.6712.11±1.4720.55±1.6842.76±4.6569.78±6.19 t 0.641 12.4200.769 10.2360.372 5.281 P 0.523＜0.0010.443＜0.0010.711＜0.001

2.3 两组疼痛指标比较

治疗前，组间SP、NPY、VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，观察组SP、NPY、VAS评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组疼痛指标比较（）

表3 两组疼痛指标比较（）

VAS评分（分）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组468.50±0.897.23±0.67255.14±21.29230.63±16.885.45±1.043.71±0.62观察组468.43±0.956.32±0.71254.87±19.45218.40±14.375.61±1.092.50±0.44 t 0.365 6.3220.064 3.7420.720 10.794 P 0.716＜0.0010.949＜0.0010.473＜0.001组别例数SP（μg/mL）NPY（pg/mL）

2.4 两组炎症因子水平比较

治疗前，组间PCT、TNF-α、IL-1β水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，观察组PCT、TNF-α、IL-1β水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组炎症因子水平比较 （）

表4 两组炎症因子水平比较 （）

IL-1β（μg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组465.14±0.452.97±0.33130.87±9.6589.64±7.470.60±0.090.29±0.04观察组465.19±0.411.30±0.18 131.25±10.3871.66±6.520.59±0.110.17±0.03 t 0.557 30.1320.182 12.2990.477 16.278 P 0.579＜0.0010.856＜0.0010.634＜0.001组别例数PCT（ng/L）TNF-α（ng/L）

3 讨论

LDH是常见病、多发病，西医认为其发病机制涉及机械压迫、自身免疫、化学神经根炎等，可以采用牵引疗法，该法可以促进髓核回纳，缓解其对神经根的压迫，不过单用该法疗效有限且容易复发。中医将LDH归于“腰痛”“痹证”的范畴[12]，血瘀型是此病常见证型，治宜活血通气、温经通络。

本研究结果显示，观察组治疗有效率更高，治疗后观察组JOA更高、ODI更低、直腿抬高角度更大，分析原因为，①牵引：通过反向牵引，能够放松腰背肌，缓解肌肉痉挛，扩大椎间隙，从而恢复椎间孔外形，但是从研究结果来看，单用此法疗效有限[13]；②针灸：该法通过针刺小肠俞、关元俞可以温肾壮阳，通过针刺膈俞可以活血化瘀，通过针刺秩边可以强壮腰膝、舒经活络，通过针刺昆仑可以理气止痛、活血通络，通过针刺委中可以舒经通络、散瘀活血，通过针刺阳陵泉可以理筋强腰，所以针灸疗法具有梳理经络、协调阴阳、运行气血等多重功效；③推拿：该法通过五个轻手法，能够放松机体，通过抖、摇手法，可以促进髓核还纳，减轻椎间盘压力，通过盘、扳手法，则能分解神经根粘连，纠正局部小关节紊乱，所以“二步十法”推拿疗法可以调理骨节、行气活血、通痹止痛、舒经活络；④中医针灸推拿联合牵引可以从多重机制通利腰膝关节，促使脏腑经络顺畅，故能健腰背、强腰膝、化瘀止痛，提高治疗有效率，改善功能障碍及直腿抬高角度。此外，本研究治疗后观察组SP、NPY更低，并且VAS评分低于对照组，与王新磊[14]学者的报道一致。分析原因为，SP分布于中枢及外周神经系统，可以传递疼痛信号，而NPY一般分泌自下丘脑，亦能传递疼痛信号，二者均在机体出现神经病理性疼痛时呈高表达[15]；另外，VAS是评价主观疼痛感受的重要量表。从本研究结果来看，中医针灸推拿联合牵引更有助于降低SP、NPY表达，减轻疼痛感，可能是因为，牵引可以恢复椎间孔体积、减轻神经根的压迫，针灸能够有效调控大脑皮质兴奋度，改善痛阈，减轻神经根周围组织疼痛感，同时针灸也能缓解肌肉痉挛，减少蛋白酶、组胺等物质产生，而推拿能够改善腰椎内部微环境，促进髓核吸收、还纳，减轻神经压迫造成的疼痛感。因此，中医针灸推拿联合牵引更能减轻疼痛程度。本研究结果显示，治疗后观察组PCT、TNF-α、IL-1β水平更低，分析原因为，老年LDH患者在椎间盘磨损、受压后容易造成该部位缺血缺氧，促进PCT、TNF-α、IL-1β等炎症因子释放，损害局部组织[16-17]。而从本研究结果来看，中医针灸推拿联合牵引还能有效下调PCT、TNF-α、IL-1β水平，可能是因为，牵引可以加快椎间盘局部代谢，使得炎症因子被快速清除；针灸可以调整生物力学，改善微循环，延缓椎间盘退变，减轻神经损伤，故能抑制炎症反应。推拿能够调整各椎间盘位置，恢复脊柱小关节解剖形态与位置，同时也能改善血液循环、韧带弹性，减少致痛物质堆积，故能调节炎症因子水平[18]。因此，中医针灸推拿联合牵引更能减轻炎症反应。

综上所述，中医针灸推拿联合牵引治疗能够提高老年LDH患者治疗有效性，有助于改善腰椎功能、腰椎疼痛感，降低PCT、TNF-α、IL-1β表达，具有应用价值。